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« Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014.

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1 « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence

2 Cas clinique 1: Jules, 20 jours Jules, 20 jours vous est amené en consultation pour une fièvre à 38,9°. A linterrogatoire, sa maman vous apprend que la fièvre a commencé la veille et quelle a déjà consulté un médecin. Ce médecin la rassurée, lui donnant du Doliprane. Devant la persistance de la fièvre, elle vous lamène pour avis Rassurer? Ou inquiéter? Quels sont les éléments à rechercher à linterrogatoire?

3 IMF jusque preuve du contraire Critères majeurs o Tableau évocateur de chorio-amniotite o Jumeau atteint dune infection materno-foetale o T° maternelle avant ou en début de travail > 38°C o Prématurité spontanée < 35 SA o OPDE > 18 heures o RPM avant 37 SA o Si antibioprophylaxie maternelle incomplète avec : o un antécédent dinfection materno-foetale à SB o un portage vaginal de SB chez la mère o une bactériurie à SB chez la mère pendant la grossesse Critères mineurs o OPDE > 12 h, mais < 18 h ; o Prématurité spontanée 35 SA ; o ARCF ou une asphyxie foetale non expliquée o LA teinté ou méconial Fièvre < 1 mois Toujours s inquiéter

4 A linterrogatoire de la maman de Jules… Jules est né dune grossesse gémellaire, par césarienne à terme. Aucun facteur de risque dIMF nest retrouvé avec une très bonne adaptation néonatale. Sa sœur jumelle est apyrétique et en bonne santé. Dans la famille, le père et le grand frère de 5 ans présentent un syndrome grippal. Rassurer? Ou inquiéter? Que recherchez vous à linterrogatoire? Et examen clinique?

5 IMF jusque preuve du contraire La réalisation dune césarienne ne permet pas dêtre rassuré à 100% A cet âge là, même si contexte viral familial, toujours s inquiéter de lIMF +++ – Recherche signes cliniques de gravité – Bilan paraclinique systématique

6 IMF jusque preuve du contraire Examen clinique – Poids + Constantes : FC, FR, TA, SpO2 – Signes de haut risque dIPS (infection potentiellement sévère) Troubles de la vigilance et/ou du tonus Anomalies de lhémodynamique (Attention valeurs TA et FC en fonction âge) Anomalies de la coloration Signes de détresse respiratoire (Attention valeurs FR en fonction âge) Signes de déshydratation (% perte de poids) Signes en faveur dune infection des parties molles ou du squelette Purpura Troubles du comportement Anomalies du cri Anomalies de la réactivité (envers l'entourage familier) Irritabilité et/ou inconsolabilité Difficultés dalimentation Un seul critère suffit

7 Hémodynamique / âge Le TRC nest pas un bon signe Etat de choc décompensé : 180/min et TAS<70mmHg >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge

8 Fréquence cardiaque / âge AgeFréquence cardiaque/ min Nouveau-né140 +/ mois130 +/ – 12 mois130 +/ – 2 ans105 +/ – 3 ans93 +/ – 4 ans87 +/- 8 4 – 5 ans84 +/ – 9 ans75 +/ – 11 ans68 +/ – 16 ans63 +/ - 8 AgeFC / min Valeur MINIMALE tolérable 0 – 6 ans65 7 – 11 ans45 >11 ans40 Etat de choc décompensé : 180/min et TAS<70mmHg >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge

9 Respiration / âge ÂgeFR Nouveau-né30-65/min 1 an20-40/min 2 ans20-30/min 5 ans20-25/min 10 ans16-23/min 15 ans15-20/min Le score de Silverman nest pas adapté en dehors de la période néonatale

10 Toujours adresser pour bilan complet et hospitalisation Bilan paraclinique complet – NFS, ionogramme sanguin – CRP, Fibrine – PCT – Hémocultures – ECBU quelque soit le résultat de la BU, si possible sondage – Ponction lombaire systématique ? Systématique si critères dIMF, si signes dIPS, aucun point dappel Peut se discuter uniquement si – Pas de contexte IMF, pas de signes dIPS – Et identification dune infection virale (grippe ou VRS) – Radiographie du thorax – En période épidémique : recherche virale (grippe, VRS, entérovirus…) Bilan systématique Même si clinique normale

11 Streptocoque B En France 800 cas / an dIMF à SGB 50 et 100 décès/ an. Incidence infections néo-natales à SGB : 1/ 1000 Mortalité de 5 à 15% IMF : incidence très variable 3 germes Streptocoque B Escherichia Coli Listeria moncytogenes

