La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Le risque cardio-vasculaire global Module Optionnel Médecine Générale DCEM 3 Pr Philippe HOFLIGER Dr Nicolas HOGU.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Le risque cardio-vasculaire global Module Optionnel Médecine Générale DCEM 3 Pr Philippe HOFLIGER Dr Nicolas HOGU."— Transcription de la présentation:

1 Le risque cardio-vasculaire global Module Optionnel Médecine Générale DCEM 3 Pr Philippe HOFLIGER Dr Nicolas HOGU

2 Item 129 :FRCV et Prévention Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique. Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire, et les stratégies individuelles et collectives.

3 Item 179: Prescription dun régime diététique Argumenter les facteurs favorisant l'adhésion aux régimes diététiques. Principes de prescription des principaux régimes diététiques.

4 Item 233 : Diabète sucré de ladulte Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

5 PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE OBJECTIFS : Évaluer le risque cardio-vasculaire individuel dun patient Mettre en œuvre les stratégies de prévention adaptées à chaque niveau de risque Informer sur les objectifs à atteindre sur lensemble des facteurs de risque

6 6 DEFINITIONS Un FDR : une caractéristique mesurable qui indique une probabilité de développer une maladie Un FDR : une caractéristique mesurable qui indique une probabilité de développer une maladie Le Risque CV : risque de survenue dévénements coronariens, cérébrovasculaires, pathologies vasculaires périphériques, insuffisance cardiaque Le Risque CV : risque de survenue dévénements coronariens, cérébrovasculaires, pathologies vasculaires périphériques, insuffisance cardiaque

7 Une population française exposée Tabac : 34% de fumeurs en France HTA : 8 millions de français hypertendus Diabète : 1,2 à 1,5 millions de diabétiques en France (90% de diabète de type 2) Dyslipidémie : plus de 40% des sujets de plus de 50 ans ont un taux de LDL-c > 1,55 g/l 7

8 PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE MESSAGES : Quel que soit lâge, la prévention primaire ou secondaire ne peut reposer sur une prise en charge limitée à lun des facteurs de risque mais nécessite lévaluation du risque cardio-vasculaire global. Toute proposition de changement de comportement doit être accompagnée de la mise en place des conditions de lappropriation de cette démarche par nos patients. Plus le risque est élevé, plus lintervention sur les facteurs de risque est efficace notamment en cas dhypercholestérolémie.

9 Facteurs de risque pour estimer le risque cardio-vasculaire global Age Age (>50 ans chez lhomme et > 60 ans chez la femme) Tabagisme Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Antécédents familiaux daccident cardiovasculaire précoce Antécédents familiaux daccident cardiovasculaire précoce - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ; - AVC précoce (< 45 ans) Diabète Diabète de type 2 traité ou non traité HTA permanente traitée ou non HTA permanente traitée ou non Dyslipidémie Dyslipidémie - LDL-cholestérol 1,60g/l (4,1mmol/l), - Ou HDL-cholestérol 0,40g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe. Facteur protecteur : Facteur protecteur : HDL 0,60 (1,5 mmol/l) : soustraire alors un risque au score

10 10 Approches du risque cardiovasculaire 1) 1) Approche risque par risque : Prise en charge isolée de chaque FDR à partir dun seuil défini arbitrairement : Conduit à sur traiter ou sous traiter certains patients Conduit à sur traiter ou sous traiter certains patients 2) Approche globale : plus légitime 2) Approche globale : plus légitime Le risque cardiovasculaire absolu (RCVA) est un calcul du risque à léchelle dun individu permettant de définir un seuil thérapeutique et destimer le bénéfice dune intervention thérapeutique. Cest un outil au service de la décision médicale.

11 Le risque cardiovasculaire GLOBAL Lestimation du RCV global repose sur Soit la sommation des facteurs de risque, chacun étant considéré comme binaire (présent ou absent) et ayant un poids identique Soit des modélisations statistiques prenant en compte la valeur effective de chacun des FDR : modèle de Framingham et SCORE Il ny a pas de consensus concernant le choix de la méthode destimation de ce risque 11

12 Patients à haut risque CV 1. ATCD dévènements cardiovasculaires Maladie coronaire avérée : angor stable ou instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté Maladie vasculaire avérée : AVC ischémique, AOMI stade II 2. Diabète type 2 sans ATCD cardiovasculaires et Soit atteinte rénale : albuminurie > 300 mg/24 h ou clairance < 60 ml/min Soit diabète > 10 ans et au moins 2 FDR 3. Risque de faire un événement coronarien dans les 10 ans > 20 % 3. Risque de faire un événement coronarien dans les 10 ans > 20 % (calcul du risque sur SCORE ou Framingham) 12

