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XXI èmes Journées dHépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA.

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1 XXI èmes Journées dHépato gastroentérologie HCA : Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA

2 Femme, 43 ans Ictère + Troubles de conscience Service de GE HCA juillet 2009

3 PAS d(histoire de pathologie hépato biliaire, allergie, Alcool, Contage viral) Mère : Tuberculose pulmonaire ( 5 mois) Antécédents Contraceptifs Oraux (10ans) Arrêt : 05ans

4 Histoire De La Maladie Avril 2009 Tuberculose Pulmonaire Toux +fièvre + Sueurs Nocturnes Opacités Pulmonaires Billatérales Contage Tuberculeux Pays dendémie IDR (-) Baciloscopies (-) Chimiothérapie Anti Tuberculeuse 4cp RHZE (150/75/400/275)

5 TRT J 20 Asthénie +++ Vomissemets Hépatite Cytolytique ASAT 25xN ALAT 30xN Fonction hépatique Conservée (TP 76%)

6 A - Continuer les Antituberculeux avec Traitement symptomatique des vomissements (pas dinsuffisance hépato cellulaire ) Quelle est Votre CAT vis-à-vis de cette hépatite ? B - Arrêter des Anti Tuberculeux C - Arrêter des Anti Tuberculeux et Réaliser un Bilan Etiologique

7 2 RHZE / 4 RH ALAT 5 x NLALAT >3 x NL Arrêter TRT AsymptomatiqueSymptomatique ALAT < 5 x NL Continuer TRT Rev Mal Respir 2006 ; 23 :

8 2 RHZE / 4 RH ALAT 5 x NLALAT >3 x NL Arrêter TRT AsymptomatiqueSymptomatique ALAT < 5 x NL Continuer TRT Rev Mal Respir 2006 ; 23 :

9 2 RHZE / 4 RH ALAT 5 x NLALAT >3 x NL Arrêter TRT AsymptomatiqueSymptomatique ALAT < 5 x NL Continuer TRT Rev Mal Respir 2006 ; 23 :

10 Bilan Etiologique: Cuprémie, Cuprurie, Céruloplasmine Sérologies Virales (A, B, C) VHE non disponible en Algérie Bilan dauto immunité (Ac anti muscles lisses, FAN, Ac anti LKM1) Echographie hépatique: Pas de signes dhépatopathie chronique (-)

11 Interruption TRT Monitoring ALAT Evolution : N S6

12 Que Proposez - vous après Normalisation du taux des transaminases ? - Réintroduire le même schéma thérapeutique a pleine dose ? - Réintroduire les mêmes antituberculeux de façon progressive ? - Changer le protocole thérapeutique - Confirmer le Diagnostic de Tuberculose Pulmonaire avant La Réintroduction Des Antituberculeux ?

13 2 RHZE / 4 RH ALAT 5 x NLALAT >3 x NL Arrêter TRT ALAT N ou < 2N AsymptomatiqueSymptomatique Hepatology 2008

14 2 RHZE / 4 RH ALAT 5 x NLALAT >3 x NL Réintroduction : Arrêter TRT RHZEE et ou S R INH Z AsymptomatiqueSymptomatique ALAT N ou < 2N Surveillance Transaminases Reprise Clinique/ Biologique Hepatology SHE/10HE

15 Anti Tuberculeux Dissociés, Faible Dose R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp

16 Anti Tuberculeux Dissociés, Faible Dose Sub Ictère ALAT 70xN j8 Arrêt R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp

17 Anti Tuberculeux Dissociés, Faible Dose Sub Ictère ALAT 70xN j8 Arrêt Tisane Nerprun alaterne Rhamnus alaternus مليلس R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp

18 Anti Tuberculeux Dissociés, Faible Dose Sub Ictère ALAT 70xN j8 Arrêt Tisane Nerprun alaterne Rhamnus alaternus مليلس Encéphalopathie Hépatique j20 R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp

19 A ladmission: Clinique Encéphalopathie III, Ictère cutanéo muqueux, Rash cutané (membres > et thorax ), pas de Fièvre, pas d (OMI, HPM, SPM, syndrome hémorragique cutanéo muqueux) Biologie TP 24% (V 34%), Albuminémie : 19gr/dl, ASAT 71xN,ALAT 80xN PAL : 3xN Anémie Hémolytique a 9gr/dl ( Haptoglobine diminuée, coombs Négatif, Bilirubinémie libre augmentée ) Glycémie, Bilan Rénal, ionogramme sanguin : sans anomalies Sérologie HIV négative Morphologie Doppler Hépatique :Pas de signes dHépatopathie chronique ou dHTP, veines sus hépatiques libres, Ascite de moyenne abondance TDM cérébrale : sans anomalies Hospitalisation, Mesures Réanimation, Surveillance

20 Quelle Serait létiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ? - Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes dhépatopathie ?

