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Master MPR – Modules douleur 29/1, St Luc 13.00-14.30Le processus de chronification A. Berquin 14.45-15.45Syndr. fibromyalgique et syndromes apparentés.

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1 Master MPR – Modules douleur 29/1, St Luc Le processus de chronification A. Berquin Syndr. fibromyalgique et syndromes apparentés E. Masquelier Approches thérapeutiques en douleur chronique : Médicaments E. Masquelier Approches psy, rééducation… A. Berquin

2 Master MPR – Modules douleur 26/2, Erasme Syndrome douloureux régional complexeV. Gangji Douleur neuropathiqueL. Plaghki Aspects motivationnels et acceptanceJ. Grisart

3 Le processus de chronicisation Anne Berquin, janvier 2010

4 Introduction Cas clinique Le processus de chronicisation Facteurs impliqués dans le processus de chronicisation Conclusion Plan

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6 Difficultés Introduction Manque de moyens thérapeutiques –Impuissance, frustration, incertitude (> < formation orientée sur laction) Patients souvent très demandeurs –Peur dêtre envahi et/ou de « se faire avoir » !? Une autre échelle temporelle –Accompagnement à long terme Un symptôme inobjectivable –Substrat organique mal connu (> < modèle biomédical)

7 Douleur chronique 19 % adultes en Europe 23 % en Belgique Dont -33 % réduction dautonomie -19 % perte demploi -20 % dépression -16 % ont souhaité mourir Pain in Europe, a 2003 report Introduction

8 Douleur (définition IASP) Introduction Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion.

9 Douleur chronique Quels critères temporels retenir ? > 6 mois > 3 mois > temps « normal » de guérison, malgré traitement Autre ? Distinguer douleur chronique et récurrente ?! Introduction

10 Syndrome douloureux chronique Douleur persistante associée avec au moins deux des conditions suivantes : -détérioration progressive de la capacité fonctionnelle ; -augmentation progressive de la demande et du recours à des traitements divers ; -trouble de lhumeur ; -colère et hostilité significatives. Sanders et al., 1996 Introduction

11 Classification des douleurs Nociceptives : perception dun stimulus potentiellement nocif –Physiologiques –Inflammatoires Neuropathiques : lésion/dysfonction du SN Entretenues par le système sympathique Psychogènes ??? Introduction

12 Cas clinique Le processus de chronicisation Facteurs impliqués dans le processus de chronicisation Conclusion Plan

13 Mr J.B., né en 1956 Consulte pour la première fois dans notre équipe en janvier Motif de la consultation : douleurs cervicales et de membre supérieur gauche depuis un accident survenu en Cas clinique

14 HDM -7/2/1990 : acc. w (chute s/épaule garde-fou métallique 30 kg, hauteur de plusieurs m). -Bilan initial négatif -Persistance des douleurs bilans complémentaires : fêlure tête radiale gauche, discopathie C4C5 et lésion de lépaule -7/5/91 : résection extrémité distale clavicule -1/8/91 reprise travail allégé -Peu après, chute au sortir de sa demeure : drop attack -Perte emploi : absences prolongées et perte efficience Cas clinique

15 Bilans -Scan cervical (24/10/90) : disco débutante C5C6 -Scinti. oss. (16/1/91) : banale -avis ortho. (31/10/91) : traumatisme acromio-claviculaire sans diastasis et entorses intercervicales ; -RX colonne cervicale (23/12/91) : arthrose ; -Scan cervical (11/3/92) : idem 24/10/90 ; -Avis ortho (10/2/94) : syndrome cervico-céphalique post- traumatique (nucalgies, troubles vestibulaires, tendances aux drop-attacks, céphalées) ; pronostic professionnel sombre ; -Avis ORL (1/4/94) : nombreuses anomalies suggérant des lésions rétrolabyrinthiques ou nucléaires, conséquence probable de laccident de travail de 1990 ; Cas clinique