12 CNR 2011 : 20 souches de E. coli isolées de LCR. 17 souches ont été isolées chez des enfants atteints de méningites. 4 n.nés 1 mois E COLI En 2012, 38 formes materno-neonatales 11 % du nombre total de cas sporadiques Listeria Données centre national de référence Méningite NN précoce < J5Méningite NN J5 et J30

13 A linterrogatoire, vous apprenez pour Jules : – Un épisode de révulsion du regard – Une moins bonne prise pondérale – Un comportement inhabituel Mais que les parents ont banalisé parce que rassurés par leur première consultation médicale… Ne jamais banaliser la fièvre du moins de 1 mois Hospitaliser pour bilan et surveillance Antibiothérapie Jules avait une méningite à Strepocoque B avec septicémie Souffrance cérébrale et état de mal convulsif Séquelles neurologiques : microcéphalie, épilepsie et doute sur surdité

14 Prise en charge thérapeutique urgente Antibiothérapie IV adaptée aux germes – Cefotaxime (100 à 200 mg/kg/j) – Amoxicilline (100 à 200 mg/kg/j) – Amikacine (15 mg/kg/j) A dose méningée initialement Discussion ajout de Ciprofloxacine (30 mg/kg/j) si PL retrouve BGN Critères de transfert en réanimation : -Etat de choc décompensé -Etat de choc compensé avec tachycardie après deux remplissages. -Somnolence, hypotonie majeure -Insuffisance respiratoire - Purpura fulminans Critères de transfert en CHU : -Méningite du NRS de moins de 3 mois Critères cliniques dinfection bactérienne sévère

15 Cas clinique 2 : Anais, 2 mois Anais, vous est amenée pour une fièvre évoluant depuis 24 heures. A linterrogatoire, il nexiste aucun critère dIMF. Il semble sagir dune fièvre isolée, bien tolérée Rassurer? Ou inquiéter? Que craignez vous? Que proposez vous?

16 La problématique < 3 mois Prévalence infections bactériennes sévères non négligeable : % enfants fébriles – % bactériémie – % méningite – % infection urinaire IBS dautant + fréquentes que nourrisson jeune – Prévalence 12-20% si < 1 mois – Bactériémie prouvée: 3.7 % < 1mois- 1.6% 1-3 mois Peu déléments diagnostiques fiables Mortalité élevée Impact limité des vaccinations récentes Baraff LJ et al, Ann Emerg Med 1993 Pantell RH et al, JAMA 2004 Schwartz S et al, Arch Dis Child 2008

17 Germes en cause Pantell RH et al, JAMA 2004 Risque infection urinaire - E. Coli - K. pneumoniae - P. mirabilis - E. faecalis IMF tardives

18 Signes dorientation vers IBS idem < 1 mois Examen clinique – Poids + Constantes : FC, FR, TA, SpO2 – Signes de haut risque dIPS (infection potentiellement sévère) Troubles de la vigilance et/ou du tonus Anomalies de lhémodynamique Anomalies de la coloration Signes de détresse respiratoire Signes de déshydratation Signes en faveur dune infection des parties molles ou du squelette Purpura Troubles du comportement Anomalies du cri Anomalies de la réactivité (envers l'entourage familier) Irritabilité et/ou inconsolabilité Difficultés dalimentation Un seul critère suffit Etat de choc décompensé : 180/min et TAS<70mmHg >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge

19 Intérêt de lexamen clinique? Examen physique seul peu fiable, même par cliniciens expérimentés Pantel RH et al, JAMA 2004 Ne pas banaliser, ne pas rassurer Bilan systématique nécessaire

20 Réalisation dun bilan paraclinique systématique NFS, CRP, Fibrine PCT ? Hémocultures ECBU PL ? Autres examens : Thorax ? Si contexte infection ORL Recherche virale? Indication en contexte épidémique aux urgences Mieux vaut transférer aux urgences

21 PL ? A ces âges là diagnostic difficile Pas de syndrome méningé Signes dalerte non spécifiques A faire si Si signes cliniques évocateurs dinfection bactérienne Ou signes biologiques évocateurs ( mais problème des valeurs controversées…) – CRP (si > 12h )> 50 mg/l? – GB ? – PCT > 0,5 ng/l – Fibrine > 5 g/l ? – ECBU avec leucocyturie – Hémocultures positives

22 Anais, 1 er scénario Anais a un examen clinique parfait, une discrète rhinite Le bilan complémentaire réalisé est strictement négatif La maman est en congés parental et peut surveiller Anais au domicile Rassurer? Ou inquiéter? Que faites vous?