21 Quelle Serait létiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ? - Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes dhépatopathie ? ? Plantes Médicinales : hépato toxicité Croissante (Réputation d Innocuité ) Imputabilité : Difficile Algérie : hépatite aigue sévère (Actractylis gummifera :Chardon à glu)

22 Nerprun alaterne: * Nom Scientifique : Rhamnus alaternus * Nom Commun : Nerprun alaterne Famille : Rhamnacées Habitat : Forêts * Récolte : Automne Nerprun = Prunier Noir * Parties Utilisées : Feuilles et Tiges * Principes Actifs : Inconnus Propriétés : Facilite lexpulsion de la bile (Ictère hépatique MAGHREB )++++ Ictère Hépatique ecologia mediterranea vol

23 Nerprun Alaterne : Plante Hépato toxique ??? Aucun cas dhépatoToxicité En Algérie : centre anti Poison Dans le monde : Pub Med

24 Quelle Serait létiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ? - Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes dhépatopathie ? ?

25 Le contexte clinique ; Données de lexamen physique ; Le Bilan Etiologique … - Hépatite Virale ( A, B) -Wilson ( Forme – - Fulminante ) - Hépatite Auto Immune -Syndrome de Budd – Chiari -Pathologie Néoplasique - Anoxie Hépatique Virus E C MV Virus Herpétique ?

26 Quelle Serait létiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ? - Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes dhépatopathie ? ?

27 Isoniazide Pyrazinamide Rifampicine Ethambutol Hépato Toxicité Connue Hépato Toxicité Exceptionnelle INH Pyraz - Précoce < 2sm - Tardive Sup 2sm -Rôle hépatotoxique direct des - Toxicité Dose dépendante Métabolites réactifs de LINH -Favorisée / Rifampicine (Cytochrome 450) jeun, Alcool - Evolution favorable après arrêt - Evolution défavorable (Fulminante) Pharmactuel Vol. 39 N° 1 Janvier-Février 2006

28 Hépatite sous Anti Tuberculeux La + fréquente, INH, PZ R ( ALAT/PAL ) > 5 Asymptomatique Signes non spec, Ictére Cytolytique Rifampicine PAL 2x > N R < 2 Asymptomatique, Ictère prurit Cholestatique Au début TRT ALAT/ PAL : 2-5 Mixte Rev Mal Respir 2006 ; 23 :

29

30 Critères chronologiques : - Intervalle entre début TRT et début troubles :1sem a 3mois - Correction des anomalies hépatiques après arrêt TRT - Rechute des anomalies hépatiques après Réadministration du médicament Critères DGC: - Signes dhypersensibilité : Eruption Cutanée, Hyper éosinophilie, Anémie Hémolytique AI, Thrombopénie Immunologique - Enquête Etiologique Négative : PBH: - Eliminer dautres causes dhépatopathie - Rechercher déventuelles lésions évocatrices de lhépato toxicité dun médicament - décrire les lesions histopathologiques du foie quand il sagit dune hépatotoxicité jusqualors inconnue Gastroenterol Clin Biol, 1999, 23,

31 Evolution : - Amélioration de létat de conscience - Persistance de lictère et de lascite

32 S7 : Tableau dembolie pulmonaire Décès Prélèvement Hépatique Post Mortem

33 Quels sont les Signes histopathologiques dune hépatite aigue Médicamenteuse ? A - perte de larchitecture lobulaire du parenchyme hépatique B - infiltrat inflammatoire riche en PNs éosinophiles C - des granulomes epitheloides et gigantocellulaires Clin Liver Dis 2004;8:95132.

34 Pas de spécificité histologique: 3 arguments st en faveur de lorigine médicamenteuse : - Nécrose Centro lobulaire ( hépatocytes riches en enzymes participant au métabolisme des médicaments ) - Infiltrat inflammatoire riche en PNs éosinophiles - Existe des granulomes épithéloides et gigantocellulaires ( Mécanisme immunoallergique) Clin Liver Dis 2004;8:95132.

35 Etude Histologique du Prélèvement : Foie darchitecture Normale Lobules hépatiques faits dhépatocytes globuleux de grande taille a cytoplasme granuleux abondant Espaces portes élargis / un infilltrat inflammatoire poly morphe essentiellement lymphocytaire sans Polynucleaires et par quelques tractus fibreux

36 On y retrouve une importante cholestase sous forme de bouchons biliaires dans les cannaux biliaire s interlobulaires sui sont le siege dune cholangite et de prolifération ductulaire. Il na pas eté observé de Necrose Aspect histopathologique dune hépatite aigue choléstatique sub massive dorigine médicamenteuse probable

37 Conclusion (1): En dépit des progrès importants en toxicologie et de la qualité croissante des essais cliniques en matière de sécurité, la fréquence des hépatites médicamenteuses na pas diminué au cours des dernières années. Les médicaments peuvent reproduire pratiquement lensemble des maladies aiguës ou chroniques hépatiques. Lapproche Diagnostique reste souvent probabiliste Intérêt dun score dimputation qui garantit une approche plus objective de la causalité

38 Conclusion (2): Littérature : hépatites fatales sous antituberculeux : - Intérêt de confirmer le diagnostic de tuberculose avant de mettre en route une chimiothérapie anti Bacillaire - Un Bilan Hépatique pré Thérapeutique est Recommandé ( INH, Pyrazinamide) - Sensibiliser le malade sur les signes dune eventuelle toxicité - Bilan hépatique de surveillance ( 1 er Mois +++)


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