16 -Doppler aa vertébr. (19/6/96) : pas de détection possible à g ; -Echo-doppler des vaisseaux du cou (1/8/96) : banal ; -CT Cervical (27/8/98) : arthrose inter-articulaire postérieure discrète C5 à C7 bilatérale ; -Arthrographie épaule g (2/9/98) : possible lésion capsulo- ligamentaire face à partie antéro-sup tête humérale ; -Arthroscanner épaule g (2/9/98) : probable lésion de la partie supérieure des structures capsulo-ligamentaires antérieures et lésion du bourrelet supérieur avec extension antérieure ; -Scinti osseuse (5/10/99) : banale; -Scinti cérébrale (11/10/99) : petit foyer ischémique temporo- occipital gauche probable ; Cas clinique

17 -Bilan cardio (Dr Kostucki, 17/11/99) : large foramen ovale, HTA diastolique ; -Avis médecine interne (18/1/00) : séquelles traumatiques daccident de travail, large foramen ovale, probable accident embolique cortical gauche temporo-occipital -RX rachis cervical (6/6/00) : ossification ligamentaire des jonctions disco-vertéblrales C3C4 à C5C6, éventuellement compatible avec une ancienne lésion ligamentaire par mécanisme traumatique en extension ; -Avis ORL (31/7/01) : pas de lésion en rapport avec laccident ; -Avis ortho (4/6/02) : probable instabilité scapulo-humérale chron. ; Cas clinique

18 -RX rachis cervical et épaule g (26/4/02) : discrète raréfaction osseuse dystrophique de la tête humérale gauche, modifications dégénératives de sévérité modérée du rachis cervical ; -Arthroscopie de lépaule gauche (Dr Baudhuin, orthopédie, 4/6/02) : hyperlaxité capsulo-ligamentaire justifiant un débridement au VAPER et un capsular shrinking, bourrelet glénoïdien dégénératif mais stable, ostéochondrite centrale humérale, bursectomie sous acromio-deltoïdienne. Cas clinique

19 12/1/02, Berquin Parle d'emblée et surtout de ses problèmes psycho- sociaux et médicolégaux. Douleur et symptômes associés. Attend qu'on coordonne sa prise en charge, qu'on l'aide moralement et physiquement. Cas clinique

20 Anamnèse -Localisation et type des douleurs -latéro-cervicale gauche, irradiant vers lhémicrâne gauche -douleur dépaule gauche irradiant vers le coude et plus rarement la main (sensation de serrement) -céphalées pulsatiles -Facteurs daggravation : temps humide et froid, certains mouvements de la nuque, décubitus latéral gauche -Facteurs de réduction : chaleur -Horaire : pas dhoraire particulier. -Autres symptômes: hypotension orthostatique, fatigue intense, sensations de fourmillements de la main et du pied gauche, vertiges. Cas clinique

21 Anamnèse -Socio-psychologique : -manœuvre sur chantier, licencié pour inaptitude au travail, actuellement au chômage avec dispense de pointage pour problème de santé. -reconnaissance dinvalidité de 7% reconnue par le tribunal du travail ; une demande de recours en aggravation est envisagée. -le patient se débat du mieux quil peut dans une situation financière et administrative très difficile. -Psychologique : très affecté par son parcours du combattant médico-légal mais plus encore par le retentissement fonctionnel et familial de ses douleurs. -Familial : marié, trois enfants adolescents. -Fonctionnel : AVJ extrêmement limitées (courses, travaux légers, sieste, TV). Cas clinique

22 Examen clinique -La mobilité de la colonne cervicale est limitée en extension, inflexion latérale droite et rotation gauche -La mobilité active de lépaule est quasi conservée. -Examen neurologique : une zone dallodynie mécanique très intense au niveau de la face antérieure du moignon de lépaule, avec hypoesthésie au froid, au chaud et à la piqûre. Cas clinique

23 Bilans -EMG (18/3/02) : normal. -Thermotest (18/3/02) : discrète diminution du seuil de détection des stimuli chauds à gauche (épaule). -PES et PEM (15/4/02) : normaux. -Test effort (25/4/02) : capacité physique très réduite, insuffisante pour faire face sans difficultés aux AVJ. -Evaluation psycho-algologique : lactivité professionnelle était fortement investie, grande souffrance liée à la perte de ce rôle social important. Cas clinique

24 Conclusion : Cas clinique …/… Syndrome douloureux chronique sévère, consécutif à laccident de travail du 7/2/99, associant : -des séquelles traumatiques et douloureuses de lépaule gauche avec probables douleurs neuropathiques surajoutées -des douleurs latéro-cervicales gauches associant vraisemblablement des séquelles dentorse cervicale (« whiplash ») à des contractures musculaires réflexes liées aux douleurs dépaule.

