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Service dimagerie médicale. Hôpital Charles Nicolle F.SNENE, J. BEN HAFDHALLAH, S. BOURKHIS, F. OUESLATI, H. RAJHI, N. MNIF. OB4.

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1 Service dimagerie médicale. Hôpital Charles Nicolle F.SNENE, J. BEN HAFDHALLAH, S. BOURKHIS, F. OUESLATI, H. RAJHI, N. MNIF. OB4

2 Les anomalies dinsertion placentaire sont une pathologie rare (1/500 à 1/2500) à lorigine dhémorragies de la délivrance entrainant une mortalité et une morbidité maternelles significatives. Incidence augmente en rapport avec laugmentation du nombre de césarienne.

3 Pathogénie Absence +/- localisée de la caduque basale. Invasion du myomètre par les villosités trophoblastiques. Doù absence de délivrance ou délivrance incomplète. Importance du diagnostic anténatal: Le dépistage doit être réalisé systématiquement lors des échographies du 2ème et 3ème trimestres.

4 Définition Matériels et méthode Résultats Discussion Conclusion

5 Absence dinterposition de la caduque basale entre le placenta et le myomètre. Disparition de la zone de clivage normale associée à une communication vasculaire utéro-placentaire excessive. Mode de révélation: métrorragies, hématurie macroscopique(si percreta avec envahissement vésical), échec de délivrance avec hémorragie. Importance de la connaissance des facteurs de risque: Placenta praevia (bas inséré) Antécédent C/S Gestes endoutérins Age avancé

6 Cette pathologie regroupe trois groupes définis par le degré dinvasion trophoblastique dans le myomètre: Placenta accreta (60-78% des cas) : infiltration venant au contact de la musculeuse sans envahissement myométrial. Placenta increta (17-20%) : pénétration dans lépaisseur du myomètre sans dépasser la séreuse. Placenta percreta (5-20%) : pénétration de toute lépaisseur du myomètre avec possibilité denvahissement des organes adjacents.

7 Risques: Délivrance incomplète. Rupture utérine. Atteinte des organes adjacents notamment la vessie. (complications post opératoires) Hémorragie maternelle Morbidité et mortalité accrues si dépistage non fait.

8 Définition Matériels et méthode Résultats Discussion Conclusion

9 Étude rétrospective incluant 4 patientes chez qui une anomalie dinsertion placentaire a été suspectée. Lâge moyen des patientes était de 33 ans. Les anomalies dinsertion placentaire ont été suspectées sur les antécédants des patientes: césariennes (n=3), cure de fibromes utérins(n=1), des signes cliniques (métrorragies du 3 ème trimestre).

10 Appreil IRM GE 1.5Tesla. Utilisation dune antenne cardiaque. Séquences de repérage dans les 3 plans. Acquisition dans le plan axial en séquence pondérée T1 turbo spin écho. Matrice de données 384 × 192, et une épaisseur de coupes de 5 mm. Acquisition dans les 3 plans en séquences rapides pondérées T2 SSFSE (single-shot fast spin echo sequences). Matrice 288 × 224.

11 Les séquences avec injection de Gadolinium ne sont pas effectuées dans notre centre. En effet, lutilisation de gadolinium chez les femmes enceintes est controversée, car son innocuité nest pas démontrée chez le foetus bien quaucun effet délétère nait été rapporté chez les enfants exposés in utero. Ce qui est du moins sur, est que le Gadolinium traverse le placenta et se retrouve au niveau du liquide amniotique.

12 LAmerican College of Radiology a déclaré que « linjection de gadolinium chez la femme enceinte pouvait être réalisée après avoir pesé les avantages et inconvénients chez le foetus et la mère», tandis que lEuropean Society of Urogenital Radiology a déclaré que « quand une IRM est nécessaire, ladministration de gadolinium chez la femme enceinte peut être réalisée » sans quun suivi néonatal soit nécessaire.

13 Définition Matériels et méthode Résultats Discussion Conclusion

14 AgeHistoire clinique échographieDécouverte à lIRM 34Atcd de c/s. métrorragie à 33SA. Lacunes placentaires. Placenta praevia Placenta praevia recouvrant de signal hétérogène avec inversion de laspect en poire de lutérus. 40Atcd de c/s. métrorragie à 30SA. Diminution focale de lépaisseur myométriale. Artères placentaires sorientant perpendiculairement à linterface placenta-myomètre. Perte par endroits du liseré en hyposignal entre le placenta et le myomètre sans dépassement de la séreuse dont lhyposignal est conservé. 28Atcd de myomectomie. Absence du liseré hypoéchogène entre le placenta et le myomètre avec diminution focale de lépaisseur myométriale Perte du liseré en hyposignal entre le placenta et le myomètre avec un placenta qui arrive au contact du muscle droit de labdomen. 30Atcd de c/s. métrorragie à 29SA Interruption de linterface utérus - mur vésical postérieur. Placenta praevia. Placenta globuleux recouvrant le col siège de bandes en hyposignal T2. Absence de visualisation du myomètre et aspect irrégulier de la paroi post de la vessie.