23 Si famille « adaptée » : RAD possible Si rhinite, évaluer si possible la prise alimentaire au cabinet Si rhinite en hiver, envoyer aux urgences si < 6 semaines pour sassurer de labsence de VRS Re-évaluation clinique indispensable a H24 Si fièvre a H24, refaire bilan Conseils de surveillance détaillés – Prescription de paracétamol – Pas dAINS – Surveillance alimentaire, comportement, selles – Retour en urgence si refus alimentaire, vomissements, comportement inhabituel, diarrhée, éruption cutanée Hospitalisation si surveillance à domicile jugée difficile, même en labsence de IPS

24 Anais, 2 ème scénario Anais est grognon Vous retrouvez des signes dIBS – Irritabilité, mange moins, marbrures, allongement du TRC Le bilan complémentaire retrouve – Une CRP à 198 mg/l – Une fibrine à 6 g/l – LECBU indique 300 GB/ mm3 et des BGN – LCR eau de roche; 6 éléments, protéinorachie à 0,8 gL, glycorrachie à 6 mmol/l – Hémocultures en cours Rassurer? Ou inquiéter? Que faites vous?

25 Pyélonéphrite aigue du nourrisson Hospitalisation Antibiothérapie IV – Initialement – C3G et/ou aminoside associé : ROCEPHINE 50 mg/kg/j GENTAMYCINE 15 mg/kg/j – Dose méningée fonction de la PL (100 mg/kg/ jour pour C3G et aujout de Ciflox) – Au moins jusque identification du germe Relai oral au décours – Traitement pour 10 jours Examen complémentaire – Échographie rénale et voies urinaires systématiques – Autres : non systématiques, pas de consensus

26 Conclusion T° < 3 mois Ne jamais rassurer sans examen complémentaire 1) Nourrissons avec facteurs de risque IBS – Aspect « malade » ou septique – < 1 mois (si Boston ou Philadelphie) – Antécédents particuliers (prématuré, cardiopathie…) 2) Nourrissons d'aspect "normal" mais bilan sanguin anormal 3) Nourrissons d'aspect "normal" et remplissant les critères de faible risque = RAD et surveillance Hospitaliser + Antibiothérapie large

27 Cas clinique 3 : Clément, 3 ans Clément est adressé pour une fièvre survenue depuis 2 h A linterrogatoire il a une fièvre à 40° sans effet des antipyrétiques Rassurer? Ou inquiéter? Quest ce qui pourrait vous rendre prudent ?

28 Rechercher un terrain particulier Syndrome drépanocytaire majeur (S-S, S-C, thalassodrépanocytose)* Autres contextes dasplénie* Déficit immunitaire* Cardiopathie congénitale Trisomie 21 Mucoviscidose Autre pathologie chronique Porteur dune VVC* Voyage ? Risque de paludisme Statut vaccinal +++ prudence +++ car risque dinfections bactériennes Si présence dun de ces critères Indication de bilan complémentaire Si présence dun de ces critères Adresser aux urgences Indication dATB? Cas *

29 Calendrier vaccinal 2013

30 Clément suite Clément na pas de terrain particulier à linterrogatoire ni noté sur le carnet de santé Rassurer? Ou inquiéter? Que faites vous?

31 Rechercher les signes de gravité Teint gris Tachycardie Hypotension Polypnée Troubles de la conscience ou du comportement Troubles de la vigilance ou du tonus Enfant « figé » « douloureux » « peu réactif » Syndrome méningé Purpura AgeFC / min Valeur MINIMALE tolérable 0 – 6 ans65 7 – 11 ans45 >11 ans40 Etat de choc décompensé : 180/min et TAS<70mmHg >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge

32 Rechercher un point dappel infectieux Complet chez un enfant dévêtu Poids +++ et comparaison poids précédent Evaluation cardio-pulmonaire et neurologique Rechercher ensuite – Des signes dinfection des parties molles ou du squelette : palpation des surfaces osseuses (métaphyse, rachis), mobilisation des articulations – Etat de labdomen : recherche dune zone douloureuse (appendice, fosses lombaires), dune défense, dune contracture, dune HSPM, dune masse abdominale. – Etat de la peau à la recherche dune éruption quil faut caractériser : maculeuse, papuleuse, vésiculeuse, bulleuse, purpurique. – ADP – ORL: cavité buccale, pharynx, et tympans

33 Clément, 3 ans, fièvre depuis 2h 1 er scénario Clément est altéré, tachycarde et marbré Ses vaccins ne sont pas à jour – Il lui manque le PREVENAR – Il na pas eu le rappel de mois Il nexiste aucun point dappel infectieux Rassurer? Ou inquiéter? Bilan ? Et quen attendez vous?