25 -un déconditionnement physique majeur, consécutif à la limitation fonctionnelle, elle-même due aux douleurs, rendant actuellement difficile la poursuite des activités de la vie journalière et à plus forte raison une activité professionnelle. - un retentissement psychologique défavorable, lié principalement à la perte du « rôle social » du patient, consécutif au déficit fonctionnel. -les difficultés sociales et médico-légales rencontrées malheureusement trop souvent dans ce type daffection peu objectivable malgré la réalité du syndrome douloureux et de ses répercussions. Cas clinique

26 Evolution ultérieure Fluctuante : équilibre relatif mais plusieurs épisodes de décompensation. Procédure médicolégale interminable, casse-tête administratif +++, intervention CPAS Apparition secondaire de problèmes familiaux sévères, difficulté à assumer rôle de père. Cas clinique

27 Introduction Cas clinique Le processus de chronicisation Facteurs impliqués dans le processus de chronicisation Conclusion Plan

28 Quels sont les « ingrédients » du problème de douleur de Mr J.B. ? Activité professionnelle fonde le sentiment de valeur personnelle Accident Sous-estimation initiale des lésions, parcours du combattant pour obtenir diagnostic et soins adéquats Interventions répétées sur lépaule Perte emploi Le processus de chronicisation

29 Quels sont les « ingrédients » du problème de douleur de Mr J.B. ? Mise en évidence de pathologies surajoutées Sémiologie douloureuse évoque intrication de mécanismes nociceptifs (contractures musculaires notamment) et neuropathiques (post-chirurgical ?) Déconditionnement physique modéré dinstallation tardive, majorant probablement le déficit fonctionnel Problématique médicolégale interminable Dégradation progressive situation sociale et familiale. Le processus de chronicisation

30 Linstallation dune douleur chronique nest pas un phénomène on/off, mais est plutôt un processus très progressif de transformation de la personne : modifications physiologiques et thymiques, retrait social, réduction des activités, difficultés financières… Le processus de chronicisation

31 Le processus de chronicisation implique des facteurs : -favorisants -déclenchants -dentretien -daggravation Le processus de chronicisation Biologiques Psychologiques Sociaux

32 Bio Psycho Sociaux Facteurs favorisants Facteurs déclenchants Facteurs aggravants Facteurs dentretien

33 Introduction Cas clinique Le processus de chronicisation Facteurs impliqués dans le processus de chronicisation Conclusion Plan

34 Existant préalablement à lapparition de la douleur Caractéristiques de lévénement déclenchant Conséquences dune douleur persistante sur le fonctionnement du système nociceptif Autres conséquences dune douleur persistante Facteurs de chronicisation

35 Génétiques : métabolisme médicamenteux Cytochrome P2D6 : codéine morphine 10% « métaboliseurs lents » 4-5% « métaboliseurs ultra-rapides » Stamer U.M., Bayerer B.& Stuber F. : Genetics and variability in opioid response. Eur J Pain. 9(2):101-4, Facteurs de chronicisation

36 Génétiques : fibromyalgie Prédisposition familiale probable Polymorphisme génétique systèmes Sérotoninergique Dopaminergique Adrénergique Buskila D. : Genetics of chronic pain states. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 21, , Facteurs de chronicisation

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38 Génétiques : sexe Prévalence de douleur chronique : > Seuil de douleur à divers stimuli : < Tolérance à la douleur : > ? Les hormones sexuelles modulent la perception de la douleur Facteurs de chronicisation Dao & LeResche : Gender differences in pain. J. Orofac. Pain 14, , Riley et al., 1998 Fillingim & Ness, 2000; Aloisi & Bonifazi, 2006

