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Traitement de laccès pernicieux palustre Julien PASCAL Clermont Ferrand DES AR 2 DESC 1 Saint Etienne Juin 2009.

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1 Traitement de laccès pernicieux palustre Julien PASCAL Clermont Ferrand DES AR 2 DESC 1 Saint Etienne Juin 2009

2 Epidémiologie En France : 2006 : 5270 cas, 20 décès 82% à Plasmodium falciparum 90% viennent de lAfrique sub saharienne Age médian : 32 ans, 2 hommes pour 1 femme En France : sujets non immunisés –Paludisme dimportation –Paludisme autochtone – accidentel (13 entre 98 et 2000) (a proximité aéroport, transfusion, greffe, AES, paludisme congénital) PALU GRAVE Incidence : 127 cas en 2006 (= 2 – 3%) La plupart des cas à P. Falciparum (P Vivax) Barcus et Al Am J Trop Med Hyg 2007 (indonésie)

3 Physiopathologie Transmission par lanophèle femelle, dans les zones tropicales. Incubation : P Falciparum jusquà 2 mois, P vivax jusquà 3 ans Parasite foie, multiplication, éclatement des hépatocytes parasités, libérant les mérozoïtes dans le sang Hématies Cytoadhérence : GR parasités adhèrent / cellules endothéliales Obstruction capillaire jamais complète Neuropalu : récupération quasi complète Réponse humorale Réaction immunitaire avec activation macrophagique et lymphocytes T élévation cytokines pro inflammatoires Activation plaquettes et coagulation rares CIVD mais activation P et coagulation

4 Clinique Tout syndrome fébrile chez un voyageur au retour des tropiques est un palu jusquà preuve du contraire Primo invasion : –Fièvre –Polyalgies (céphalées, myalgies, arthralgies) –Troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée) –Hépatosplénomégalie (cycle intra hépatique plasmodium)

5 Biologie NFS : anémie hémolytique, thrombopénie, CIVD Iono - cytolyse LDH Bilan spécifique Frottis sanguin Goutte épaisse Antigénémie palustre : HRP2 et pLDH PCR

6 Paludisme grave Recommandations pour la pratique clinique SPILF-SRLF 2007

7 Paludisme grave – Facteurs pronostiques Facteur pronostiques : »Coma »Etat de choc »DRA »Acidose métabolique (anémie, dysfonction mitochondriale, convulsions répétées, choc septique) Moins pronostiques : »Insuffisance rénale »Hyperparasitémie »Saignement Non pronostiques : »hypoglycémie »anémie »convulsions »hémoglobinurie (très rare dans le palu dimportation (forme hyperparasitaire) Van genderen et Al J Travel Med 2005

8 Paludisme grave Quand hospitaliser en réanimation? Au moins 1 facteur diagnostique de palu grave Terrain : –Age –co morbidités –femme enceinte (risque +++ dœdème pulmonaire et dhypoglycémie) Recommandations pour la pratique clinique SPILF-SRLF 2007

9 Palu grave - traitement symptomatique Neurologique Diagnostics différentiels : hypoglycémie - méningite – méningo encéphalite Coma: Prévention des ACSOS, osmothérapie si oedème Imagerie pendant neuroPalu : très souvent normale PIC CI du fait du risque hémorragique DTC Convulsions : BZD en prévention secondaire (Fosphénytoïne Ci) Cardiovasculaire Hypovolémie (fièvre, vts, diarrhée) Dysfonction myocardique rare PEC idem / Choc septique Profil hémodynamique hyperkinétique (sepsis like) NA Infection bactérienne dans 30 – 50% ce dautant que PEC initiale en zone endémique….

10 Palu grave - traitement symptomatique Respiratoire Œdème pulmonaire lésionnel pneumopathie bactérienne, dinhalation, surcharge Ventilation : SDRA like Hépatique Insuffisance hépatocellulaire aigue induite par palu rare (hépatite virale aigue) Néphrologique NTA : hémolyse, hyperviscosité sanguine (déshydratation) EER Atteinte glomérulaire rarissime Hémato CIVD PFC Thrombopénie (lyse intravasculaire, séquestration splénique) : même profonde, risque hémorragique faible CPA si P < 10 – 20 000 / mm3 Anémie : souvent demblée chez lenfant, chez ladulte, rechercher une rupture de rate, une fièvre bilieuse hémoglobinurique Planche et Al. Curr Opin Infect Dis 2005

