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NUTRITION PARENTERALE DES dAnesthésie-Réanimation 20 mai 2005 Dr PERRIER Jean-François Réanimation JM PICARD CHU Nancy-Brabois.

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2 NUTRITION PARENTERALE DES dAnesthésie-Réanimation 20 mai 2005 Dr PERRIER Jean-François Réanimation JM PICARD CHU Nancy-Brabois

3 NUTRITION PARENTERALE POURQUOI UNE NP ? POUR QUI UNE NP ? QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ? COMMENT APPORTER LA NP ?

4 DENUTRITION : PREVALENCE A L HÔPITAL UN CONSTAT : 30 à 50 % des patients sont dénutris à leur admission SIDA Sujet âgé Cancer Sepsis Fistules Brûlures Grêle court Insuffisance rénale Péri-op. Insuffisance hépato-cellulaire Insuffisance respiratoire chronique JOUQUAN; 1983 REILLY; 1988 PERROT; 1982 RIETSCH; 1989 COODLEY; 1994 THUNBERG; 1981 LAABAN; 1993 DI COSTANZO; 1987 DALY; 1990 Mal infl. C. Tube digestif

5 DENUTRITION : DESEQUILIBRE DENUTRITION CHRONIQUE DEFAUT DAPPORT « COMPORTEMENT DE JEÛNE PROLONGE » CACHEXIE PROGRESSIVE

6 DENUTRITION AIGUE AUGMENTATION DES BESOINS = Etats dagression « COMPORTEMENT HYPERMETABOLIQUE » EMBALLEMENT DES CYCLES PHYSIOLOGIQUES « AUTO-CANNIBALISME » ADAPTATION = LUTTE DENUTRITION : DESEQUILIBRE

7 DETSKY; 1987 BUZBY; 1980 WARNOLD; 1984 DI COSTANZO; 1995 REDUCTION DE LA MASSE PROTEIQUE TROUBLES TROPHIQUES IMMUNITE CELLULAIRE FORCE MUSCULAIRE COMPLICATIONS CICATRISATION INFECTIONS LESIONS PULMONAIRES FORCE DIAPHRAGM. MORBIDITE DENUTRITION : CO-FACTEUR DE MORBIDITE

8 Complications infectieuses Pneumonies Abcès profonds Péritonites Septicémie Infections urinaires Infection de paroi

9 DENUTRITION : CO-FACTEUR DE MORBIDITE Complications non infectieuses Désunion danastomose, de plaie opératoire Détresse respiratoire Complications digestives Escarres Cardio-vasculaires, nécrose, arythmie Thrombo-emboliques

10 Braga (440) Mullen (145) Veterans Affairs 31 % 42 % 43 % 14 % 16 % 24 % p < 0,001 DENUTRIS NON DENUTRIS p COMPLICATIONS GRAVES DENUTRITION : CO-FACTEUR DE MORBIDITE

11 NUTRITION PARENTERALE POURQUOI UNE NP ? POUR QUI UNE NP ? QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ? COMMENT APPORTER LA NP ?

12 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES B MARQUEURS BIOLOGIQUES C TESTS IMMUNOLOGIQUES D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE Comment rechercher une dénutrition

13 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS SECONDAIRES : Asthénie, difficulté de concentration… SIGNES DIGESTIFS : Anorexie, dysphagie, troubles du transit… ENQUETE ALIMENTAIRE

14 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES EXAMEN CLINIQUE PESER LE PATIENT +++ : DENUTRITION si amaigrissement > 10% du poids habituel en 6 mois > 5% en 1 mois RECHERCHER DAUTRES SIGNES CLINIQUES Peau sèche, fine, ongles et cheveux cassants…

15 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES EXAMEN CLINIQUE ANTHROPOMETRIE (1) : INDICE DE QUETELET ( ou indice de masse corporelle = IMC ou BMI) IMC = POIDS (kg) TAILLE (m 2 ) (Normales : 18 à 25)

16 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL Poids Taille BMI ou IMC

17 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES EXAMEN CLINIQUE ANTHROPOMETRIE (2) : PLI CUTANE TRICIPITAL PERIMETRE BRACHIAL FORCE MUSCULAIRE

18 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES INDEX DE BAKER ET DETSKY = Evaluation clinique globale subjective questionnaire simple performant et reproductible Interrogatoire : poids, prise alimentaire, troubles gastro-intestinaux, capacité fonctionnelle Examen physique : graisse /s cutanée, perte musculaire, oedèmes (cheville, sacrum)… Patient non ou modérément ou sévèrement dénutri CCL : N.Engl.J.Med

