PATHOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE: PRESENTATION ET CONDUITE A TENIR

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1 PATHOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE: PRESENTATION ET CONDUITE A TENIR
Lorient, le 19 février 2009 PATHOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE: PRESENTATION ET CONDUITE A TENIR Docteur Clémentine Vincent Service de chirurgie maxillo-faciale CHU de Nantes

2 Définitions « dermatologie buccale »
Carrefour de la médecine interne, dermatologie et chirurgie maxillo-faciale. Signes précoces de maladies générales peuvent être buccaux. Apprendre à faire ouvrir la bouche et à regarder: dépistage de nombreuses pathologies, renseigne sur l’état général du patient. La dermatologie buccale est un terme impropre pour désigner le domaine de la pathologie de la muqueuse buccale mais porte l’histoire de cette spécialité. Aujourd’hui, l’étendue de ces connaissances mêle les dermatologues et les chirurgiens maxillo-faciaux dans un souci de complémentarité pour une démarche diagnostique complète. En effet, on est vraiment là au carrefour de la pathologie buccale locale et des maladies générales et de système. Les premiers signes de certaines maladies générales parfois gravissimes peuvent être buccaux. Il est alors impératif d’être alerte (exemple de l’épulis chez l’enfant qui est en fait le premier signe d’un leucémie ou du pemphigus vulgaire dont les premiers décollements peuvent être seulement muqueux). Par ailleurs, prendre l’habitude de regarder dans la bouche des patients permet le dépistage précoce de nombreuses pathologies, permet également de prendre l’habitude d’examiner des bouches normales pour repérer les bouches pathologiques et enfin renseigne sur l’état général du patient, son niveau d’hygiène et sur l’importance de son tabagisme.

3 Anatomie de la bouche Les limites de la cavité buccale Les lèvres
La muqueuse buccale labiale, jugale et vestibulaire Les vestibules, Les arcades dentaires maxillaire et mandibulaire, le plancher de la bouche, la langue et le palais. Les limites de la CB: en avant, les lèvres; sur les côtés les joues; en arrière, les piliers antérieurs des amygdales.

4 Lésions élémentaires Macules<5mm / Plages>5mm
Papules<5mm / Plaques>5mm Granulations<5mm / Nodules>5mm Vésicules<5mm / Bulles>5mm Érosions et ulcérations: selon profondeur de l’atteinte Dans la bouche, vésicules et bulles laissent souvent place à des érosions: sémiologie différente Comme en dermatologie, on raisonne par lésions élémentaires: Selon la profondeur on décrira tantôt des érosions ou des ulcérations: l’érosion touche l’épithélium et exposent par endroits le chorion supérieur alors que l’ulcération plus profonde expose le chorion moyen voire inférieur. Une érosion cicatrisera sans séquelles alors qu »une ulcération donnera ces cicatrices. Vésicules et bulles buccales en milieu humide ne seront souvent pas vues et l’examinateur verra plus souvent des érosions exposées après départ du toit de la bulle.

5 Couleur des lésions La couleur des lésions observées orientera très souvent le diagnostic Les lésions blanches Les lésions rouges Les lésions pigmentées: coloration hématique, lésions noires On décrira la couleur des lésions observées pour une orientation diagnostique: on décrira alors des lésions blanches ( leucoplasie, lichen leucokératosique, candidose pseudo-membraneuse ou muguet buccal), des lésions rouges (érythroplasie, érythroleucoplasie, lichen érosif, candidose atrophique), des lésions pigmentées (violacées du kaposi, de l’angiome ou de l’hématome, marron du naevus, noire du mélanome).

6 Les lésions blanches Lésions blanches Kératosiques Non kératosiques
Épithélium épaissi Pseudo-membraneuses Spécifiques Dysplasie Leucoedème Ligne de morsure Tic de modillement Candidose Infection Brûlures Candidose Lichen Lupus Absente Légère Modérée Sévère pseudo-membraneuses signifient que les lésions se détachent à l’abaisse-langue

7 Les lésions rouges Érythroplasie: est un cancer in situ
Érythroleucoplasie: très suspect par le caractère inhomogène de la lésion Lichen érosif, atrophique: risque de dégénérescence, à palper et biopsier au moindre doute

8 Les lésions pigmentées
Nodule de Kaposi Kaposi Vasculaires (scanner au moindre doute sur origine vasculaire de la lésion) Tatouage (amalgame, ethnique, pigmentation ethnique) Naevus, Lentigo Une hantise: le mélanome (pronostic défavorable dans sa localisation buccale) Angiome Tatouage soins dentaires Mélanome malin

