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PATHOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE: PRESENTATION ET CONDUITE A TENIR Docteur Clémentine Vincent Service de chirurgie maxillo-faciale CHU de Nantes Lorient,

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1 PATHOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE: PRESENTATION ET CONDUITE A TENIR Docteur Clémentine Vincent Service de chirurgie maxillo-faciale CHU de Nantes Lorient, le 19 février 2009

2 Définitions « dermatologie buccale » Carrefour de la médecine interne, dermatologie et chirurgie maxillo-faciale. Signes précoces de maladies générales peuvent être buccaux. Apprendre à faire ouvrir la bouche et à regarder: dépistage de nombreuses pathologies, renseigne sur létat général du patient.

3 Anatomie de la bouche Les limites de la cavité buccale

4 Lésions élémentaires Macules 5mm Papules 5mm Granulations 5mm Vésicules 5mm Érosions et ulcérations: selon profondeur de latteinte Dans la bouche, vésicules et bulles laissent souvent place à des érosions: laissent souvent place à des érosions: sémiologie différente

5 Couleur des lésions La couleur des lésions observées orientera très souvent le diagnostic Les lésions blanches Les lésions rouges Les lésions pigmentées: coloration hématique, lésions noires

6 Les lésions blanches Lésions blanches Non kératosiques Kératosiques Épithélium épaissiPseudo-membraneusesSpécifiquesDysplasie Leucoedème Ligne de morsure Tic de modillement Candidose Infection Brûlures Candidose Lichen Lupus Absente Légère Modérée Sévère

7 Les lésions rouges Érythroplasie: est un cancer in situ Érythroleucoplasie: très suspect par le caractère inhomogène de la lésion Lichen érosif, atrophique: risque de dégénérescence, à palper et biopsier au moindre doute

8 Les lésions pigmentées Kaposi Vasculaires (scanner au moindre doute sur origine vasculaire de la lésion) Tatouage (amalgame, ethnique, pigmentation ethnique) Naevus, Lentigo Une hantise: le mélanome (pronostic défavorable dans sa localisation buccale) Nodule de Kaposi Angiome Tatouage soins dentaires Mélanome malin

9 Les lésions nodulaires Diapneusie Tumeurs bénignes (lipome, Abrikossof, botryomycome) Kystes (mucoïde, grenouillette) Cancers: Carcinome épidermoïde, Cylindrome (carcinome adénoïde kystique), Lymphome, Leucémies (toute épulis non congénitale chez lenfant doit être considérée comme suspecte sauf origine évidente) Abrikossof Mucocèle Carcinome épidermoide

10 Les ulcérations et érosions Conduite à tenir Ulcérations et érosions: quelle est la lésion élémentaire? 1.Ulcérations? 2.Vésicules laissant place à des érosions? 3.Bulles laissant place à des érosions? Unique ou multiples?

11 Ulcération unique Unique Aphte BanalGéant Autres ulcérations traumatiquenéoplasique infectieuses Agent causal Bactériennes Virales Mycotiques Carcinome épidermoïde Cylindromes Sarcomes Autres Caractère Très précis Guérit spontanément en 8 à 10 jours Guérison > 1 mois

12 Ulcérations multiples Multiples aphtes Autres ulcérations Aphtose multiple commune Aphtose milaire Aphtose géante InfectieusesPost- bulleuses Post- vésiculeuses A. multipolaire Autres Virales Bactériennes Mycotiques Pemphigus Pemphigoide bulleuse Pemhigoide cicatricielle SSJ EP Lichen Crohn Hémopathies Médicamenteuses Lupus ED vascularites Virales Autres

13 La bouche sèche Xérostomie: motif de plainte extrêmement fréquent Certaines étiologies ont des traitements autres que symptomatiques: savoir les chercher (Gougerot isolé ou associé) Traiter toute xérostomie car linconfort est majeur et le pronostic fonctionnel est en jeu (maladie carieuse, candidose, parodontopathie)

14 Que rencontre-t-on au quotidien en pathologie de la muqueuse buccale??

15 LES APHTES Définir le type daphtose Éliminer ulcération médicamenteuse et autres causes dulcérations buccales Éliminer Behcet Bilan en cas daphtose récidivante: NFS, folates, Vit B12, Zinc, sérologie VIH Soulager le patient et le traiter

16 Aphtose récidivante Crises peu fréquentes avec moins de 3 éléments, bien tolérées par le patient Anesthésique local et antiseptique: Anesthésique local et antiseptique: Dynexan 2%®: 1 appl 3 fois par jour Éviction des aliments réactogènes: gruyère, fraises, kiwi… en général connus du patient Éviction des aliments réactogènes: gruyère, fraises, kiwi… en général connus du patient

17 Aphtose récidivante Plus de 4 poussées par an, avec plusieurs éléments, mal tolérés par le patient Faire un bilan biologique daphtose Traitement symptomatique: 1.Sulcralfate: ulcar ou kéal gé 2.Dynexan 2% et éventuellement corticoïdes locaux 3.Proscrire les bains de bouche à la chlorhexidine 4.Antalgiques de niveau 1 ou 2 Traitement de fond en fonction de la demande du patient: 1.Isoprinosine: 2.Colchicine: 3.Si échec, après 3 mois de colchicine et gêne intense, après information du patient, prescription par le dermatologue ou le CMF de thalidomide (délivrance hospitalière)