19 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES B MARQUEURS BIOLOGIQUES C TESTS IMMUNOLOGIQUES D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE

20 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL B MARQUEURS BIOLOGIQUES PROTEINES NUTRITIONNELLES SELTZER; 1979 REINHARD; 1980 KAMINSKI; 1977 YOUNG; 1978 ALBUMINE Albuminémie inférieure à 30g /l = Dénutrition protéique chronique sévère (normale : 35 à 50 g /l) Demi-vie de 20 jours Albumine = Marqueur pronostique global

21 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL B MARQUEURS BIOLOGIQUES PROTEINES NUTRITIONNELLES PREALBUMINE ou TRANSTHYRETINE valeur normale : 250 à 350 mg/l diminue si inflam ou ins.hépat TRANSFERRINE valeur normale 2 à3,5 g/l augmente si anémie ou inflammation PROTEINE VECTRICE DU RETINOL valeur normale 45 à 70 mg/l augmente si inflam ins rén ou hépat Pas de Valeur Prédictive Positive Supérieure

22 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL INDICE DE BUZBY (NRI ou IRN) IRN = Indice de Risque Nutritionnel IRN = 1,519 x Albuminémie(g/l)+ 0,417 x (poids actuel/poids usuel) x 100 Dénutrition grave si IRN < 83.5 Dénutrition modérée si 83.5

23 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL

24 B MARQUEURS BIOLOGIQUES BILAN AZOTE AUSSEL; 1992 KONSTANTINIDES; 1992 (1g N = 2,2 g urée= 6 g protéines) N u = Urée urinaire (g/24h) 2,14 + 2g/l si vomissements + 1 à 8 g/l si fistule Intestin = Pertes fécales (transit normal) +2 g Rein ENTREES en g/24 H SORTIES en g/24 H NUTRITION ARTIFICIELLE Contenu en azote en g NUTRITION ORALE Contenu en azote en g (1g protéines = 0,16g dazote)

25 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES B MARQUEURS BIOLOGIQUES C TESTS IMMUNOLOGIQUES D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE

26 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL TESTS CUTANES Infection grave chez 58% des patients avec anergie versus 10% chez les patients avec réponse normale p<0.001 Mortalité chez 78% des patients avec anergie versus 8.4% chez les patients avec réponse normale p<0.001

27 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL INDICE NUTRITIONNEL PRONOSTIQUE = INP INP = (albumine(g/l)-0.78PCT - 0,20(transferrine)-5.8(tests cutanés) Risque élevé si INP > 50% Risque modéré si 40%

28 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES B MARQUEURS BIOLOGIQUES C TESTS IMMUNOLOGIQUES D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE

29 EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL C IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE Mesure de la composition corporelle par méthode non invasive (passage dun courant alternatif à travers les tissus par la méthode à 2 électrodes / 2 fréquences ) BOULIER; 1990 BOULIER; % 25% 37% 16% 6% 16% MASSEMAIGRE MASSEGRASSE Eau Extra Cellulaire Eau Intra Cellulaire Protéines Minéraux Graisse % du poids corporel

30 NUTRITION PARENTERALE I POURQUOI UNE NP ? II POUR QUI UNE NP ? III QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ? IV COMMENT APPORTER LA NP ?

31 NUTRITION PARENTERALE CALORIES PROTIDES ELECTROLYTES VITAMINES Que faut-il apporter en NP? OLIGOELEMENTS

32 EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS DEPENSE ENERGETIQUE DE BASE MESUREE CALORIMETRIE INDIRECTE CALCULEE EQUATIONS DE HARRIS ET BENEDICT ROZA; 1984 NITENBERG; 1992 = 66, ,75 P + 5,00 T - 6,76 A = 655,10 + 9,56 P + 1,85 T - 4,68 A ESTIMEE = 30 Kcal / kg / 24 h = 25 Kcal / kg / 24 h Homme Femme Homme Femme

33 EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS BESOINS ENERGETIQUES B.E. = D.E.B. x FACTEUR DE CORRECTION Post-opératoire = 1 à 1,1 Fractures multiples = 1,1 à 1,3 Infection sévère = 1,3 à 1,6 Brûlure = 1,5 à 2,1 + 1,1 par augmentation dun degré de température Conf. Consensus agressé; 1997 LONG; 1979 Conf. Consensus périop; 1994 BESOINS AZOTES 200 à 250 mg / kg/24h En moyenne :