9 Les lésions nodulaires
Diapneusie Tumeurs bénignes (lipome, Abrikossof, botryomycome) Kystes (mucoïde, grenouillette) Cancers: Carcinome épidermoïde, Cylindrome (carcinome adénoïde kystique), Lymphome, Leucémies (toute épulis non congénitale chez l’enfant doit être considérée comme suspecte sauf origine évidente) Abrikossof Mucocèle Hypothèses diagnostiques nombreuses: ne pas hésiter à demander un avis spécialisé pour biopsie au moindre doute car même si il s’agit souvent de diagnostics bénins, certains peuvent être redoutables Carcinome épidermoide

10 Les ulcérations et érosions
Conduite à tenir Ulcérations et érosions: quelle est la lésion élémentaire? Ulcérations? Vésicules laissant place à des érosions? Bulles laissant place à des érosions? Unique ou multiples? Ce qui va aider à poser le diagnostic est la définition clinique précise des lésions observées. Les vésicules sont presque toujours d’origine virale. Les bulles sont plus en faveur d’une maladie générale. Concernant les ulcérations, il y a globalement les aphtes et les autres. Ensuite, l’unicité ou la multiplicité des lésions observées orientera fortement le diagnostic.

11 Ulcération unique Unique Autres ulcérations Aphte Banal Géant
traumatique infectieuses néoplasique Caractère Très précis Agent causal Bactériennes Virales Mycotiques Carcinome épidermoïde Cylindromes Sarcomes Autres L’aphte correspond à une définition clinique très précise: il s’agit une ulcération dite beurre frais, entourée d’un halo inflammatoire, très douloureuse. Devant toute ulcération unique, il faut revoir le patient pour éliminer un cancer! Guérit spontanément en 8 à 10 jours Guérison > 1 mois

12 Ulcérations multiples
Autres ulcérations aphtes Aphtose multiple commune Aphtose milaire Infectieuses Post-bulleuses Post-vésiculeuses Autres Aphtose géante A. multipolaire Virales Bactériennes Mycotiques Virales Autres Lichen Crohn Hémopathies Médicamenteuses Lupus ED vascularites Pemphigus Pemphigoide bulleuse Pemhigoide cicatricielle SSJ EP

13 La bouche sèche Traiter toute xérostomie car l’inconfort est majeur et le pronostic fonctionnel est en jeu (maladie carieuse, candidose, parodontopathie) Xérostomie: motif de plainte extrêmement fréquent Certaines étiologies ont des traitements autres que symptomatiques: savoir les chercher (Gougerot isolé ou associé) La xérostomie est un symptôme fréquent et longtemps méconnu ou méprisé car sans grande traduction clinique immédiate et sans traitement simple évident. Par ailleurs la gêne n’est pas toujours présentée comme une sensation de bouche sèche mais peut être aussi décrite comme une sensation douloureuse ou une brûlure. Les étiologies sont multiples depuis la xérostomie post-radique au syndrome sec oculo-buccal sénile en passant par toutes les maladies systémiques pouvant s’accompagner d’une xérostomie. La dépister est important pour le confort du malade et également pour mettre en place les règles hygiéno-diététiques indispensables et le traitement symptomatique adéquat permettant de lutter contre le déséquilibre buccal entraîné par le manque de salive: les caries dentaires, l’atteinte gingivale et les infections buccales par diminution du pH et stagnation de la plaque.

14 Que rencontre-t-on au quotidien en pathologie de la muqueuse buccale??

15 LES APHTES Définir le type d’aphtose
Éliminer ulcération médicamenteuse et autres causes d’ulcérations buccales Éliminer Behcet Bilan en cas d’aphtose récidivante: NFS, folates, Vit B12, Zinc, sérologie VIH Soulager le patient et le traiter

16 Aphtose récidivante Crises peu fréquentes avec moins de 3 éléments, bien tolérées par le patient Anesthésique local et antiseptique: Dynexan 2%®: 1 appl 3 fois par jour Éviction des aliments réactogènes: gruyère, fraises, kiwi… en général connus du patient

17 Aphtose récidivante Plus de 4 poussées par an, avec plusieurs éléments, mal tolérés par le patient Faire un bilan biologique d’aphtose Traitement symptomatique: Sulcralfate: ulcar ou kéal gé Dynexan 2% et éventuellement corticoïdes locaux Proscrire les bains de bouche à la chlorhexidine Antalgiques de niveau 1 ou 2 Traitement de fond en fonction de la demande du patient: Isoprinosine: Colchicine: Si échec, après 3 mois de colchicine et gêne intense, après information du patient, prescription par le dermatologue ou le CMF de thalidomide (délivrance hospitalière) On peut rajouter des corticoides comme pulmicort spray si on est parfaitement sur qu’il s’agit d’aphtes.