11 Palu grave - traitement symptomatique Exsanguinotransfusion, diminue la parasitémie Pas dargument qui en justifie lutilisation (Grade C) Corticoïdes : non recommandés (Grade A) Chélateurs du Fer : Smith et Al. Cochrane database 2000 : NSgnificatif NAC Cyclosporine A : pas deffet sur la mortalité Anti TNF α Relation taux de TNF α et pronostic –Résultats discordants : gambie : augmente les séquelles neuro Thailande : amélioration rapide EPO : Efficacité dans le neuropalu chez le rat pas de données chez lhomme, à voir … Watt et Al. Q J Med 2002 Grau et Al. Immunology 1987 Kwiatkowski Q J Med 1993 Van Hensbroek et Al. J Infect Dis 1996 Looareesuwan et Al. Am J Trop Med Hyg 1999 L. Mathon et Al AFAR 1999 Riddle et Al CID 2002 Kaiser et Al CID 2006

12 Traitement anti malarique Quinine IV (72h IVSE, puis relai per Os si possible (IV = Per os), 7jours TTT) pas de risque abortif chez la femme Elimination rénale 20%, hépatique 80% Dose de Charge (16 mg/kg en 4h, dilué dans G5 ou G10%) dose max = 1500 mg Dextros horaires DC Contre indiquée si : traitement curatif par quinine, traitement par méfloquine, FBH, Qtc > 25% normale Surveillance +++ si : Sujet agé, Cardiopathie, hypokaliémie, Association / médicament allongeant le QT PUIS

13 Traitement anti malarique - quinine 24 mg / Kg en 24h, à débuter 4h après la fin de la dose de charge (dose max = 2000 mg / j) + perfusion G5% - G10% (Quinine hypersécrétion dinsuline) Dextro / 4h Surveillance Patient scopé ECG Quotidien (arrêt quinine si TdR, TdC, allongement QTc > 25%) Surveillance glycémie (horaire pendant DC, /4h pendant IVSE) Dosage quininémie quotidienne pendant les 72 premières heures (objectif 10 – 12 mg / L) Cardiotoxicité quand quininémie > 15 – 20 mg / L Parasitémie : surveillance jusquà négativation (peut augmenter pendant les 24 1ères h (schizonticide)

14 Traitement anti malarique Dérivés de lartémisine (artémether – artésunate) = schyzonticide daction plus rapide / quinine, meilleure tolérance Métaanalyse Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 arthémeter / quinine : NS / mortalité, durée coma, séquelles neuro, durée fièvre Hien et Al NEJM 1996: en zone endémique (vietnam : traitements équivalents, supériorité NS artéméter) En France : en ATU chez ladulte : arthémeter : 3.2 mg/ kg à J1, puis 1.6 mg / kg / j jusquà J7 –Allergie / quinine –Fièvre bilieuse hémoglobinurique –Troubles de conduction –Retour dune zone de quininorésistance

15 Traitement anti malarique Autres antibiotiques = parasitoSTATIQUES, ne jamais utiliser seuls Nutiliser uniquement si suspicion de souche de sensibilité diminuée / quinine (jungle, asie du sud est, amazonie, extrême orient) Doxycyclineet clindamycine contre indiqués chez la femme enceinte erythromycine

16 Traitement antimalarique chez lenfant Quinine : pas de dose de charge : risque ++ de cardiotoxicité et docculotoxicité chez les nourrissons) 24 mg / kg / j dans G5% patient scopé Quininémie à H24 traitement, relai per os, durée = 7 jours Dérivés de lartémisine : que des essais en zone endémique recommandation de lOMS : Quinine = D.A. (grade A) World Health Organization. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000 Demi vie courte Risque de rechute relais par méfloquine (action synergique in vitro) Wilairatna Am J Trop Med Hyg 2000

17 Fièvre bilieuse hémoglobinurique Piège diagnostic et thérapeutique car PEC thérapeutique très différente / palu grave Clinique Fièvre Hémoglobinurie après prise damino alcool (quinine, halofantrine, méfloquine, lumefantrine) Hémolyse intraVasculaire (par P Falciparum et aminoalcools) Anémie Hb < 5 g / dL P < 80 000 / mm3 LDH > 4000 Parasitémie basse

18 Fièvre bilieuse hémoglobinurique Traitement Quinine contre indiquée car entretient et aggrave lhémolyse Traitement anti parasitaire : –Proguanil – atovaquone = malarone ®ou –Sulfadoxine – pyrimethamine = fansidar ® Traitement symptomatique –Transfusion (peu efficace et mal toléré - hémolyse immédiate) –Corticothérapie.. ? –Traitements symptomatiques (EER – VAM) Informer du risque de récidive et contre indication absolue aux aminoAlcools

19 Merci…


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