13 13 Le RCV est multifactoriel Étude de Framingham : Étude de Framingham : Etude observationnelle de cohorte : hommes et femmes de 30 à 74 ans suivis pendant 12 ans à partir des années 70 À côté de lHTA et de la dyslipidémie : rôle majeur de lâge, du tabac, du diabète À côté de lHTA et de la dyslipidémie : rôle majeur de lâge, du tabac, du diabète Notion de Risque CardioVasculaire global Notion de Risque CardioVasculaire global

14 14 Calcul du risque cardiovasculaire absolu modèle de Framingham Calcul de la probabilité de présenter un évènement coronarien dans les 10 ans à venir Calcul de la probabilité de présenter un évènement coronarien dans les 10 ans à venir Modèle de Framingham (étude de cohorte réalisée aux USA ) 5345 hommes et femmes suivis 12 ans Modèle de Framingham (étude de cohorte réalisée aux USA ) 5345 hommes et femmes suivis 12 ans 7 variables indépendantes : âge, sexe, PA systolique, HDL/CT total, diabète, HVG 7 variables indépendantes : âge, sexe, PA systolique, HDL/CT total, diabète, HVG Limites : type de population, absence de nombreux facteurs, certains facteurs continus pris en compte de façon qualitative (tabac, diabète, HVG) Limites : type de population, absence de nombreux facteurs, certains facteurs continus pris en compte de façon qualitative (tabac, diabète, HVG) Population française : nécessite un ajustement (diviser le risque obtenu par un facteur 2 à 3 selon lâge et le sexe Population française : nécessite un ajustement (diviser le risque obtenu par un facteur 2 à 3 selon lâge et le sexe )

15 15 Calcul du risque CV absolu Modèle européen SCORE Modèle européen SCORE Dérivé de létude de individus de 11 pays européens suivis pendant 13 ans Dérivé de létude de individus de 11 pays européens suivis pendant 13 ans Tables de couleur : risque de mortalité CV à 10 ans en fonction de : Age/sexe, CT, PA systolique, tabagisme Tables de couleur : risque de mortalité CV à 10 ans en fonction de : Age/sexe, CT, PA systolique, tabagisme Ne tient pas compte du diabète, des ATCD familiaux Ne tient pas compte du diabète, des ATCD familiaux Tient compte des caractéristiques géographiques (population française : modèle bas risque) Tient compte des caractéristiques géographiques (population française : modèle bas risque)

16 16 Bas Risque Belgique, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal ESC 2003 : SCORE

17 17 Haut Risque ESC 2003 : SCORE

18 18 RÔLE du médecin généraliste Identification et dépistage des FDR Identification et dépistage des FDR Évaluation de lensemble des FDR du sujet Évaluation de lensemble des FDR du sujet Recherche de FDR modifiables et non modifiables Recherche de FDR modifiables et non modifiables Prise en charge dun FDR identifié fonction de la présence ou non dautres FDR Prise en charge dun FDR identifié fonction de la présence ou non dautres FDR Personnaliser les stratégies thérapeutiques Personnaliser les stratégies thérapeutiques Information du patient : score de risque mesuré (?), objectifs à atteindre Information du patient : score de risque mesuré (?), objectifs à atteindre

19 FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Antécédents familiaux Seuls les accidents cardiovasculaires précoces sont à prendre en compte, c'est-à-dire avant 55 ans chez un homme et avant 65 ans chez une femme. Ne seront considérés comme significatifs que les accidents survenus chez le père, la mère ou un parent du premier degré : IDM, Mort subite, AVC précoce avant 45 ans La survenue dun décès dorigine coronarienne chez un parent augmente de 30% le risque de maladie coronarienne chez les enfants.

20 FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le tabac Le tabac prédispose tout particulièrement au risque de maladie coronarienne (risque dinfarctus du myocarde et de mort subite X 5) et dartériopathie des membres inférieurs (Risque majeur des AOMI avec RR x 2 à 7) De façon générale, le risque relatif datteinte vasculaire est dautant plus élevé que le sujet est plus jeune.

