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Diagnostic des délires chez le traumatisé crânien FAYOL P, CARRIÈRE H, DUMOND JJ Centre de Ressources Traumatisme Crânien Limousin France Traumatisme Crânien,

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1 Diagnostic des délires chez le traumatisé crânien FAYOL P, CARRIÈRE H, DUMOND JJ Centre de Ressources Traumatisme Crânien Limousin France Traumatisme Crânien, Paris -13 Décembre 2013 Phénomènes délirants chez les Traumatisés Crâniens

2 Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique

3 Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et signes cliniques essentiels et si possible pathognomoniques Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique

4 MÉD. Trouble mental manifesté par un verbalisme incohérent. Définition du Délire : Diagnostic positif Le dictionnaire : En Limousin : déparler

5 - croyance erronée - fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, - fermement soutenue - en dépit de l'opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire Diagnostic positif Les manuels de psychiatrie : DSM. Idées délirantes :

6 Mécanisme Thème Organisation Analyse du délire La clinique psychiatrique Diagnostic positif

7 Étude de la littérature : Fujii D, Ahmed I. Characteristics of psychotic disorder due to traumatic brain injury: an analysis of case studies in the literature. J Neuropsychiatry Clin 2002 Fujii D, Fujii DC. Psychotic disorder due to traumatic brain injury: analysis of case studies in the literature, J Neuropsychiatry Clin Neurosci Diagnostic positif chez le traumatisé crânien

8 Fujii, Ahmed 2002Fujii, Fujii 2012 Nb darticles3930 Nb de cas6964 Date de publication De 1977 à 1997De 1989 à 2011 Dans beaucoup de cas certaines données sont manquantes Étude de la littérature : Diagnostic positif "Psychotic Disorder due to Traumatic Brain Injury"

9 Fujii, Ahmed 2002Fujii, Fujii 2012 TC modérés ou sévères 75 %38 % Délire78 % Persécution 38 % Grandiose 15 % Somatique 15 % 92% Persécution 77% Grandiose 10% Référence 7% Hallucinations47 % Auditive 74 % Visuelle 26 % 87 % Auditive 80 % Visuelle 15% Olfactive 4 % Symptômes négatifs 15 %37 %

10 Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et signes cliniques essentiels et si possible pathognomoniques Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique

11 Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et signes cliniques essentiels et si possible pathognomoniques Diagnostic différentiel Éliminer les autres maladies présentant en partie des symptômes analogues Diagnostic étiologique

12 Falsification de la perception d'un objet réel : - distorsion, dédoublement, modification de taille de couleur, du relief des images - modification de l'intensité, du timbre des sons Syndrome temporal ou occipital, Crises comitiales, État de stress post-traumatique Svt perçues comme anormales et critiquées Diagnostic différentiel Éliminer les illusions non délirantes :

13 - hallucinose pédonculaire (ou protubérantielle) rare hallucinations visuelles (ou auditives) brèves provoquant inquiétude et parfois terreur Diagnostic différentiel Éliminer les hallucinations non délirantes :

14 - Comitialité : h. en général brèves, stéréotypées, impression d'étrangeté et de déjà-vu - Aura migraineuse : distorsions perceptives visuelles ou olfactives, h. autoscopiques - Médicaments : h. srt visuelles :, antiH2, anticholinergiques (h. microscopiques), antihypertenseurs, antiparkinsoniens, morphiniques, IRS, BZD et apparentés Diagnostic différentiel Éliminer les hallucinations non délirantes

15 - hallucinations visuelles (une partie ou lensemble de la scène) - hallucinations auditives (bruit perçu lors du moment traumatique) - hallucinations cénesthésiques (en réponse à une perception corporelle) Diagnostic différentiel Syndrome de répétition de l'État de stress post-traumatique

16 Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et signes cliniques essentiels et si possible pathognomoniques Diagnostic différentiel Éliminer les autres maladies présentant en partie des symptômes analogues Diagnostic étiologique Reconnaître la ou les causes de la maladie

17 Relativement facile pour les délires - avec un contenu particulier - dans un contexte confusionnel - dans un contexte de trouble mnésique Plus délicat dans les autres situations Diagnostic étiologique

18 Relativement facile pour les délires - avec un contenu particulier - dans un contexte confusionnel - dans un contexte de trouble mnésique Plus délicat dans les autres situations Diagnostic étiologique

19 fausse identité attribuée aux personnes (Sd de Capgras, Sd de Fregoli) aux places (paramnésie reduplicative) atteinte hémisphérique droite et frontale bilatérale Diagnostic étiologique Délires d'identification : rares

20 - [visuelle ou auditive : critique complète ou partielle ] - somesthésique : membres fantômes ou surnuméraires (lésions hémisphériques droites) perte dun membre et non appartenance dun membre (lésions pariétales inférieures de lhémisphère mineur) Diagnostic étiologique Hallucinations de déafférentation : rares

