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Douleur aux membres inférieurs chez lenfant Audrey Morin-Robitaille Marie-France Poulin Raphaële Charest-Morin Pédiatrie CHUL Avril 2008.

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1 Douleur aux membres inférieurs chez lenfant Audrey Morin-Robitaille Marie-France Poulin Raphaële Charest-Morin Pédiatrie CHUL Avril 2008

2 Plan Objectifs Cas clinique 1: Anamnèse Examen physique Labo et imagerie Traitement et pronostic Cas clinique 2 et 3 Conclusion Selon le dx différentiel

3 Objectifs Reconnaître les principales causes de douleurs aux membres inférieurs chez lenfant Pouvoir les différencier selon: Âge Localisation Manifestations cliniques Notions quant au tx et pronostic

4 Cas Clinique 1 o Fillette de 18 mois o Atcd perso: o trisomie 21, o Chx: canal atrioventriculaire o Admise pour fièvre détio X. o Amélioration partielle sous Clavulin PO o Refus de marcher apparaît en cours dhospitalisation

5 Cas clinique 1 Anamnèse aigu/ insidieux évolution/ fluctuation (composante noct, relation a. phys) localisation/ irradiation fx aggravant/ améliorant trauma/ abus atcd fam (hémophile, vasculite, anémie falciforme, mx rhumatoïde) / origine ethnique Sx généraux (état général, température avec son pattern, perte poids, sudation nocturne, abdo aigu, fatigue) Hx rash/ IVRS/ inf urinaire/ gastro

6 Cas clinique 1 Examen physique SV, objectiver la température, courbe croissance Apparence/ palpation/ mvt passif/ actif/ manœuvres spécifiques si entorse suspectée Articulation atteinte plus 1 en haut et en bas Évaluer la démarche et regarder chaussures Examen neurovasc: atrophie, contracture, réflexes, pouls, coloration… Présence rash + distribution/ ecchymose/ purpura Recherche dadp/ masse si susp néoplasie Hsm/ uvéite/ psoriasis: si still/ anémie falciforme r/o appendicite si dlr hanche, r/o endocardite si susp ostéomyélite

7 Cas clinique 1 Dx différentiel chez les 0-3 ans Traumatique: entorse / fracture Infectieuse : arthrite réactive/ arthrite septique/ ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite transitoire hanche Inflammatoire: arthrite juvénile / kawasaki Tumorale: leucémie / neuroblastome Autres: anémie falciforme / hémophilie

8 Trauma Entorse rare avant ladolescence Éliminer fracture associée Histoire très imp pour classification E/P: débuter par membre normal Flot, glaçon, Lachman, tiroir post, valgus et varus Grade Fracture Fracture des premier pas entre 14 et 24 mois Enfant qui est tombé sur son MI replié Fx distale tibia Mode production imp Intra vs extra-articulaire Si discordance entre Hx et le type de fracture: suspecter maltraitance

9 Cas clinique 1 Arthrite virale: Rubéole/ adénovirus/ parvovirus/ varicelle/ échovirus/ ebv/ hépatite B Début dans les jours suivants linfection souvent polyarticulaires Guérit sans séquelles Arthrite réactive: 2-3 semaines post IVRS/inf tractus urinaire ou digestif Reiter : conjonctivite/uréthrite/ arthrite Si strep b +, penser au RAA

10 Cas clinique 1 Synovite transitoire de la hanche cause la plus fréq de coxsalgie 18 mois-10ans avec pic entre 4-7 ans > Début aigue, svnt post IVRS Dlr mécanique avec limitations mvt articulaires mais pas fièvre, et diminution dlr au repos R/O arthrite septique Tx symptomatique Suivi nécessaire: nécrose avasc. tête fém. 2-3%

11 Cas clinique 1 Arthrite septique Genou et hanche ***Staph aureus*** Chez le nouveau né, dx difficile à poser pseudo paralysie membre atteint

12 Cas clinique 1 Ostéomyélite voie hématogène la plus fréq garçons> filles plus souvent avant 10 ans prédilection métaphyse os long et membres inférieurs ** s. aureus à tout âge** Kingella kingae: le plus fréq entre 2 mois et 5 ans (transloc bact lors IVRS) Si anémie falciforme: salmonelle Si plaie pénétrante: pseudomonas a.

