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Etiologies démences Démences dégénératives Démences.

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1 Etiologies démences Démences dégénératives Démences

2 Démence dégénérative Maladie d Alzheimer 75 % démences dégénératives (Neary et al, 1986) 45 % démences (Cummings & Benson, 1992) Démence fronto-temporale Démence à corps de Lewy disséminés Dégénérescence cortico-basale Formes à évolution démentielle des atrophies corticales focales

3 Autres démences dégénératives Paralysie supra-nucléaire progressive Maladie de Hungtington Maladie de Hallervorden-Spatz Atrophies multi-systématisées Démence et maladie de Parkinson Démence méso-limbique

4 Définition de la démence DSM : III-R / IV CIM 10 Réduction acquise des capacités cognitives Déficits cognitifs multiples Troubles de mémoire Retentissement sur la vie socio-professionnelle

5 Le concept (DSM) de démence exclut Débilité mentale Déficit cognitif limité à une fonction Syndrome confusionnel Syndrome dépressif

6 Le diagnostic de Maladie dAlzheimer Diagnostic de probabilité Diagnostic de certitude –Plaques séniles –Dégénérescence neurofibrillaire

7 La maladie dAlzheimer : paradigme du vieillissement pathologique Lésions caractéristiques –Plaques Séniles : protéine amyloïde –Dégénérescence Neurofibrillaire : protéine tau hyperphosphorylée Perte neuronale (?), synaptique + +

8 a : plaques sénilesb : DNF (A Delacourte, unité INSERM 422, Lillle)

9 Précurseur du peptide amyloïde =APP Peptide Abeta Activité Beta secrétase Activité gamma secrétase C N

10 Profil biochimique variable selon pathologies dégénératives

11 Stade 1 Une seule région est touchée Région transentorhinale

12 Stade 2 Deux régions sont touchées cortex transentorhinal et cortex entorhinal affectées systématiquement au cours du vieillissement cérébral

13 Stade 3 Trois régions sont touchées Région hippocampique région vulnérable affectée au cours du vieillissement

14 Stade 4 Aprés la région hippocampique cortex temporal antérieur

15 Stade 5 cortex temporal inférieur

16 Stade 6 Cortex temporal moyen

17 Stade 7 Simultanément dans toutes les régions corticales associatives (polymodales) frontal antérieur temporal supérieur pariétal inférieur

18 Stade 8 Régions moins associatives (dites "unimodales") Aire de Broca (aire de Brodmann 44)

19 Stade 9 régions corticales primaires

20 Stade 10 Dernier stade d'invasion Toutes régions corticales affectées ainsi que de nombreux noyaux sous-corticaux

21 MA et Acétylcholine Fragilité particulière des systèmes cholinergiques Déficit cholinergique corrélé aux symptômes cognitifs et psycho-comportementaux Déficit cholinergique : apparition relativement tardive ? Applications thérapeutiques

22 Modifications cholinergiques dans la maladie dAlzheimer Perte des neurones cholinergiques Diminution de lactivité de la ChAT Diminution ACh AChEstérase BuChEstérase Perte des récepteurs nicotiniques Perte tardive des recepteurs Muscariniques (M 2 ) Burghaus et al., 2000; Perry et al., 1978; Whitehouse et al., 1982

23 ACh = acetylcholine; AChE = acetylcholinesterase; BuChE = butyrylcholinesterase; ChAT = choline acetyltransferase; CoA = coenzyme A. AChE Acetyl CoA Choline ACh Presynaptic neurone Synaptic cleft Postsynaptic neurone Cholinergic receptor Acetate Choline + + Glial cell ACh AChE BuChE ChAT Synapse cholinergique Adapté de Adem, 1992

24 Mécanismes non spécifiques impliqués Mécanismes inflammatoires Stress oxydant Lésions vasculaires Déficit en facteurs neurotrophiques Apoptose

25 Facteurs de risque Age Antécédents familiaux de démence Gènes de vulnérabilité (allèle 4 de l ApoE) Sexe féminin (surtout après 75 ans) Terrain vasculaire (tabac, maladies coronariennes, athérosclérose, diabète traité, HTA systolique, consommation de graisses animales) Rotterdam study Bas niveau socio-culturel ATCD traumatisme crânien ATCD trisomie 21 Petite taille de périmètre crânien

26 Facteurs de protection Allèle 2 de l ApoE Haut niveau socio-culturel Oestrogénothérapie substitutive ? AINS ? Antioxydants (Vitamine E) ? Activités de loisir : bricolage, jardinage, voyages (étude PAQUID) Rôle du vin (étude PAQUID), de la bière (Rotterdam study) ? Consommation de poisson (Rotterdam study)

27 Formes Sporadiques > 90 % Formes Héréditaires < 10%

28 Le diagnostic de Maladie dAlzheimer Réalisé de façon tardive Non fait dans prés de 50 % des cas Intérêt du diagnostic précoce ++ stratégies thérapeutiques plurimodales visant à ralentir lévolution

29 Début premiers symptômes Perte dautonomie Mort Progression Des lésions Années Asymptomatique durée ? Pré-démence durée? Démence 8-10 ans Les trois phases de la maladie dAlzheimer

