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OBSERVATION PHARMACEUTIQUE Réanimation Médicale - Satellite Chef de service : Pr ROBERT Antoine JEUFFRAY – PH5 Internat Observation pharmaceutique - ReaMed.

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1 OBSERVATION PHARMACEUTIQUE Réanimation Médicale - Satellite Chef de service : Pr ROBERT Antoine JEUFFRAY – PH5 Internat Observation pharmaceutique - ReaMed

2 L E M ALADE Mme B. 80 ans Femme Obèse (IMC = 31) Retraitée Observation pharmaceutique - ReaMed

3 M OTIFS D HOSPITALISATION Hospitalisation du , 18h30 Adressée du CH Chatellerault pour : Dyspnée Hypotension Anurie SD inflammatoire biologique Observation pharmaceutique - ReaMed

4 A NTÉCÉDENTS (1/3) Terrain particulier : Pas dallergie connue Antécédents familiaux : Pas dhistorique familial Observation pharmaceutique - ReaMed

5 A NTÉCÉDENTS (2/3) Antécédents médicaux : HTA – Cardiomyopathie dilatée HTAP avec CPC (Cœur Pulmonaire Chronique) Diabète insulino-requérant type II AC/FA paroxystique (Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire) Décompensation cardiaque sur AC/FA en 2010 Arthrose, tassement vertébral lombaire Insuffisance rénale (Cl = 40 mL/min, mars 2010) Observation pharmaceutique - ReaMed

6 A NTÉCÉDENTS (3/3) Antécédents chirurgicaux : Greffe de cornée de lœil droit, il y a 50 ans Quasi cécité Appendicectomie, 1982 Arthroplastie totale des 2 genoux Evacuation chirurgicale dun hématome au bras droit, juillet 2009 Observation pharmaceutique - ReaMed

7 M ODE DE VIE Mariée Vit à domicile avec son mari 8 enfants Autonome (mais ), pas daide à domicile Hyperactive Non fumeur Suspicion dalcoolisme chronique par le médecin traitant Observation pharmaceutique - ReaMed

8 H ISTORIQUE MÉDICAMENTEUX (1/3) M EDICAMENTS UMULINE NPH – Insuline retard car diabète insulino-requérant KARDEGIC 75 mg – Aspirine : Fluidifiant sanguin car FdRCV SELOZOK LP 190mg – Succinate de métoprolol : ttt IC chronique stable LASILIX RETARD 60 mg – Furosémide : Diurétique de lanse car HTA/IR Amiodarone 3-4 cp/semaine – AAR car AC/FA KALEORID 1g – KCl : compenser la perte de K + due au furosémide SPECIAFOLDINE 5 mg – Acide folique : combler une carence Observation pharmaceutique - ReaMed

9 H ISTORIQUE MÉDICAMENTEUX (2/3) S CHÉMA POSOLOGIQUE MatinMidiSoir UMULINE NPH Selon besoin KARDEGIC 75 mg 001 LASILIX 250 mg 200 Amiodarone 200 mg 1j/2 100 KALEORID LP 1 g 111 SPECIAFOLDINE 100 SELOZOK LP 190 mg 100 Observation pharmaceutique - ReaMed

10 H ISTORIQUE MÉDICAMENTEUX (3/3) I NTERACTIONS Observation pharmaceutique - ReaMed PRECAUTIONS DEMPLOI Insuline + métoprolol : symptômes de lhypoglycémie masqués Amiodarone + métoprolol : addition des effets bradycardisants et risque majoré de torsades de pointe Amiodarone + furosémide : troubles de la conduction cardiaque, torsades de pointe par déplétion en potassium – corrigé par KALEORID

11 S TRUCTURE DE L OBSERVATION HDM : Lombalgies dintensité croissante non soulagées par antalgiques : cause autre que les 2 tassements vertébraux révélés par la radiographie Apparition dune dyspnée Clinique Hypotension, pâleur cutanée, hypothermie, fréquence cardiaque diminuée Examens complémentaires Dilatation des cavités rénales à léchographie Biologie : Leucocytes (16 G/L), K + (5.8mM), CRP (313,8 mg/L), hyperglycémie c réatinine Présence de leucocytes, hémoglobine, nitrites et protéines à la bandelette urinaire E. coli à lECBU & Hémocultures Observation pharmaceutique - ReaMed Défaillance hémodynamique + SD inflammatoire + E. coli à lECBU & hémocultures SEPSIS SEVERE A POINT DENTREE URINAIRE

12 S EPSIS ET CHOC SEPTIQUE D ÉFINITIONS Sepsis : dissémination de germes par voie sanguine provoquant un syndrome inflammatoire pouvant mener à un choc septique Etat de choc : état dinsuffisance circulatoire aigu aboutissant à une brutale diminution du volume sanguin circulant effectif, une hypoxie tissulaire et provoquant une acidose lactique différentes étiologies : o Cardiogénique o Hypovolémique o Obstructif o Septique Observation pharmaceutique - ReaMed

13 D IAGNOSTIC o Clinique : Hémodynamiques : tachycardie, hypotension, pâleur, marbrures, confusion, oligurie… Détresse respiratoire : SDRA Hyper ou hypothermie o Biologie : Acidose (lactates), hyperK Signes inflammatoires : CRP, leucocytes augmentés, CIVD Réalisation dhémocultures, recherche dune porte dentrée o Bilan cardiaque : ECG, Doppler Observation pharmaceutique - ReaMed

14 T HÉRAPEUTIQUE Remplissage vasculaire précoce par solution de cristalloïdes (solutés ioniques) ou colloïdes (macromolécules) - plusieurs litres en qqs heures Utilisation de drogues vasoactives si remplissage insuffisant (noradrénaline, adrénaline, dobutamine) Insuline IVSE : contrôler glycémie Héparinothérapie : éviter la formation de thrombus Si SDRA : intubation/ventilation mécanique Antibiothérapie probabiliste selon le germe suspecté Surveillance diurèse, T°C, FC, PA, poids, GDS, NFS… Observation pharmaceutique - ReaMed

15 T RAITEMENT Remplissage 1000 mL G5% + 4g NaCl correction de lhypotension – à ladmission Insuline protocole insuline injectée par seringue électrique avec objectif glycémique Solution polarisante Correction de lhyperkaliémie Ofloxacine 200 mg/24h ceftriaxone 1g/24h métronidazole 500 mg x 2/24h Fluoroquinolone : active sur BGN CIIIG : active sur Gram+ & Gram- nitro-imidazolé : actif sur les anaérobies Observation pharmaceutique - ReaMed o administration de bumétanide : restaurer diurèse o héparinothérapie : éviter complications liées à CIVD o Seule ceftriaxone conservée en réanimation médicale car suspicion dE. coli puis confirmation.

16 E VOLUTION Très bonne tolérance du traitement Régression rapide des symptômes et négativation des hémocultures Normalisation progressive des signes biologiques de syndrome inflammatoire Après 5 jours de traitement, relais par amoxicilline 1g/j IVL et sortie de la patiente en soins de suite. Conseils au patient : prophylaxie des infections urinaires Observation pharmaceutique - ReaMed


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