39 Culturels : genre La réponse à un stimulus expérimental dépend du sexe de lexaminateur des « stéréotypes de genre » Des scores de « masculinité » ou « féminité » Facteurs de chronicisation Kallai et al., 2004 Robinson & Wise, 2003 Otto & Dougher, 1985

40 Antécédents douloureux Manœuvres douloureuses répétées dans la période périnatale (prises de sang) modifient le comportement douloureux ultérieur Circoncision néonatale majoration de la réaction lors dune vaccination ultérieure Modifications de sensibilité du système nociceptif et/ou modifications comportementales ? Taddio et al. : Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 349, , Facteurs de chronicisation

41 Antécédents douloureux Nombreux ATC de problèmes douloureux chez patients douloureux chroniques, en particulier FMS Rôle dans le développement dun syndrome douloureux chronique ? Facteurs de chronicisation

42 Stress chronique Un stress précoce (petite enfance) ou prolongé altère durablement la capacité de réponse au stress de laxe hypothalamo-hypophysaire CRH réduit activité sérotoninergique Un stress chronique pourrait avoir des effets hyperalgésiants Van Houdenhove & Egle : Fibromyalgia, a stress disorder ? Piecing the biopsychosocial puzzle together. Psychother. Psychosom. 73, , Facteurs de chronicisation

43 Abus et maltraitance Plusieurs études montrent une association entre douleur chronique (pelvienne, abdominale, lombaire, FM…) et abus sexuel ou maltraitance Ceci est cependant discuté par certains auteurs Lampe et al. : Chronic pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful life events. J. Psychosom. Res. 54, , Facteurs de chronicisation

44 Facteurs de personnalité Pas de « personnalité » prédisposante Facteurs associés avec majoration douleur, détresse psychologique et handicap : –Catastrophisation –Anxiété et peur liées à la douleur –Sentiment dimpuissance (« helplessness ») Keefe et al. : Psychological aspects of persistent pain : current state of the science. J. Pain. 5, , Facteurs de chronicisation

45 « Coping » et lieu de contrôle Lieux de contrôle : interne, externe, hasard Coping « actif » et sentiment dauto-efficacité sont des facteurs de bon pronostic Keefe et al. : Psychological aspects of persistent pain : current state of the science. J. Pain. 5, , Facteurs de chronicisation

46 Alexithymie « Manque du mot pour les émotions ». Trois facettes : –difficulté à identifier ses émotions et les différencier de sensations corporelles ( hypervigilance) –difficulté à décrire ses sentiments et les communiquer aux autres –tendance à simpliquer dans pensées orientées vers lextérieur, de préférence à lintrospection Prévalence augmentée chez les douloureux chron. Lumley et al. (2005) : Alexithymia and Pain in Three Chronic Pain Samples: Comparing Caucasians and African Americans. Pain Medicine 6; Facteurs de chronicisation

47 Hyperactivité et perfectionnisme Patientes FM (et leur entourage) décrivent un tempérament hyperactif (« ergomanie ») avant lapparition de la maladie Lien avec faible estime de soi et/ou anxiété ? Favorise surcharge physique (donc TMS), stress chronique, stratégies dadaptation inadéquates Van Houdenhove et al. : Premorbid « overactive » lifestyle in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. An etiological factor or proof of good citizenship ? J. Psychosom. Res. 51, , Facteurs de chronicisation

48 Hyperactivité et perfectionnisme « Pas de relâche pour flâner ; linvestissement pour les proches, la vie sociale, le travail, manifestent une éthique de vie où loubli de soi tient lieu de garde- fou. » « catastrophe » quand la douleur empêche ce fonctionnement hyperactif. Benezech J.P. (2005) : La douleur chronique : une face cachée de la résilience. Sauramps médical, Montpellier. Facteurs de chronicisation

49 Croyances et attitudes Pensées et attributions relatives à la santé, la maladie, la douleur… Exemples : –Douleur diffuse = cancer des os –Mal au dos risque de paralysie et de chaise roulante –Les hommes ne peuvent pas se plaindre –Le traitement médicamenteux (ou chirurgical) permet toujours une solution –La radiologie montre ce qui ne va pas dans le corps Facteurs de chronicisation