34 EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS RAPPORT GLUCIDO-LIPIDIQUE Post-opératoire : S>L Fractures multiples : S>L Infection sévère : S=L Brûlure : S>L Insuffisant rénal aiguë: S=L Insuffisant rénal chronique: S>L Insuffisance respiratoire aiguë: S>L Insuffisance respiratoire ch.: S=L de 70/30 à 50/50

35 EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS LES ELECTROLYTES Sodium Potassium Chlore Calcium Magnésium Sulfates

36 EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS LES VITAMINES Vit B1 2,7 à 3,75 mg/j Vit B à 4.5 mg/j Vit PP 35 à 50 mg/j Vit B5 13 à 19 mg/j Vit B6 3,5 à 5 mg/j Vit B12 4,5 à 6,5 g/j Vit A 3000 à 4000 UI/j Vit C 90 à 125 mg/j Vit D 180 à 250 UI/j Vit E 9 à 12 UI/j Vit K 1 à 2 mg/j Ac Folique 360 à 500 g/j

37 EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS LES OLIGO ELEMENTS Bore Chrome° Cobalt Cuivre°* Etain Fer°* Fluor Iode Lithium Molybdène Manganèse° Nickel Sélénium* Vanadium Zinc° ° = néces. Cicatrisation * = néces. Immunité

38 NUTRITION PARENTERALE I POURQUOI UNE NP ? II POUR QUI UNE NP ? III QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ? IV COMMENT APPORTER LA NP ?

39 A DEFINITIONS - INDICATIONS B LES SUBSTRATS C LES PROTOCOLES NUTRITIONNELS NUTRITION PARENTERALE

40 DEFINITION La nutrition artificielle est définie comme un apport calorico-azoté exogène comportant au moins 2 des 3 grands types de macro-nutriments (glucides, lipides, protides), des électrolytes, des vitamines et des oligo-éléments. NUTRITION PARENTERALE

41 DEFINITION La nutrition artificielle peut être réalisée : soit par voie digestive (sonde gastrique, gastrostomie, jéjunostomie), cest la nutrition entérale soit par voie veineuse (centrale ou périphérique), cest la nutrition parentérale NUTRITION PARENTERALE

42 INDICATION Quand la voie orale ou entérale est : INSUFFISANTE ou INEFFICACE ex : Grêle court, cancer, agression, grêle radique, période péri-opératoire, diarrhée IMPOSSIBLE ex : Iléus, tumeur du tube digestif, occlusion NON INDIQUEE ex : Pancréatite aiguë, maladie inflammatoire du tube digestif en poussée, fistule digestive à haut débit

43 En période péri-opératoire Patients présentant un état de dénutrition sévère Patients ne pouvant reprendre une alimentation orale couvrant 60% de leurs besoins nutritionnels dans un délai de 7 jours après lopération INDICATION

44 A INDICATIONS B LES SUBSTRATS C LES PROTOCOLES NUTRITIONNELS NUTRITION PARENTERALE

45 LES SUBSTRATS PROTEIQUES SOLUTIONS DACIDES AMINES Définies par le contenu en azote total/litre Définies par la composition des Acides Aminés Et par le rapport entre les AA essentiels / AA totaux Apport moyen = 200 à 250 mg dazote /kg/j Apport maximal : dépend du rapport calorico-azoté Recommandation : kcal/g d N

46 NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS PROTEIQUES AMINOSTAB 18g/l HYPERAMINE 20g/l, 25g/l, 30g/l MULTENE 9,2g/l NEPHRAMINE 6,5g/l NUTRILAMINE 12,8g/l PRIMENE 7,5g/l, 15g/l TOTAMINE 12,4g/l TROPHYSAN 6,5g/l VALINOR 12g/l VAMINE 12g/l

47 NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS PROTEIQUES DIPEPTIVEN (0,3g/kg/j) N(2) L-alanyl-L-glutamine LArginine et la Glutamine activent le système immunitaire et améliorent la trophicité de la muqueuse intestinale. ORNICETIL (0,35g/kg/j) Oxoglutarate de L-ornithine

48 NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS GLUCIDIQUES GLUCOSE Apport énergétique : 4 kcal/g Apport exogène indispensable (couvrir les besoins des organes gluco-dépendants) Apport minimum = 150 g/j en 2,5%, 5%, 10%, 15%, 20%, 30%, 50%