15 Toutes les patientes ont bénéficié dune échographie pelvienne: - Voie transabdominale avec la sonde convexe profonde 4Mhz +/- associé à la sonde linéaire superficielle 12Mhz (meilleure exploration de linterface utérus-vessie). - Voie endovaginale (si placenta prævia non associé). Ces échographies ont montré des signes de placenta accreta: - Interruption de linterface utérus - mur vésical postérieur. - Lacunes placentaires. - Diminution focale de lépaisseur myométriale… Ces découvertes échographiques ont incité à la réalisation dIRM.

16 Perte de la continuité de linterface en hyposignal T2 placenta-myomètre avec amincissement focal du myomètre.

17 Un aspect bombé de lutérus avec perte de sa forme normale en poire, avec un segment utérin inférieur plus large que le fond. Aspect hétérogène du placenta avec présence de bandes sombres intraplacentaires.

18 Lextension du tissu placentaire en hypersignal T2 à travers la séreuse utérine avec présence de tissu exophytique au contact de la vessie

19 Perte du liseré en hyposignal entre le placenta et le myomètre avec un placenta qui arrive au contact du muscle droit de labdomen. interruption de linterface utérus – paroi vésicale avec tissu placentaire exophytique en dehors de la séreuse utérine.

20 Définition Matériels et méthode Résultats Discussion Conclusion

21 Apport de lIRM Avantages: - Non opérateur dépendant. - Champs de vue plus vaste avec un meilleur contraste tissulaire. - Ne dépend pas du morphotype de la patiente (obésité). - Utile en cas de localisation placentaire postérieure (étude difficile à léchographie), ou lorsque léchographie nétait pas contributive. Proposée en cas de doute diagnostic danomalie dinsertion placentaire à léchographie chez une patiente ayant des facteurs de risque. LIRM a une sensibilité et une spécificité qui avoisinent les 100% grâce notamment aux possibilités détude multiplanaire et au contraste spontannée entre le placenta et la vessie.

22 Placenta est homogène de signal intermédiaire en T2. Ligne basale en hypo signal T2 représentant une interface séparant le placenta du myomètre sous-jacent..

23 Coupe coronale pondérée en T2 SSFSE montrant les trois couches du myomètre normal. Les couches externe (têtes de flèches) et interne(flèches) en hyposignal délimitent la couche intermédiaire de signal plus intense qui contient des structures vasculaires.

24 Signes danomalie dinsertion placentaire à lIRM Une perte de la continuité de linterface en hyposignal T2 placenta-myomètre avec amincissement focal du myomètre. Un aspect bombé de lutérus avec perte de sa forme normale en poire, avec un segment utérin inférieur plus large que le fond. Lextension du tissu placentaire en hypersignal T2 à travers la séreuse utérine avec présence de tissu exophytique au contact de la vessie ou au contact dautres structures adjacentes. Aspect hétérogène du placenta avec présence de bandes sombres intraplacentaires.

25 Prise en charge Laccouchement de toute patiente, chez qui une anomalie dinsertion placentaire est suspectée à limagerie, doit être programmé dans une structure adaptée. La prise en charge de cette pathologie nécessite idéalement une équipe expérimentée dobstétriciens,danesthésistes et de radiologues ainsi que dun plateau technique adéquat (réanimation maternelle, unité dembolisation et réserve sanguine). Le diagnostic prénatal des placentas accretas est donc essentiel pour pouvoir organiser de façon optimale laccouchement de ces patientes et de minimiser le risque dhémorragie de la délivrance.

26 Prise en charge Dans notre série: - Deux patientes ont bénéficié dune Césarienne–hystérectomie. - Deux patientes ont bénéficié dun traitement conservateur: Consistant à extraire lenfant, à laisser en place in situ le placenta et à surveiller la délitescence du placenta par nécrose et lobtention ultérieure de la vacuité utérine. Cette technique permet déviter une hystérectomie dans environ 75–80 % des cas. LIRM permet le suivi de linvolution placentaire.

27 Durant la surveillance de ces patientes en postpartum, des séquences dynamiques avec gadolinium ont été réalisées. Ces séquences amélioreraient le contraste et aideraient à distinguer plus clairement le placenta du myomètre, rendant ainsi lexamen plus spécifique.

28 Si lanomalie dinsertion placentaire na pas été suspectée ou détectée à lIRM; Lembolisation des artères utérines constitue le meilleur traitement en urgence des hémorragies de la délivrance car: - Méthode reproductible. - Pas de contre indications et chirurgie toujours possible en second temps. - Permet la conservation de la fertilité avec restitution secondaire ad-integrum de la fonction utérotubaire.

29 Définition Matériels et méthode Résultats Discussion Conclusion

30 La prévalence des anomalies dinsertion placentaire est en augmentation. La localisation praevia et des antécédents de césarienne sont les plus importants facteurs de risques. LIRM est une modalité de dépistage qui confirme la suspicion clinique et échographique. Au terme du bilan radiologique, le radiologue devra soit infirmer lanomalie dinsertion placentaire soit la confirmer auquel cas il devrait préciser le degré dinvasion placentaire. Un radiologue averti et un compte rendu détaillé conditionneront, en grande partie, la prise en charge ultérieure.


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