50 Facteurs culturels et familiaux Attitudes culturelles, religieuses, familiales… Signification de la douleur Comportements souhaitables Rôle de lentourage Le Breton : Anthropologie de la douleur. Editions Métailié, Paris, 1995 Facteurs de chronicisation

51 Comportements Stratégies actives –confrontation –gestion des activités, des symptômes –Stratégies de diversion Stratégies passives –évitement –passivité (dépendance médicaments, orthèses, soignants…) Influencés par croyances, attitudes, contexte… Facteurs de chronicisation

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53 Contexte socio-économique Précarité sociale Pressions pour rentabilité Favorisent surcharge physique et mentale Facteurs de chronicisation

54 Existant préalablement à lapparition de la douleur Caractéristiques de lévénement déclenchant Conséquences dune douleur persistante sur le fonctionnement du système nociceptif Autres conséquences dune douleur persistante Facteurs de chronicisation

55 Evénement déclenchant ou aggravant Pas toujours présent Maladie, intervention, accident, choc psychologique… Contexte relationnel avec soignant ! Impression fréquente de –Soins inadéquats voire erreur médicale –Abandon –Négation ou sous-estimation du problème Facteurs de chronicisation

56 Technique chirurgicale et anesthésie Douleurs postopératoires persistantes favorisées par –technique dincision –anxiété élevée en pré-opératoire –intensité douloureuse élevée en péri-opératoire Blocs périphériques ou médullaires réduisent douleur postopératoire : évitent hyperalgésie secondaire ? Lavand'homme P. : Perioperative pain. Curr Opin Anaesthesiol. 19:556-61, Facteurs de chronicisation

57 Syndrome de stress post-traumatique (PTSD) 20-80% des patients avec PTSD se plaignent de douleurs chroniques musculo-squelettiques (surtout lombaires) 10-50% des patients soignés pour douleurs chroniques remplissent les critères diagnostiques de PTSD Hypothèses : facteurs de vulnérabilité communs et/ou maintenance mutuelle Asmundson et al. : PTSD and the experience of pain: research and clinical implications of shared vulnerability and mutual maintenance models. Can J Psychiatry. 47:930-7, Facteurs de chronicisation

58 Existant préalablement à lapparition de la douleur Caractéristiques de lévénement déclenchant Conséquences dune douleur persistante sur le fonctionnement du système nociceptif Autres conséquences dune douleur persistante Facteurs de chronicisation

59 Sensibilisation périphérique Facteurs de chronicisation

60 Recrutement de nocicepteurs « silencieux » Facteurs de chronicisation Recrutement d'une unité afférente C de la vessie du chat, initialement "silencieuse" (CMiHi) à une distension nociceptive de la vessie. Durant l'injection d'huile de moutarde (2.5%) l'unité décharge de manière vigoureuse. Lorsque l'inflammation chimique s'installe, l'unité présente une activité spontanée et répond d'une manière graduée au remplissage de la vessie. (Häbler et al. 1990)

61 Sensibilisation centrale Facteurs de chronicisation

62 Sensibilisation centrale Activation prolongée du récepteur NMDA cascade de seconds messagers modifications dexpression de protéines (plasticité SNC) activité spontanée, abaissement du seuil, réponse amplifiée et prolongée, augmentation du champ récepteur… Facteurs de chronicisation

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64 Modifications de somatotopie corticale Facteurs de chronicisation Cortex sensitif, SDRC -réduction de la représentation corticale de la main en S1 -le remaniement cortical est corrélé à lintensité de la douleur et lhyperalgésie mécanique Maihofner et al.: Patterns of cortical reorganization in complex regional pain syndrome. Neurology 61:1707–1715, cm 0.9 cm 2.5 cm 1.6 cm

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66 Réduction activité mécanismes inhibiteurs Facteurs de chronicisation