18 Ordonnance type des aphtoses récidivantes Sucralfate: Kéal Gé®: 1 bain de bouche 4 fois par jour dans ½ verre deau pendant 10 jours Pulmicort spray: 1 pulvérisation 2 fois par jour pendant 10 jours sur les lésions uniquement. Paracétamol: Doliprane 1000®: 1 cp 4 fois par jour pendant 7 jours. Isoprinosine® Colchicine®: 1mg par jour pendant 1 mois à renouveler 2 fois

19 Aphte géant Indication au Thalidomide pendant 2 semaines Prescription hospitalière exclusive Tératogénicité (phocomélie) Surveillance bio et EMG régulières ß-HCG mensuel chez la femme en âge de procréer

20 Le lichen Différentes formes cliniques 1 chose importante: ce sont les formes atrophiques qui dégénèrent: les palper régulièrement et biopsie au moindre doute (remis en cause actuellement) Forme blanche, réticulée de la face interne de la joue: seule forme qui ne nécessite pas dhistologie: toutes les autres formes doivent être biopsiées! Forme leucokératosique inactive: pas de traitement ou pansoral… si très épais, vitamine A acide (locacid) ou Laser ablatif (CO2, Erbium- YAG) Lichen actif: corticoides locaux dans 1 premier temps et corticothérapie par voie générale si échec le temps de la poussée. PHRC sur la rapamune en cours. Prescription hospitalière exclusive.

21 Ordonnance type lichen plan buccal actif Sucralfate: Kéal Gé®: 1 bain de bouche 3 à 4 fois par jour « Préparation Magistrale Remboursable à usage thérapeutique sans équivalence vignettée »: 1.Diprolène: 15g 2.Orabase: 15g 1 application matin et soir sur les lésions Survient sur les terrains anxieux et stressés Éliminer les foyers infectieux bucco-dentaires

22 Xérostomie Les salives artificielles: 1.Artisial: 1 application 8 à 10 fois par jour 2.Aequasyal: 1 pulvérisation dans chaque joue 4 fois par jour 3.Bioxtra-gel: 1 noisette matin et soir Traitement de fond selon létiologie Salagen: cher, non remboursé, environ 100 par mois PMR à usage thérapeutique, sans équivalence vignettée: 1. Chlorhydrate de pilocarpine: 2,5mg 2. Lactose: QSP 1 gélule à 2,5mg Commencer par 3 gélules par jour pour arriver en 6 semaines à 6 gélules par jour (dose efficace à partir de 15mg par jour) Effets secondaires Règles hygiéno-diététiques et hygiène de vie: détartrage et dépistage de la maladie carieuse

23 Candidose oro- pharyngée Pathologie fréquente Déséquilibre entre hôte en candida C. albicans et non albicans Levure saprophyte pathogène opportuniste Signes cliniques: plainte subjective, lésions objectives Formes cliniques

24 Ordonnance type MOP Traiter localement en première intention par antifongique à large spectre Miconazole: Loramyc®: 1 pastille/j pdt 7 à 14 jours Bains de bouche: Eludril® pendant 14j Chercher la cause Traiter bouche sèche associée Bicarbonates? Vaillant L., De Closets F., Laglaoui M., Muller C., Goga D., G. L. Candidoses buccales des adultes de plus de 65 ans: absence d'efficacité des bains de bouche à l'eau bicarbonatée. Med Chir Dig 1992; 21:39.

25 Les bisphophonates Ostéochimionécrose aux BP: complication majeure et gravissime Ostéite chronique réfractaire Formes orales et intra-veineuses Toujours faire un bilan bucco-dentaire pré- thérapeutique Indications multiples ½ vie de 12 à 15 ans Contre-indication formelle aux implants (malgré affasaps) Chirurgie buccale la plus conservatrice possible

26 La radiothérapie cervico-faciale Précoce: la radiomucite Inévitable si dose/séance>2Gy Début: fin 1 ère semaine Max 3 ème semaine Guérison en 2 à 4 semaines Prise en charge: Hygiène bucco-dentaire et assainissement Hygiène bucco-dentaire et assainissementpré-thérapeutique Traitement des surinfections mycosiques Traitement des surinfections mycosiques (traitement local) Pas de bicar Pas de bicar Antalgiques de niveau 2 ou 3 Antalgiques de niveau 2 ou 3 Amifostine? non Amifostine? non

27 Les lésions tardives de la radiothérapie Dominées par la xérostomie, la maladie carieuse et lOSTEORADIONECROSE Surinfection fongique fréquente, de diagnostic difficile Lutter contre bouche sèche: salives artificielles et surveillance odontologique (tartre, caries, poches paro)

28 La chimiothérapie Mucite fréquente. Destruction des C. épithéliales et des C. souches Cytotoxicité directe (J2/3, max à J8, régresse J14) Neutropénie: nadir des GB J15 Surinfections virales et fongiques Traitements adaptés Prophylaxie: Le KGF


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