34 Incidence bactériémies entre 3 mois à 3 ans en consultation Hetz PIDJ 2006;25:293 Diminution du risque depuis quelques années Majorité des infections dans cette tranche dâge sont virales Ne pas méconnaitre certaines germes

35

36 Impact vaccination?

37 Diminution incidence Diminution PSDP

38

39

40 Si clinique évocatrice dune IBS Bilan systématique – NFS avec plaquettes – TP, TCK, fibrinogène – Hémoculture(s) – CRP – PCT Autre en fonction de la clinique – Bandelette urinaire et si + ECBU – Radiographie du thorax – Ponction lombaire – Echographie abdominale – TDM … Bilan ? Et quen attendez vous? Si signes de gravité Bilan en urgence Transfert urgences souhaité

41 Cinétique des marqueurs inflammatoires Problème de la cinétique de la CRP Se méfier de linterprétation de la CRP si bilan < 12 heures Préférer la PCT

42 Valeur des paramètres inflammatoires Pas de valeur seuil universel selon linfection Pour la CRP – Valeurs en pédiatrie souvent plus élevées que adulte > 50 mg/ l : se poser la question dune infection bactérienne – Nombreux infections virales augmentent la CRP Adénovirus, rotavirus Pour la PCT – Valeurs seuils est fonction de linfection – PCT > 0,2 et risque de méningite bactérienne – PCT > 0,5 et risque de pyélonéphrite Pour la fibrine – Valeur > 8 g/l évocateur dinfection à pneumocoque Pour la VS – 2 intérêts : fièvre prolongée et infections ostéo-articulaires Intérêt de combiner les marqueurs inflammatoires

43 Hémocultures Poids ou âgeNombre de mlType de flacon < 1 kg0,5 ml 1xPédiatrique 1 – 2.5 kg1 ml 1xPédiatrique 2.5 – 4 kg2 ml 1xPédiatrique 1 mois à 12 mois3 ml 1xPédiatrique 1 an à 10 ans3 ml 2x (paire)1 paire pédiatrique > 10 ans10 ml 2x (paire)1 paire adulte (aéro et anaérobie) Mais intérêt Méningites Pneumonies Varicelle grave avec sepsis à streptocoque A Cardiopathie, VVC, neutropénie Le Doare K. Arch Dis Child 2014 < 5% positivité sans terrain sous jacent Examens inutiles Antigènes solubles urinaires pneumocoque – Na dintérêt que si négatif – Permet alors déliminer une infection à pneumocoque ECBU si BU négative

44 Clément en est très bon état général, souriant A lexamen il nexiste aucun critère des gravité ni aucun point dappel clinique Rassurer? Ou inquiéter? Que faites vous? Clément, 3 ans, fièvre depuis 2h 2 er scénario

45 Tableau de fièvre sans IBS depuis 2 ans La plus grande probabilité est que létiologie soit virale Pas dindication dantibiothérapie à laveugle Phase dincubation? Re-évaluer en fonction de la persistance de la fièvre Si persistance de la fièvre sans point dappel > 48 h Indication de bilan – NFS – CRP – Fibrine – BU – Autres en fonction du contexte

46 Antipyrétiques chez lenfant ? La fièvre nest quun symptôme et nest pas dangereuse Le but de la prise en charge nest donc pas lapyréxie Le but : diminuer linconfort de lenfant – Diminuer céphalées, courbature, apathie … 3 mesures recommandées – Boire fréquemment, en préférant une boisson bien acceptée par lenfant à une boisson très fraîche car : perte de 80ml/m2/degré au dessus de 37°C – Ne pas trop couvrir lenfant – Aérer la pièce Pas dindication de bains et autres mesures thermiques Préférer une seule molécule / pas dintérêt dalternance