21 FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le tabac La poursuite du tabagisme après lapparition de la maladie aggrave fortement le pronostic : Maladie coronarienne, le risque de décès X 1,5 à 2,5. Il est essentiel dobtenir larrêt du tabac chez lhypertendu, en particulier parce que le bénéfice dune réduction de la TA est moindre chez les fumeurs que chez les non fumeurs, contrairement aux autres groupes de patients à haut risque (diabétique, coronarien, hyperlipidémique)

22 FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le tabac A linverse, le sevrage tabagique entraîne un bénéfice important et précoce. En prévention primaire, 2 à 3 ans après le sevrage, le risque coronarien ne diffère plus significativement de celui des non fumeurs. Nb de vies sauvées par larrêt du tabac pour 1000 patients coronariens arrêtant de fumer > au bénéfice obtenu par la correction de lhypercholestérolémie ou lHTA avec un coût moindre.

23 FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Lhypertension artérielle Les grandes études épidémiologiques ont montré que la relation pression artérielle/risque cérébral était beaucoup plus étroite que la relation pression artérielle/risque coronarien. Le traitement anti-HTA réduit de façon nettement plus marquée le taux de survenue des accidents vasculaires cérébraux (30 à 40% suivant les populations considérées) que le taux daccidents coronariens (10 à 15%) HTA systolique plus délétère que HTA diastolique

24 FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Les dyslipidémies Lien entre hypercholestérolémie et maladies par athérosclérose particulièrement bien établi, essentiellement pour les pathologies coronariennes. La relation est toutefois très atténuée chez les femmes et les sujets âgés de plus de 65 ans. La relation est positive avec le risque dartériopathie des membres inférieurs (mais la cholestérolémie est un facteur de risque moindre à ce niveau que le tabac ou le diabète). La relation est discutée concernant les accidents vasculaires cérébraux, la cholestérolémie représentant bien sûr essentiellement un facteur de risque des AVC ischémiques et liés à une pathologie carotidienne.

25 FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le HDL-Cholestérol Les dyslipidémies : Le HDL-Cholestérol Une augmentation du HDL-C de 0,01 g/l saccompagne dune diminution du risque coronarien de 2% chez lhomme et de 3% chez la femme. Il faut souligner toutefois que la concentration de HDL-C est abaissée par le tabagisme, lhypertriglycéridémie, et quà linverse la consommation dalcool et surtout les oestrogènes augmente la concentration de HDL-C.

26 FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Les dyslipidémies Lhypertriglycéridémie : Avant tout, traitement diététique spécifique pour valeurs entre 2 et 4 g/l. Au-delà de 4 g/l, si diététique insuffisante, traitement par fibrates peut être justifié pour limiter risque de pancréatite aiguë (à partir dun taux de 10 g/l). Aucune étude dintervention na montré que la baisse des triglycérides entraînant une diminution significative de la morbidité cardiovasculaire. Lhypo-HDL-émie : justifie et nécessite la correction de lhypertriglycéridémie, léquilibre du diabète, la correction de la surcharge pondérale (règles diététiques et pratique du sport).

27 FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le diabète Le diabète majore fortement le risque de maladie coronarienne. Risque multiplié par un facteur 3 chez la femme, 2 chez lhomme : Ainsi le risque coronarien chez la femme diabétique rejoint celui de lhomme non diabétique. La mortalité coronarienne est aussi élevée chez un diabétique nayant pas fait dinfarctus, que chez un non diabétique ayant déjà fait un infarctus (20% versus 19% à 7 ans) : le diabète pèse donc aussi lourd quun antécédent dinfarctus.

28 FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le diabète Léquilibre du diabète lui-même a surtout un impact préventif vis-à-vis des complications liées à la micro angiopathie (rétinopathie, néphropathie). Le contrôle des autres facteurs de risque est essentiel pour son impact sur la macro angiopathie

29 FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES La surcharge pondérale La surcharge pondérale, et bien sûr lobésité, sont associées à un risque coronarien nettement accru. Ce risque est en partie dépendant de limpact de la surcharge pondérale sur les autres facteurs de risque. Ainsi plus de 75% des hypertensions sont en partie dues à la surcharge pondérale ; de même la surcharge pondérale favorise lémergence des dyslipidémies et du diabète. Lexcès dadiposité abdominale (répartition de type centrale ou androïde) majore de façon beaucoup plus significative encore le risque.


Télécharger ppt "Le risque cardio-vasculaire global Module Optionnel Médecine Générale DCEM 3 Pr Philippe HOFLIGER Dr Nicolas HOGU."

Présentations similaires


Annonces Google