13 Cas clinique 1 Arthrite idiopathique juvénile Mx chronique très fréq chez les enfants Début Hab 2-4 ans, touche surtout filles Présentation par DEG fréq chez jeune Durée >6 sem et toutes autres causes arthrite doivent être exclues Kawasaki Vasculite qui se manifeste par: Fièvre >5 jours (et 4 des suivants): Conjonctivite bilatérale non-purulente Érythème lèvres et muqueuse bucale Rash polymorphe Lymphadénopathie cerv. Atteinte extrémités

14 Cas clinique 1 Tumorales : Leucémie: LLA surtout (75%) T21 : 15x plus prévalent Douleur causée par envahissement de la moelle osseuse production insuffisante des cellules sanguines autres tissus:adénopathies, hépatosplénomégalie, sx neuro surveiller les testicules/méninges sx généraux Neuroblastome Tumeur la plus fréq chez lenfant de moins de 1 an Surénale(45%) Chaîne sympathique >50% métastatique au moment du dx (os ou moelle osseuse)

15 Cas clinique 1 Autres selon tableau clinique Hémophilie sévère Anémie falciforme Abcès abdominal Discite

16 Cas clinique 1 Labo/ imagerie Fsc, vs, pcr, hémoc antistreptolysine O Radiographie: souvent normale dans 10 ers jours Ponction articulaire: liq purulent, GB> (surtout neutro), coloration gram positive, diminution 50% glucose scinti os: 1- technétium 2- Gallium FAN- FR- hémoglobine HbS- bilan coagulation biopsie moelle/ frottis/ tdm/ biopsie masse

17 Cas clinique 1 Radiographie normale Scinti technitium négative Scinti gallium: myélite fémur droit Donc atbx iv ( ancef) x 4-6 semaines

18 Cas clinique 2 Petit garçon de 8 ans A présenté dlr à la hanche gauche durant 3 semaines Présente depuis peu une boiterie à droite Pas de sx systémiques

19 Cas clinique 2 Anamnèse En bonne santé Pas datcd Dlr insidieuse suivi dune boiterie Dlr mécanique vs inflammatoire?

20 Cas clinique 2 Examen physique Mvt articulaires limités de la hanche gauche

21 Cas clinique 2 Dx différentiel chez les 3-10 ans Trauma Infectieux: arthrite réactive/ arthrite septique/ ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite transitoire Inflammatoire: arthrite idiopathique juvénile/ dermatomyosite/ purpura Henoch Schönlein/ kawasaki Anatomique: mx Legg-Calves-Perthes Tumorales: Leucémies/ neuroblastomes/ tumeurs osseuses Dlr de croissance

22 Cas clinique 2 Purpura Henoch-Schönlein Dépôt IgA petits vaisseaux, (75% 2 à 11 ans) post IVRS (surtout Strep pyogenes) Arthralgie, dlr abdo Purpura MI> MS (non thrombopénique) atteinte rénale possible au long cours (IRA, hématurie) Dermatomyosite Très rare Faiblesse musc. prox symétrique, arthralgie, myalgie et rash sont les sx les plus fréquents Atteinte cutanée

23 Cas clinique 2 Mx de Legg-Calves-Perthes (nécose avasculaire de la hanche) Garçon> fille. 20% bilatéral 3-12 ans avec pic entre 5 et 8 ans Début insidieux, boiterie Radiographie: arrêt de croissance de lépiphyse, zone dirrégularité, aplatissement et fragmentation tête fém. Scinti: diminution de la perfusion

24 Cas clinique 2 Tumorales Bénignes Ostéome ostéoïde Garçon entre 7 et 15 ans surtout Plus souvent diaphyse os long (fémur – tibia) Douleur progressive, augmentée la nuit Soulagée par AINS Nidus au RX Lésion kystique Malignes Sarcome dEwing (os long) Entre 1 et 10 ans Masse tissus mous 95% entre 4 – 25 ans 75% basin et os longs Leucémie, métastase

25 Cas clinique 2 Dlr de croissance Entre 2 et 12 ans Garçon = Fille Dlr peu localisée, habituellement bilatérale, soulagée par réassurance, massages, analgésiques, absente le matin Absence de sx systémique ATCD fam possible Examen physique N Aucune investigation nécessaire