30 Maladie dAlzheimer Troubles cognitifs Troubles psychologiques et comportementaux Retentissement sur la vie quotidienne Perte progressive dautonomie

31 Diagnostic précoce de la MA La méthodologie diagnostique (1) Interrogatoire Antécédents personnels (niveau de scolarisation) et familiaux Plainte : patient / entourage Comportement, performances en vie quotidienne

32 Facteurs de risque Age Antécédents familiaux de démence Gènes de vulnérabilité (allèle 4 de l ApoE) Sexe féminin (surtout après 75 ans) Terrain vasculaire (tabac, maladies coronariennes, athérosclérose, diabète traité, HTA systolique, consommation de graisses animales) Rotterdam study Bas niveau socio-culturel ATCD traumatisme crânien ATCD trisomie 21 Petite taille de périmètre crânien

33 Diagnostic précoce de la MA La méthodologie diagnostique (2) Tests neuropsychologiques Troubles de la mémoire –épreuve de rappel de mots (immédiate et différée) / rôle de l indiçage / présence d intrusions (test des 5 mots) Troubles du langage : set test d Isaac Troubles visuo-spatiaux : test de l horloge Le MMS : diagnostic de démence / suivi évolutif

34 Phase détat de maladie dAlzheimer Troubles cognitifs Troubles de la mémoire –Oubli des événements récents, perte des repères historiques ou socio-culturels, atteinte des capacités dapprentissage Troubles de lorientation temporo-spatiale Troubles du langage –Discours pauvre, peu informatif, parfois incohérent

35 Phase détat de maladie dAlzheimer Troubles cognitifs Troubles praxiques –Apraxie visuo-constructive, réflexive, idéomotrice, idéatoire, de lhabillage Troubles gnosiques –Anosognosie, agnosie visuelle, somatognosie Atteinte des fonctions exécutives –Raisonnement, capacités dabstraction, planification, contrôle… Troubles attentionnels

36 Progression de la maladie

37 17 repli sur soi perte dintérêt démotivation apathie opposition agressive agression physique agression verbale Conduites agressives agitation psychomotrice déambulation fugues agitation gestes stéréotypés habillage/déshabillage hallucinations idées délirantes troubles de lidentification psychose tristesse pleurs désespoir perte de lestime de soi anxiété culpabilité dépression McShane et al. Int Psychogeriatr. 1998;10(3): déficits cognitifs Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA

38 Diagnostic précoce de la MA La méthodologie diagnostique (3) Imagerie cérébrale Morphologique –TDM, IRM –études volumétriques Fonctionnelle –TEMP, TEP, IRMf –activations cliniques et pharmacologiques –neurotransmisssion (ex : réceptologie)

39 Phase détat de maladie dAlzheimer Aggravation progressive des –troubles cognitifs : syndrome aphaso-apraxo-agnosique –psychocomportementaux Les troubles neurologiques apparaissent tardivement Perte progressive de lautonomie… à terme complète

40 Démence à corps de Lewy

41 Démence à corps de Lewy critères de Mc Keith (1996) Symptomatologie extrapyramidale Hallucinations visuelles Fluctuation du déficit cognitif Idées délirantes Symptômes dépressifs Chutes ou épisodes inexpliqués de perte de connaissance Hypersensibilité aux neuroleptiques

42 Second dementia with Lewy body international workshop Amsterdam, 1998 Symptomatologie extrapyramidale modérée Fluctuations des troubles cognitifs Troubles attentionnels marqués Troubles visuo-spatiaux hallucinations visuelles Troubles du comportement liés au SP Somnolence diurne excessive Dépression

43 Démence fronto-temporale *Conférence de consensus de Lund et Manchester ( Brun et al, 1994 ) Démences dégénératives fronto-temporales (DFT) *Notion de syndrome entités anatomo-cliniques dégénérescences non spécifiques du lobe frontal maladie de Pick démences survenant dans le cadre de maladies du motoneurone

44 années DTA DFT Nombre de cas démence « présénile » âge de début entre 45 et 65 ans exceptionnel après 75 ans pic de fréquence fin 5 éme décennie ( Heston, 1982 )

45 Démence fronto-temporale Hétérogénéité clinique sexe ratio : 1 Terrain familial début insidieux évolution progressive Diagnostic post-mortem possible ( Barber et al., 1995)

46 Démence fronto-temporale Motif de consultation –pathologie psychiatrique / démence atypique –médecine du travail ou ANPE –problèmes médico-légaux ( Mendez et al., 2000 )

47 Démence fronto-temporale Présentation –Sd frontal – indifférence aux propos de l accompagnant – négligence ou excentricité vestimentaire Entretien –items EDF Anosodiaphorie sinon anosognosie (plus rare) –pas de plainte (cognitive / comportement) –plaintes somatiques possibles

48 Pasquié et Lebert EDF

49 (Neary et Snowden, 1996)

50 Démence fronto-temporale Dysfonctionnement exécutif défaut délaboration des stratégies intellectuellesperte des initiativesdéfaut de jugementaltération des capacités dabstraction, de planification, dorganisation …….. Troubles attentionnels Troubles du langage Troubles de la mémoire Orientation temporo- spatiale préservée Pas de troubles apraxiques précoces Aptitudes visuo- constructives préservées


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