49 NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS GLUCIDIQUES LEVULOSE SORBITOL Apport énergétique : 4 kcal/g Indication particulière dans les cétoses Pas dintérêt supplémentaire / glucose

50 NUTRITION PARENTERALE LIPIDES Apport énergétique élevé : 9 kcal/g En NP : Emulsions lipidiques injectables Type dhuile : - Huile soja - Huile de soja + Huile de coco - Huile de soja + Huile dolive LES SUBSTRATS LIPIDIQUES

51 NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES LES LIPIDES TRADITIONNELS INTRALIPIDES (huile de soja) (Fresenius) ENDOLIPIDES (huile de soja) (Braun) IVELIP (huile de soja) (Baxter) LIPOVEN (huile de soja) (Fresenius)

52 NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES LES NOUVEAUX LIPIDES CLINOLEIC : 20 % huile de soja AGPI + AGMI : nouveau concept démulsion lipidique + 80 % huile dolive Intérêt particulier en pédiatrie et chez le patient agressé Remarquable stabilité physique

53 NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES LES NOUVEAUX LIPIDES MEDIALIPIDE : 50 % huile de soja + 50 % TCM Intérêt particulier chez le patient agressé En Clinique aucune supériorité démontrée

54 NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES LES NOUVEAUX LIPIDES STRUCTOLIPIDE : 50 % huile de soja + 50 % TCM Intérêt particulier chez le patient agressé En Clinique aucune supériorité démontrée

55 NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES LES NOUVEAUX LIPIDES OMEGAVEN : huile de poisson 0,1 à 0,2 g/kg/j Contenu riche en ac.gras de la famille 3 des Leucotriènes de la série 5 et des prostanoïdes de la série 3 Rôle important dans la régulation des médiateurs pro et anti-inflammatoires

56 NUTRITION PARENTERALE LES Mélanges : Glucose + Ac Aminés AMINOMIX : 2 formules en 1l, 1,5l et 2l (Fresenius) CLINIMIX : 3 formules en 1l, 1,5 et 2l +/-E (Baxter) VAMINE GLUCOSE : 100g glucose, 9,4 gN, E (Fresenius)

57 NUTRITION PARENTERALE LES Mélanges : Lipide + Ac Aminés LP MIX : 750 ml de nutrilamine à 12,4 g d N (9,3gN) et 250 ml dendolipide à 20% (500kcal) (Braun) MEDIANUT : 750 ml de nutrilamine à 12,4 g d N (9,3gN) et 250 ml de medialipide à 20% (500kcal) (Braun)

58 NUTRITION PARENTERALE Les mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires BRAUN Gamme NUTRIFLEX LIPIDE avec ou sans électrolytes Glucose + Medialipide + hyperamine G144 N et 1875 ml (conc 0.96) G120 N5, et 2500ml (conc 0.86) G64 N4, et 1875 ml (conc 0.76)

59 NUTRITION PARENTERALE Les mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires FRESENIUS Gamme Kabiven avec électrolytes mlosmol/l Glucose - Intralipide - Aminostab rapport G/L = 52/48 - concentration 0.75kcal/ml 800kcal 5,4gN 1026ml 1200kcal 8,1gN 1540ml 1600kcal 10,8gN 2053ml 2000kcal 13,5gN 2566ml

60 NUTRITION PARENTERALE Les mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires FRESENIUS Gamme PeriKabiven avec électrolytes - 750mlosmol/l Glucose - Intralipide – Vamine ; concent : kcal 5,4gN 1440ml 1200kcal 7,2gN 1920ml 1500kcal 9,0gN 2400ml

61 NUTRITION PARENTERALE Les mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires Fresenius Gamme StructoKabiven sans électrolytes 1340mlosmol/l – rapport G/L = 58/42 – conc : 0.88 Glucose + Structolipide + Aminoven 1300kcal 12gN 1500ml 1700kcal 16gN 2000ml

62 NUTRITION PARENTERALE LES mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires BAXTER Gamme Oliclinomel avec ou sans électrolytes Glucose + Clinoleic + Vamine - conc : 0.52 N4-500 en et 2000ml mlosmol/l pour la voie veineuse périphérique

63 NUTRITION PARENTERALE LES mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires BAXTER pour la voie veineuse centrale N E en 2000ml 995mlosmol/l conc : 0.8 N /-E en 2000ml 1100mlosmol/l conc : 0.9 N /-E en 1000, 1500, 2000 et 2500ml conc : 1.04 N8-800 –E en 2000ml 1230mlosmol/l conc : 0.8