21 Relativement facile pour les délires - avec un contenu particulier - dans un contexte confusionnel - dans un contexte de trouble mnésique Plus délicat dans les autres situations Diagnostic étiologique

22 Confusion mentale de la phase déveil : - Prédominance des troubles de lattention - Déficit cognitif global : désorientation temporo-spatiale, tr. de la mémoire, de la pensée, du langage, des perceptions, des émotions - Activité psychomotrice augmentée ou réduite - Cycle veille-sommeil perturbé Symptomatologie fluctuante au cours des 24 H. Diagnostic étiologique

23 Délire chez 26 % des 78 patients confus chez 1% des 93 patients non confus Hallucinations et troubles de la perception chez 28 % des 78 patients confus chez 1% des 93 patients non confus Diagnostic étiologique Délire de la Confusion mentale de léveil : Fréquence (Nakase-Richardson R, Yablon SA, Sherer M. JNNP 2007)

24 Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase déveil : Fréquence Sherer (Arch Phys Med Rehabil 2009) Symptômes psychotiques (délire ou hallucinations) en fonction de la sévérité de la confusion

25 Rechercher dautres facteurs responsables de confusion ou de son aggravation : - hémorragie cérébrale - infection - crise comitiale - médicaments : instauration ou arrêt - troubles hydro-électrolytiques, métaboliques ou endocriniens Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase déveil :

26 - Mécanisme : interprétatif, imaginatif ou hallucinatoire - Thème : idées de suspicion ou délire de persécution, impliquant les soignants, interférant avec les soins, responsable dagitation. - Organisation : souvent pas bien construit, mal systématisé Diagnostic étiologique Caractéristiques du délire

27 Confusion mentale de la phase déveil : Amélioration d'abord troubles psychotiques (délire ou hallucinations), somnolence diurne troubles du sommeil nocturne ensuite troubles cognitifs Diagnostic étiologique Évolution du délire (Sherer M et al. Arch Phys Med Rehabil 2009)

28 Confusion mentale de la phase déveil : Diagnostic étiologique Sherer (Arch Phys Med Rehabil 2008) Absence de Productivité à 1 an Sherer (APMR 2008) ORp Symptômes psychotiques Déficit cognitif Fluctuation des symptômes Désorientation Agitation Valeur pronostique du délire

29 Relativement facile pour les délires - avec un contenu particulier - dans un contexte confusionnel - dans un contexte de trouble mnésique Plus délicat dans les autres situations Diagnostic étiologique

30 productions de souvenirs dévènements ou dexpériences qui ne se sont jamais produits dans la réalité Korsakoff, AVC, encéphalites herpétiques, Sclérose en plaque, démences fronto- temporales, maladie d'Alzheimer. Confabulations : Définition Diagnostic étiologique

31 Sabhesan S et al : 174 TC suivi pendant 18 mois falsification de souvenirs : 12 cas (7%) durant l'APT ou dans le cadre d'un syndrome amnésique Confabulations : Fréquence chez le TC Diagnostic étiologique

32 Confabulations : Classifications Confabulations Berlyne (1972) momentanéesfantastiques Kopelman (1987) provoquéesspontanées Dalla Barba (1993) sémantiquement appropriées sémantiquement anormales Schnider (2008) intrusions fantastiques momentanées comportemental t spontanées Diagnostic étiologique

33 Confabulations : Classifications - Caractéristiques Dalla Barba (2010) Confabulations selon leur contenu souvenirs généraux, habitudes, déplacements fabrication de souvenir confusion de souvenir contamination autoréférentielle sémantiquement inappropriée Diagnostic étiologique

34 Confabulations : Caractéristiques chez le TC Diagnostic étiologique Souvent associée à - une mauvaise identification des lieux et des personnes (soignants pris pour des familiers) - des troubles exécutifs (impulsivité, défaut de contrôle, défaut d'inhibition) Falsification de souvenirs Contexte de trouble mnésique

35 Coping non défensif : Utilisation de croyances préexistantes ou de comportements préexistants pour faire face à des problèmes partiellement reconnus. Évolution le plus souvent favorable, parfois persistent dans des comportements ou attitudes émotionnelles Diagnostic étiologique (Prigatano GP, Principles of neuropsychological rehabilitation, 1999 ) Modalité dadaptation à l'anosognosie Confabulations : Caractéristiques chez le TC

36 Confabulations verbales fantastiques, spontanées ou sémantiquement anormales : rares contexte de tr mnésique et de tr exécutif Confabulations fantastiques ou délire ? Peskine A, Bruguière P, Picq C, Pradat-Diehl P. Ann Readpt Med Phys 2008 Confabulations spontanées et syndrome dysexécutif comportemental et cognitif Thomas-Antérion C, Truche A, Sciessere K, Extier C. Ann Readpt Med Phys 2012 Diagnostic étiologique Confabulations : Caractéristiques chez le TC