18 Ordonnance type des aphtoses récidivantes
Sucralfate: Kéal Gé®: 1 bain de bouche 4 fois par jour dans ½ verre d’eau pendant 10 jours Pulmicort spray: 1 pulvérisation 2 fois par jour pendant 10 jours sur les lésions uniquement. Paracétamol: Doliprane 1000®: 1 cp 4 fois par jour pendant 7 jours. Isoprinosine® Colchicine®: 1mg par jour pendant 1 mois à renouveler 2 fois Il est classique de commencer par essayer l’isoprinosine mais nous avons peu de conviction par empirisme. Si la colchicine est efficace, on part sur 1 an de traitement à cette dose.

19 Aphte géant Indication au Thalidomide pendant 2 semaines
Prescription hospitalière exclusive Tératogénicité (phocomélie) Surveillance bio et EMG régulières ß-HCG mensuel chez la femme en âge de procréer

20 Le lichen Différentes formes cliniques
1 chose importante: ce sont les formes atrophiques qui dégénèrent: les palper régulièrement et biopsie au moindre doute (remis en cause actuellement) Forme blanche, réticulée de la face interne de la joue: seule forme qui ne nécessite pas d’histologie: toutes les autres formes doivent être biopsiées! Forme leucokératosique inactive: pas de traitement ou pansoral… si très épais, vitamine A acide (locacid) ou Laser ablatif (CO2, Erbium-YAG) Lichen actif: corticoides locaux dans 1 premier temps et corticothérapie par voie générale si échec le temps de la poussée. PHRC sur la rapamune en cours. Prescription hospitalière exclusive. Le lichen plan buccal peut se présenter selon différentes formes selon son évolutivité: il peut être leucokératosique, ulcéré, atrophique, bulleux

21 Ordonnance type lichen plan buccal actif
Sucralfate: Kéal Gé®: 1 bain de bouche 3 à 4 fois par jour « Préparation Magistrale Remboursable à usage thérapeutique sans équivalence vignettée »: Diprolène: 15g Orabase: 15g 1 application matin et soir sur les lésions Survient sur les terrains anxieux et stressés Éliminer les foyers infectieux bucco-dentaires Le buccobet équivalent de l’ancien betneval en glossettes correspond à un corticoide de classe 2 moins efficace dans le traitement local du lichen que le diprolène ou dermoval (dermocorticoide de classe 1).

22 Xérostomie Les salives artificielles:
Artisial: 1 application 8 à 10 fois par jour Aequasyal: 1 pulvérisation dans chaque joue 4 fois par jour Bioxtra-gel: 1 noisette matin et soir Traitement de fond selon l’étiologie Salagen: cher, non remboursé, environ 100€ par mois PMR à usage thérapeutique, sans équivalence vignettée: Chlorhydrate de pilocarpine: 2,5mg Lactose: QSP 1 gélule à 2,5mg Commencer par 3 gélules par jour pour arriver en 6 semaines à 6 gélules par jour (dose efficace à partir de 15mg par jour) Effets secondaires Règles hygiéno-diététiques et hygiène de vie: détartrage et dépistage de la maladie carieuse Penser à chercher une xérophtalmie associée et à demander un avis ophtalmologique car il peut y avoir d’authentiques ulcères de la cornée. La pilocarpine est le seul médicament ayant fait à ce jour la preuve de son efficacité dans quelques études même si certaines sont contradictoires. Les indications sont les xérostomies des maladies systémiques. Les xérostomies post-radiques ne sont à priori pas sensibles à la pilocarpine. Les effets secondaires sont à type de transpiration excessive, flush et tachycardie dans les 30 minutes qui suivent la prise du médicament. proscrire les sucreries, brossage des dents au mois 2 fois par jour avec une brosse à dents souple. Détartrage et visite chez le dentiste 2 à 3 fois par an.

23 Candidose oro-pharyngée
Pathologie fréquente Déséquilibre entre hôte en candida C. albicans et non albicans Levure saprophyte pathogène opportuniste Signes cliniques: plainte subjective, lésions objectives Formes cliniques

24 Ordonnance type MOP Traiter localement en première intention par antifongique à large spectre Miconazole: Loramyc®: 1 pastille/j pdt 7 à 14 jours Bains de bouche: Eludril® pendant 14j Chercher la cause Traiter bouche sèche associée Bicarbonates? Vaillant L., De Closets F., Laglaoui M., Muller C., Goga D., G. L. Candidoses buccales des adultes de plus de 65 ans: absence d'efficacité des bains de bouche à l'eau bicarbonatée. Med Chir Dig 1992; 21:39.