64 NUTRITION PARENTERALE LES mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires Fresenius pour la voie veineuse centrale ou périphérique Vitrimix : Glucose Intralipide Vamine 1000 kcal 7gN/l 960 mlosmol/l

65 NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS VITAMINES CERNEVIT (Baxter) HYDROSOL POLYVITAMINE (Roche) SOLUVIT + VITALIPIDE (Fresenius)

66 NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS CERNEVIT (Baxter) Vitamines hydrosolubles: B1,B2,B5,B6,B12,C,PP Biotine, Ac Folique Vitamines liposolubles A,D3,E Pas dapport en vit K VITAMINES

67 NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS OLIGOELEMENTS DECAN (Aguetant) TRACITRANS (Fresenius) TRACUTIL (Braun)

68 A INDICATIONS B LES SUBSTRATS C LES PROTOCOLES NUTRITIONNELS NUTRITION PARENTERALE

69 MODALITES NUTRITION PARENTERALE TOTALE Se substitue complètement à lalimentation orale Peut être réalisée de façon cyclique ou continue Sadministre par veine centrale

70 NUTRITION PARENTERALE MODALITES NUTRITION PARENTERALE TOTALE Se substitue complètement à lalimentation orale ASSISTANCE NUTRITIONNELLE Complément IV si apports oraux ou entéraux insuffisants Peut sadministrer par veine périphérique ou centrale Peut être réalisée de façon cyclique ou continue Sadministre par veine centrale

71 NUTRITION PARENTERALE INTERET DES MELANGES TERNAIRES Apporter simultanément de façon équilibrée les 3 nutriments Efficacité nutritionnelle prouvée HYLTANDER? 93, 95 Conf. Consensus agressé, 1997 Prescription simplifiée (réduction du risque derreur)

72 NUTRITION PARENTERALE INTERET DES MELANGES TERNAIRES Apporter simultanément de façon équilibrée les 3 nutriments Efficacité nutritionnelle prouvée HYLTANDER, 93, 95 Conf. Consensus agressé, 1997 Moins de manipulations Potentiellement moins de risque de contamination Réduction de la charge de travail infirmier Prescription simplifiée (réduction du risque derreur)

73 NUTRITION PARENTERALE INTERET DES MELANGES TERNAIRES Apporter simultanément de façon équilibrée les 3 nutriments Efficacité nutritionnelle prouvée HYLTANDER 93, 95 Conf. Consensus agressé, 1997 Moins de manipulations Potentiellement moins de risque de contamination Réduction de la charge de travail infirmier 1 seule ligne de perfusion Moindre dépense de matériel Prescription simplifiée (réduction du risque derreur)

74 NUTRITION PARENTERALE SURVEILLANCE Surveillance régulière de la glycémie Surveillance de la voie veineuse Orifice cutané, température, GB, … Extrémité du cathéter Signes de thrombose Surveillance cardiovasculaire: poids, œdème, deshydratation, … Au moins 4 fois le premier jour Insuline si glycémie supérieure à ? (1,2 à 1,8 g/l) Jamais darrêt brutal de la parentérale (scanner, bloc,…)

75 NUTRITION PARENTERALE SURVEILLANCE Surveillance biologique : Ionogramme quotidien, osmolarité Urée, créatininémie Bilan urinaire Phosphatase alcalines, ALAT, ASAT, Bilirubine Triglycérides Taux de prothrombine Protidémie, albuminémie, préalbumine, transferritine Calcium, phosphore, magnésium

76 NUTRITION PARENTERALE EXEMPLES Les indications de la NPT en Chirurgie Chirurgie vasculaire et thoracique Chirurgie urologique Chirurgie digestive Les indications de la NPT en médecine Cancérologie, Hématologie Gastro-entérologie Défaillance viscérale

77 NUTRITION PARENTERALE CONCLUSION La dénutrition à lhôpital : Fréquente Co-facteur de morbidité Constitue un surcoût La prise en charge nutritionnelle du patient Est efficace : Statut nutritionnel restauré Diminue la fréquence et la gravité des complications Diminue la durée de séjour hospitalier

78 NUTRITION PARENTERALE BIBLIOGRAPHIE Conférence de consensus sur la nutrition artificielle péri- opératoire (16/12/1994). Collection « REANIMATION » éditions Elsevier Nutrition de ladulte en réanimation. Traité de Nutrition artificielle de ladulte. SNFEP EMC Alimentation parentérale de ladulte B-10


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