37 Relativement facile pour les délires - avec un contenu particulier - dans un contexte confusionnel - dans un contexte de trouble mnésique Plus délicat dans les autres situations Diagnostic étiologique

38 Troubles thymiques ? Délire Dépression Manie oui non Schizophrénie oui Délire chronique Dissociation ? Diagnostic étiologique La démarche psychiatrique

39 Diagnostic étiologique Reste une question

40 Diagnostic étiologique TBI or not TBI ? That is the question

41 Diagnostic étiologique beaucoup Un peu passionnément pas du tout à la folie Traumatisme crânien ?

42 - ATCD familiaux de pathologie psychiatrique - ATCD personnels de pathologie psychiatrique (Bouffée délirante aiguë, Syndrome dissociatif, Trouble bipolaire délirant ou non) - Traits de personnalité (schizoïde, paranoïaque, limite, anakistique) - Adaptation familiale et socio-professionnelle Diagnostic étiologique Rechercher des éléments en faveur d'une psychose antérieure déclenchée ou non :

43 Diagnostic étiologique Pas de traits de personnalité schizoïde ou parano ïaque Pas de parents au premier degré atteint de schizo phrénie Age de survenue plus tardif Durée brève de la psychose Réponse rapide à de faible dose de neuroleptique Durée plus brève du traitement Bon devenir avec niveau de travail pré-morbide Feinstein A, Ron M. J Neuropsychiatry Clin Neurosci Existe-t-il des éléments cliniques qui orienteraient vers une psychose secondaire à une pathologie organique ?

44 Diagnostic étiologique La psychose a-t-elle une présentation atypique ? Laffection médicale est-elle lié chronologiquement avec la psychose ? La psychose est-elle mieux expliquée par un trouble psychotique primaire ou un autre trouble mental ? La psychose est-elle une conséquence physiologique de laffection médicale ? Keshavan MS, Kaneko Y. World Psychiatry, 2013.

45 Diagnostic étiologique Psychose due au TCSchizophrénie Symptômes négatifs Présents : 37% (15 %) (64% Émouss t affectif 45 % Retrait social) Présents : 50-90% (25-84 % ) (33% Émouss t affectif 46 % Retrait social) Existe-t-il des éléments cliniques qui orienteraient vers une causalité traumatique ? Fujii D, Ahmed I. J Neuropsychiatry Clin 2002 Fujii D, Fujii DC. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012

46 Fujii, Fujii 2012 (Fujii, Ahmed 2002) Psychose due au TCSchizophrénie IRM/TDM70 % (65 %) % (idem) Atrophie0 % (60 %) % (idem) Ano focales100 % (62 %) 6-9 % (idem) Anomalies les plus fréquentes 74 % (42 %) frontal 47 % (27 %) temporal 21 % (20 %) ventricules élargis Atrophie globale Atrophie hippocampe Ventricules élargis (22- 35%) SPECT /PET 46 % temporal 38 % frontal Hypofrontalité EEG 77 % (70 %) Pointes ou ralentissement temporaux (ralentissement temporal) (20-60%) Ralentissement (Delta) (Ralentissement frontal) Existe-t-il des examens complémentaires qui orienteraient vers une causalité traumatique ?

47 Diagnostic étiologique DSM 5 (2013) Psychotic disorder due to another medical condition "il n'existe pas de guidelines infaillibles pour établir une relation étiologique entre le trouble psychotique et l'affection médicale"

48 En pratique À distance du TC penser avant tout aux psychoses À l'éveil penser à la confusion et aux confabulations Dans tous les cas rechercher des éléments en faveur d'un trouble de l'humeur d'une psychose antérieure éliminer une aggravation somatique

49 En pratique Souvent la question de la causalité cérébrale ou psychique reste entière Freud : "tentative de guérison" Lacan : "solution élégante" "the motivated (or 'whishful') content" dans les syndromes de Capgras, de déafférentation, les confabulations Pourtantun point commun

50 En pratique Au-delà de la question de la causalité cérébrale ou psychique structure psychotique structure névrotique délire post-traumatique psychose post-traumatique Délire de compensation neuropsychologique et psychique

51 Conclusion Le psychiatre est le dernier des cliniciens. Privé de tout examen de laboratoire fiable et utile pour sa pratique, il doit se contenter d'un bilan purement clinique et d'un entretien minutieux pour établir son diagnostic. Bourgeois M. et Rechoulet D. In L'approche clinique en psychiatrie, 1993

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53 Diagnostic des délires chez le traumatisé crânien FAYOL P, CARRIÈRE H, DUMOND JJ Centre de Ressources Traumatisme Crânien Limousin France Traumatisme Crânien, Paris -13 Décembre 2013 Phénomènes délirants chez les Traumatisés Crâniens


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