25 Les bisphophonates Ostéochimionécrose aux BP: complication majeure et gravissime Ostéite chronique réfractaire Formes orales et intra-veineuses Toujours faire un bilan bucco-dentaire pré-thérapeutique Indications multiples ½ vie de 12 à 15 ans Contre-indication formelle aux implants (malgré affasaps) Chirurgie buccale la plus conservatrice possible

26 La radiothérapie cervico-faciale
Précoce: la radiomucite Inévitable si dose/séance>2Gy Début: fin 1ère semaine Max 3ème semaine Guérison en 2 à 4 semaines Prise en charge: Hygiène bucco-dentaire et assainissement pré-thérapeutique Traitement des surinfections mycosiques (traitement local) Pas de bicar Antalgiques de niveau 2 ou 3 Amifostine? non La radiomucite est une complication constante de la radiothérapie si la dose délivrée par séance dépasse 2 Gray. Elle est directement liée à la destruction des cellules épithéliales et des cellules souches par les rayons. Les complications majeures sont la douleur, la surinfection, le retentissement sur l’alimentation et la dénutrition potentielle qu’elle peut engendrer. La radiomucite précoce débute à la fin de la première semaine de traitement, est maximum à la 3ème semaine. On assiste à une guérison environ 2 à 4 semaines après la fin du traitement. Les signes fonctionnels sont la douleur, la dysgueusie, la dysphagie et la xérostomie. Les signes physiques sont l’énanthème initial, les plages blanc-jaunâtres d’une muqueuse atone et les érosions secondairement. Les complications majeures sont l’anorexie, l’amaigrissement avec déhydratation, les surinfections bactériennes ou fongiques. Les complications peuvent engendrer une remise en cause de l’efficacité thérapeutique si elles entraînent un espacement des séances.

27 Les lésions tardives de la radiothérapie
Dominées par la xérostomie, la maladie carieuse et l’OSTEORADIONECROSE Surinfection fongique fréquente, de diagnostic difficile Lutter contre bouche sèche: salives artificielles et surveillance odontologique (tartre, caries, poches paro) Les lésions tardives sont dominées par la xérostomie, maladie carieuse et risque d’ostéoradionécrose. La xérostomie est constante si les glandes salivaires étaient incluses dans le champ d’irradiation. Le début est précoce à la 2ème ou 3ème semaines. Les effets sont prolongés et irréversibles surtout constatés quand la dose d’irradiation totale dépasse 65 Gy. Cette diminution du flux salivaire voire l’asialie s’accompagne nécessairement d’une diminution du pH salivaire avec majoration du risque carieux et d’infection dentaire et parodontale. Les dents d’ébène sont caractéristiques d’une bouche post-radique. De même, ce terrain fragilisé, au pH bas, sera le lieu de surinfections bactériennes et fongiques qu’il faudra traiter systématiquement.

28 La chimiothérapie Mucite fréquente.
Destruction des C. épithéliales et des C. souches Cytotoxicité directe (J2/3, max à J8, régresse J14) Neutropénie: nadir des GB J15 Surinfections virales et fongiques Traitements adaptés Prophylaxie: Le KGF La mucite est une complication fréquente de la chimiothérapie. Elle est secondaire à la destruction des cellules épithéliales et des cellules souches par les cytostatiques. Deux mécanismes sont responsables de son installation : la cytotoxicité directe, où la mucite apparaît précocement, dès le 2 ou 3ème jour, à l’acmé au 8ème jour et régresse en 2 semaines en l’absence de complications et la neutropénie. La mucite apparaît alors lors du nadir des globules blancs, environ 12 à 15 jours après le traitement. La guérison est contemporaine de la récupération hématologique. Cliniquement, la muqueuse sera érythémateuse, douloureuse, avec une sensation de brûlure, de sécheresse buccale. Des ulcérations focales puis coalescentes se formeront. On assistera parfois à des décollements muqueux superficiels, voire des bulles hémorragiques. Les surinfections mycosiques (surtout par des levures de type candida) et virales (Herpès notamment) sont fréquentes. Les surinfections bactériennes seraient plus rares. Il est important de réaliser des prélèvements microbiologiques pour examen direct et culture sur les lésions suspectes d’infections. Le KGF (Palifermine, Kerpivance®) a l’AMM dans la réduction de l’incidence, la durée, la sévérité de la mucite buccale chez les patients atteints d’hémopathies malignes recevant un traitement myéloablatif et nécessitant une greffe autologue de cellules souches