26 Cas clinique Labo/ Imagerie

27 Cas clinique 2 Dx final: Mx Legg-Claves-Perthes Tx: orthèse dabduction ou ostéotomie Complication: ostéoarthrite vers ans

28 Cas clinique 3 Jeune fille de 16 ans, a consulté il y a 1 mois pour dlr au genou droit qui lui nuit dans ses compétitions sportives. Investigation négative Revient aujourdhui pour diarrhées sanglantes avec perte de poids

29 Cas clinique 3 Anamnèse 1 sœur de 25 ans: colite ulcéreuse Perte de 10 lbs en 1 mois Dlr abdo ++ 8 épisodes de diarrhées par jours avec parfois sang…

30 Cas clinique 3 Examen physique Atteinte peau: Arthrite résolue Reste normal

31 Cas clinique 3 Dx différentiel chez lenfants >10ans Trauma Infectieux:arthrite réactive/ arthrite septique/ ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite transitoire Inflammatoire: arthrite idiopathique juvénile/ /Lupus/spondylarthopathie Anatomique: mx Legg-Calves-Perthes/ glissement épiphysaire tête fémorale/ syn fémoropatellaire/ ostéochondrite/ osgoog- Schlatter Tumorales: Leucémies/ tumeurs osseuses Psychogénique: fibromyalgie/ conversion

32 Cas clinique 3 Spondylarthopathie Chercher psoriasis (orteils saucisses, pitting), mx inflammatoire de lintestin Arthrite présente dans 15-20% des mx inflam. Intestin. Svnt mono, parfois poly. Genou et chevilles +++ Lupus rash malaire, photosensibilité, arthralgie, hsm, ulcère buccal, et plusieurs autres…

33 Cas clinique 3 Glissement épiphysaire tête fémorale 3 :2 entre 10 ans et la fin de la croissance Obèse et grande taille, hypoT4 Dlr mécanique hanche/cuisse/genou Limitation rotation interne Syndrome fémoropatellaire Chez lado actif Dlr mécanique a/n compartiment fémoropatellaire, augmentée montée escaliers, accroupissement et flexion prolongée genous Crépitements, rabot et préhension positifs

34 Cas clinique 3 Ostéochondrite disséquante à ladolescence Fx os souschondral du condyle fémoral Étio: trauma vs familiale Dx: radiographie Mx de Osgood-Schlatter Épiphysite épine tibiale antérieure Ado sportif Microtrauma répétés imposés par le tendon rotulien à son site dinsertion Dlr mécanique région antéroinférieur genou + gonflement dlreux Radiographie

35 Cas clinique 3 Tumorales Leucémie Tumeurs osseuses primaires Bénignes Lésion kystique Enchondrome Malignes Ostéosarcome pic entre 10 – 25 ans 60% autour du genou Sarcome dEwing Os plats Entre 10 et 30 ans Métastases rare

36 Cas clinique 3 Fibromyalgie Conversion Dystrophie neurovasculaire réflèxe Adolescente surtout Suit trauma ou chirurgie parfois Hyperesthésie, signe dysfonction SNA Risque perte fonction du memebre Référence clinique Douleur Dx à considérer lorsque les autres causes plus probables ou dangereuses ont été éliminées

37 Cas clinique 3 Labos/ imagerie: HLA-B27 50% positif si présence de manifestation arthritique avec mx inflammatoire de lintestin Albumine, culture selles Sigmoïdoscopie

38 Cas clinique 3 Dx final: arthropathie associée à la colite ulcéreuse Tx maladie causale Suivi pour néoplasie 8 ans après Dx

39 Conclusion < 3 ans3-10ans>10 ans TraumaXXX Infectieuse (arthrite/ostéomyélite)XXx Inflammatoire Arthrite idiopathique juvénileXXX SpondylarthropathieX LupusX DermatomyositeX Pupura Henoch SchönleinX KawasakixX Anatomique Mx Legg PerthesXX Glissement épiphysaire tête fémoraleX Synovite transitoirexx Syndrome fémoro patellaireX Ostéochondrite disséquanteX Osgood SchlatterX Tumorale LeucémieXxx NeuroblastomexX Tumeurs osseusesxX Psychogénique Dlr de croissanceX Fibromyalgiex

40 Des questions???? MERCI

41 Bibliographie Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique de Weber Notes de cours de locomoteurs Up to date Guide pratique médecine interne Toronto notes


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