Cas clinique n°2 : insuffisance cardiaque avancée

Présentation au sujet: "Cas clinique n°2 : insuffisance cardiaque avancée"— Transcription de la présentation:

1 Cas clinique n°2 : insuffisance cardiaque avancée
Docteur Eric Nellessen Cardiologie CHU de Liège

2 Plan Cas clinique Insuffisance cardiaque avancée
Ultrafiltration et décompensation cardiaque

3 1. Cas clinique Homme de 62 ans Cardiomyopathie dilatée, dyspnée II
VG à 80 mm en télédiastole, FE 36 % Aorte ascendante à 60 mm, IAo de grade 3/4

4 Cas clinique Carcinome ethmoïdal en 1998
Récidive ganglionnaire cervicale en juin 2006 Diabète II, dyslipémie, tabagisme ancien

5 Question 1 : Quelles options thérapeutiques ?
Traitement médical, pas d’indication chirurgicale Chirurgie de l’aorte ascendante seule Chirurgie de la valve aortique seule Chirurgie de l’aorte ascendante et de la valve (Bentall) Transplantation cardiaque

6 Question 1 : Quelles options thérapeutiques ?
Traitement médical, pas d’indication chirurgicale Chirurgie de l’aorte ascendante seule Chirurgie de la valve aortique seule Chirurgie de l’aorte ascendante et de la valve (Bentall) Transplantation cardiaque

7 Cas clinique Intervention de Bentall le 12-11-07
Décompensation cardiaque (DC) post-op (bas débit) Insuffisance rénale (IR) aiguë (Récidive de décompensation cardiorénale à trois reprises)

8 Fonction systolique et diamètre ventriculaire

9 Cas clinique : Approche thérapeutique
Inotropes, vasopresseurs, hémofiltration Sevrage progressif des inotropes, reprise fonction rénale (diurétiques) Essai intro IEC, échec (IR et hypotension) Essai intro ß-bloquants : échec (bas débit, IR, acidose lactique) Essai spironolactone : OK

10 Question 2 : les IEC Les IEC sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale associée à l’insuffisance cardiaque Les IEC doivent être interrompus si une insuffisance rénale apparaît lors du traitement de l’insuffisance cardiaque Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 35 mg/l ou si l’on observe un doublement du taux de créatinine Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 25 mg/l ou si l’on observe une augmentation du taux de créatinine de plus de 50 %

11 Question 2 : les IEC Les IEC sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale associée à l’insuffisance cardiaque Les IEC doivent être interrompus si une insuffisance rénale apparaît lors du traitement de l’insuffisance cardiaque Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 35 mg/l ou si l’on observe un doublement du taux de créatinine Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 25 mg/l ou si l’on observe une augmentation du taux de créatinine de plus de 50 %

12 Cas clinique : Approche thérapeutique
Récidive acidose lactique (bas débit) Reprise inotropes Surcharge persistante et récidivante malgré diurétiques Ultrafiltration péritonéale

13 Cas clinique : Approche thérapeutique
Echec sevrage inotropes, IEC à petites doses IR et dialyse péritonéale Sevrage progressif inotropes Majoration IEC et récupération rénale ß-bloquants et stabilisation

14 Mesure des pressions de remplissage gauche

15 Mesure des pressions de remplissage droit

16 Question 3 : les ß-bloquants
Chez un insuffisant cardiaque chronique en décompensation, les ß-bloquants : Doivent toujours être interrompus Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque légère Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque modérée à sévère Ne doivent être interrompus qu’en cas de choc cardiogénique

17 Question 3 : les ß-bloquants
Chez un insuffisant cardiaque chronique en décompensation, les ß-bloquants : Doivent toujours être interrompus Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque légère Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque modérée à sévère Ne doivent être interrompus qu’en cas de choc cardiogénique

18 2. L’insuffisance cardiaque avancée (advanced heart failure) Metra M et al, Eur Heart J 2007
Définition (nouvelle population) Diagnostic différentiel Moyens diagnostiques Facteurs pronostiques Prise en charge thérapeutique Fin de vie

19 L’insuffisance cardiaque avancée : définition
Classe fonctionnelle III ou IV Episodes congestifs et/ou de bas débit Dysfonction cardiaque sévère objectivée Limitation sévère de la capacité d’effort Une hospi minimum pour déc cardiaque dans les 6 mois Tous les éléments précédents malgré un traitement optimal

20 L’insuffisance cardiaque avancée : diagnostic différentiel
Insuffisance cardiaque aiguë Insuffisance cardiaque réfractaire Insuffisance cardiaque terminale

21 L’insuffisance cardiaque avancée : évaluation
Echocardiographie BNP (NTproBNP) Ergospirométrie Test de marche de 6 minutes

22 L’insuffisance cardiaque avancée : facteurs pronostiques
Démographiques (âge, sexe masculin) Cliniques (réhospi, classe NYHA, intolérance aux médicaments, signes de congestion répétés ou persistants, hypotension, comorbidités) ECG (tachycardie de repos, QRS larges) Biologiques (hyponatrémie, insuffisance rénale, anémie, insuffisance hépatique, peptides natriurétiques,…) Echocardiographiques et cathétérisme cardiaque droit Capacité fonctionnelle (ergospirométrie, test de marche)

23 L’insuffisance cardiaque avancée : traitement
Traitement médical optimal Médicaments à interrompre Traitement non médicamenteux Traitement chirurgical Programme multidisciplinaire

24 L’insuffisance cardiaque avancée : Fin de vie
Contrôler les symptômes (douleur, dyspnée, dépression, troubles du sommeil) Gérer l’anxiété Traitements : opiacés, inotropes, diurétiques Discuter précocement de l’évolution, des options de traitement et de la stratégie thérapeutique Décisions à prendre avec le patient, la famille et l’entourage (désactiver le défibrillateur, réanimation)

25 3. Ultrafiltration et décompensation cardiaque
Hypervolémie augmente la mortalité USA : 90 % des réhospitalisations pour IC liée à hypervolémie Chez l’IC, objectif = euvolémie Diurétiques vs ultrafiltration

26 Ultrafiltration : procédé
Résistance aux diurétiques, insuffisance rénale Voie artérielle, veineuse centrale ou périphérique Gradient de pression- membrane- ultrafiltrat Réabsorption de liquide par augmentation de P oncotique UF isolée intermittente en attente de greffe par exemple

27 Diurétiques vs ultrafiltration
Retrait d’eau et de sel ↑↑ ↑↑↑ Liquide retiré hypotonique isotonique Volémie hypo iso Système RAA fortement activé faiblement activé Troubles électrolytiques importants faibles Substances cardiodépressives ? ↓ Débit cardiaque ↑ Action dans le temps = Sensibilité aux diurétiques Réhospitalisations ↓↓ Mortalité

28 Diurétiques vs ultrafiltration

29 Ultrafiltration : risques potentiels
Aggravation d’insuffisance rénale et oligurie (diminution de P de perfusion rénale, activation RAA) Embolies gazeuses Saignements

30 Ultrafiltration : contre-indications
Manque d’accès veineux Etat hypercoagulable Hypotension < 85 mmHg ou nécessité de vasopresseurs Choc cardiogénique Indication d’hémodialyse Hématocrite > 40 % suggestif d’hypovolémie

31 Ultrafiltration : questions en suspend
Taux de retrait optimal Effet sur le remodelage Influence d’une P oncotique basse chez les IC cachectiques Impact économique Impact sur la mortalité