47 Antipyrétiques chez lenfant ? Le traitement antipyrétique de référence est le paracétamol AINS? – Contre indiqué devant risque de complications cutanées dans la varicelle : fasciite nécrosante… – Supposé favorisé évolution vers pleurésie dans les pneumonies bactériennes – Impliqué comme facteurs favorisants survenue empyème cérébral post infection ORL – Impliqué comme facteurs favorisants abcès et phlegmon amygdalien – Non recommandé en première intention – Risque dinsuffisance rénale si déshydratation, dulcère hémorragique Aspirine ? – Non indiqué en première intention car risque de syndrome de Reye

48 Tableau comparatif molécules antipyrétiques Recommandations Afssaps 2002

49 Cas clinique 5 : Charlotte, 10 ans Vous la voyez pour une fièvre depuis 15 jours. Cette fièvre serait quotidienne, avec sensation de malaise et difficultés alimentaires Il ny a pas de frissons Les traitements antipyrétiques sont non efficaces Lexamen clinique est rassurant. Il ny a pas de perte de poids. Il nexiste pas de signes dappel infectieux Rassurer? Ou inquiéter? Que vérifier?

50 Préciser la fièvre Circonstances de prise de la température – Pourquoi prise de température?? Méthodes de prise de la température : authentifier la fièvre ++ La tolérance de la fièvre Les traitements déjà donnés Les signes associés Et surtout préciser si intervalle de période sans fièvre – Souvent fausse fièvre prolongée mais viroses répétées

51 ÂgeSites recommandés De la naissance à 2 ans 1er choix : Rectum 2e choix : Aisselle De 2 à 5 ans 1er choix : Rectum 2e choix : Oreille, Aisselle Plus de 5 ans 1er choix : Bouche, rectum 2e choix : Oreille, Aisselle Recommandations sur la prise de la température ? Méthode utiliséePlage de température normale Rectale36,6°C à 38,0°C Auriculaire35,8°C à 38,0°C Buccale35,5°C à 37,5°C Axillaire34,7°C à 37,3°C Nombreuses variations : Physiologiques sur nycthémère :+ 0,5°C entre 6 et 18 h Selon la position : en position allongée et assise, la température est inférieure de 0,3°C à 0,4°C à celle debout Facteurs augmentant la température : lalimentation, le stress, lémotion et la colère seraient capables daugmenter la température au maximum de 0,5°C/ Lexercice physique augmente aussi la température Fièvre Si T°> 38° chez < 3 mois Si T° > 38.5° au dela

52 Fièvre prolongée? Pas de définition consensuelle Sous ce terme souvent on regroupe : – Fièvre > 5 jours – Fièvre > 3 semaines malgré bilan débrouillage négatif – Fièvre récurrente (une seule maladie où la fièvre apparaît et disparaît ?ou la succession daffections identiques ou différentes?) – Fièvre périodique (rythme régulier) Avis pédiatrique systématique / hospitalisation peut être indiquée

53 Bilan de première intention En première intention, il faut éliminer une maladie hématologique ou bactérienne grave : – Numération sanguine avec frottis – Marqueurs inflammatoires (CRP, fibrinogène, vitesse de sédimentation ) – Ionogramme et BH, LDH – Ferritinémie – Une ECBU – Une radiographie pulmonaire – Tubertest? – Une échographie abdominale – Sérologies ? EBV, CMV, en fonction de la clinique et des premiers examens

54 Chez le moins de 1 an Infections bactériennes prouvées récidivantes? – Nécessité de faire un DPIG et avis spécialisé Un épisode de fièvre > 5 jours – Maladie de Kawasaki transfert et hospitalisation Une fièvre > 3 semaines – Maladie de Still = ACJ jusque preuve du contraire transfert et hospitalisation

55 Entre 1 et 5 ans Idem précédent Intérêt de faire un calendrier et noté tous les événements +++ nécessité de consultation pédiatrique spécialisé au décours – Fièvre méditerranéenne familiale / Syndrome de Marshall / … – Maladie de Behcet

56 Fièvre périodique

57 En conclusion La fièvre est un symptôme fréquent en pédiatrie Mais nest quun symptôme … = Elévation de la température centrale due au dérèglement du centre hypothalamique régulateur de la température sous laction de pyrogènes = Hyperthermie : augmentation non régulée de la température sans cytokines pyrogènes. Défaut de thermorégulation. La fièvre nest pas dangereuse en soit, mais la cause peut lêtre ! La prise en charge dépend surtout – Du terrain +++ et notamment de lâge – Des signes cliniques de gravité


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