67 Réduction activité mécanismes inhibiteurs lésion des fibres Aß (gate control) destruction dinterneurones inhibiteurs altération des voies monoaminergiques descendantes … Facteurs de chronicisation

68 Existant préalablement à lapparition de la douleur Caractéristiques de lévénement déclenchant Conséquences dune douleur persistante sur le fonctionnement du système nociceptif Autres conséquences dune douleur persistante Facteurs de chronicisation

69 Déconditionnement physique Condition physique : multidimensionnelle Hypothèse : douleur chronique limitations fonctionnelles réduction dactivité « disuse » Utilité des programmes de réactivation physique dans la lombalgie Mais le lien douleur chronique / déconditionnement est très discuté ! Mesure difficile. Wittink et al., 2000, 2002; Nielens & Plaghki, 2000, 2001 Van Tulder et al., 1997; Taimela et al., 2000; Maul et al., 2005; Hayden et al., 2005a Facteurs de chronicisation

70 Conditionnements Opérant –« quand jai mal, de bonnes choses arrivent qui narriveraient pas autrement » –« quand jai mal, de mauvaises choses narrivent pas alors quelles arriveraient autrement » Répondant –majoration de la douleur sur le lieu de laccident, ou à lheure des soins… Facteurs de chronicisation

71 Hyperalgésie induite par les antalgiques Céphalées sur abus dantalgiques TB connues Lutilisation per-opératoire de certains opioïdes à haute dose cause une majoration de la consommation post- opératoire dantalgiques : hyperalgésie Certains arguments suggèrent que ce phénomène peut être également présent lors de lutilisation chronique dopiacés. Højsted & Sjøgren : An update on the role of opioids in the management of chronic pain of nonmalignant origin. Curr Opin Anaesthesiol 20 :451-5, 2007 Facteurs de chronicisation

72 Dépression Association fréquente douleur/dépression Les arguments suggérant que la dépression est une conséquence de la douleur persistante sont plus solides que ceux suggérant que la dépression est un facteur causal ou favorisant Neurotransmetteurs communs ! Fishbain et al. : Chronic pain-associated depression: antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clin J Pain 13:116-37, Facteurs de chronicisation

73 Anxiété Association fréquente anxiété/douleur chronique Lanxiété et la peur de la douleur –modulent la perception douloureuse –influencent les comportements (évitement) –favorisent des niveaux élevés de handicap Lanxiété favorise la production de CCK, à effet pro-algésiant Facteurs de chronicisation Keefe et al. : Psychological aspects of persistent pain : current state of the science. J. Pain. 5, , 2004.

74 Anxiété Dépression Neutre Les émotions influencent- elles la perception de la douleur ? Départ Abaissement du seuil Pas de changement Carter et al. : Effects of emotion on pain reports, tolerance and physiology. Pain Res Manag. 7 : 21-30, 2002.

75 Facteurs médico-légaux Un contexte médico-légal difficile est un facteur pronostique péjoratif Enjeux de reconnaissance dautant plus présents que le parcours a été difficile et que lestime de soi est faible ? Allaz A.F. : Le Messager boiteux : approche pratique des douleurs chroniques. Ed. médecine et hygiène, Genève, Facteurs de chronicisation

76 Introduction Cas clinique Le processus de chronicisation Facteurs impliqués dans le processus de chronicisation Conclusion Plan

77 Conclusion R. DESCARTES Traité de l'homme Comme, par exemple (Fig 7), si le feu A se trouve proche du pied B, les petites parties de ce feu, qui se meuvent comme vous savez très promptement, ont la force de mouvoir avec soi l'endroit de la peau de ce pied qu'elles touchent; et par ce moyen tirant le petit filet, c,c, que vous voyez y être attaché, elles ouvrent au même instant l'entré du pore d, e, contre lequel ce petit filet se termine: ainsi que, tirant l'un des bouts d'une corde, on fait sonner en même temps la cloche qui pend à l'autre bout. Illustrations de Gérard van Gutsehoven ( ) Professeur à l'Université de Louvain

78 Conclusion Modulations en ou à tous les niveaux (dont influences supra-segmentaires) + -

79 Conclusion

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