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PRISE EN CHARGE DE LARRÊT CARDIAQUE INTRA HOSPITALIER PRISE EN CHARGE DE LARRÊT CARDIAQUE INTRA HOSPITALIER DESC Réanimation médicale Montpellier 02 Février-06.

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1 PRISE EN CHARGE DE LARRÊT CARDIAQUE INTRA HOSPITALIER PRISE EN CHARGE DE LARRÊT CARDIAQUE INTRA HOSPITALIER DESC Réanimation médicale Montpellier 02 Février-06 Février 2009 VIGHETTI Arnaud DES Anesthésie Réanimation, CHU Grenoble

2 Données épidémiologiques

3 Epidémiologie Très variable selon les études Incidence : 3 à 18 cas pour 100 lits / an Intérêt de lUtstein style

4 First documented Rythm and Clinical Outcome from In-Hospital Cardiac Arrest Among Childrens and Adults, JAMA,2006 [1] Population Nord américaine 65 ans Moyenne âge : 65 ans 60 %40% 60 % homme, 40% femme 88% Répartition :- 88% : patients hospitalisés 11% - 11% : urgences 1% - 1% : autres

5 Lieu% Réanimation45 Services35 Urgences11 Zone d c 4 Bloc, SSPI2 Motif hospitalisation % Médical non cardiaque 41 Chirurgie non cardiaque % Traumatologie3 Médical cardiaque38 Chirurgie cardiaque 7 First documented Rythm and Clinical Outcome from In-Hospital Cardiac Arrest Among Childrens and Adults, JAMA,2006 [1]

6 Troubles du rythme Responsable [1] Causes% Asystolie35 DEM32 Fibrillation Ventriculaire14 Tachycardie Ventriculaire9 Non documentée10

7 Étiologies Immédiates [1] Causes% Arythmie65 Hypotension44 Insuffisance respiratoire aigue41 IDM11 Désordre électrolytique11 OAP3 Embolie Pulmonaire2 Obstruction des VAS2 Intoxication1

8 Prise en charge Thérapeutique Des différences avec lACR extra-hospitalier ?

9 RECONNAISSANCEALERTE RECONNAISSANCE et ALERTE RCP de BASE DÉFIBRILLATIONprécoce DÉFIBRILLATION précoce RCP SPÉCIALISÉE RCP SPÉCIALISÉE

10 Reconnaissance et Alerte absence de pouls carotidienfémoral Reconnaissance : Absence de signe de vie + absence de pouls carotidien ou fémoral Rapide 10 secondes « Medical Emergency Team » Alerte auprès dune « Medical Emergency Team » - Protocolisée selon chaque institution [B] - Appel sur un numéro dédié « Urgence Vitale » - Disponible 24h/24h

11 Algorithme RCP de base [A] DAE : (1) dans chaque service, si possible débrayable en manuel (2) intérêt : défibrillation précoce Team « arrêt cardiaque » (3) Team « arrêt cardiaque » entrainée avec matériel spécifique (4) (5) (6) En attendant : - faire RCP, - préparer le chariot durgence - solliciter le médecin le plus proche insufflateur manuel (7) Utilisation dun insufflateur manuel avec O2 (8) En labsence de ventilation, RCP par compressions thoraciques continues

12 [A]

13 Défibrillation automatisée externe [B] Le plus souvent présence de témoins en milieu intra-hospitalier : MCE préalable non nécessaire [A]

14 Rechercher une cause réversible réversibles Prédominance de causes réversibles en milieu intra hospitalier

15 Assistance circulatoire [C] Thérapeutique d exception Délai écourté +++ Indications : AC hypothermie, AC d une chirurgie cardiothoracique Extension à l AC toxique ou cardiaque type myocardite Cible : « no flow » nulle

16 Réanimation Post Arrêt Cardiaque syndrome PAC Lutte contre le syndrome PAC Objectif : normocapnie Objectif : saturation > 92% Intérêt de lhypothermie Sédation non obligatoire (sauf si hypothermie)

17 Hypothermie 12 à 24 h à 32-34°C Indication validée = patient comateux post ACR extra hospitalier sur FV Aucune donnée pour ACR intra hospitalier Amélioration UNIQUEMENT sur la CPC (Cerebral Performance Category) [3] Absence d amélioration sur la survie, le MMS et la qualité de vie à 6 mois [3]

18 Pronostic et Survie

19 Survie [1]

20 Survie Selon la littérature : - 30 à 40% - 30 à 40% immédiate - 13 à 18 % à long terme - 13 à 18 % à long terme [1,4,5,6] - 14 % Supérieure à la survie des ACR extra hospitalier : - 14 % immédiate - 3-5% - 3-5% à long terme

21 Pronostic neurologique [1]

22 Facteurs Pronostics : Concept de MET Diminution du nombre d AC intra hospitalier : Moins 20% Recommandations sur lorganisation de la prise en charge des urgences vitales en milieu hospitalier, SFAR, 2004

23 Facteur Pronostic Survie moins bonne la nuit et le week-end [8] Raisons : Alerte et d c : moins de visiteurs,patients moins monitorés [8] Troubles du rythme : + d asystolie la nuit [9] Traitement : + derreurs médicales la nuit (moins d IDE, médecins + jeunes, diminution des performances mentales) [8]

24 Facteur pronostic : Qualité de la RCP 50% RCP de qualité insuffisante : 50% [2] Améliorations : - entraînement et formation du personnel - monitorage EtCo2 - feedback auditif sur FR et fréquence des compressions

25 MCE instrumental ? Amélioration : - de l hémodynamique - de la survie immédiate Équipes entraînées +++ Équipes entraînées +++ Exemples : cardiopump®, Auto-pulse® Association compression thoraco- abdominale alternée en IH : Augmentation retour veineux Aucune recommandation

26 Pour résumer, le taux de survie : Facteurs intrinsèques : Facteurs intrinsèques : - comorbidités [11] - type d arythmie [9,10] - âge du patient Facteurs extrinsèques : Facteurs extrinsèques : - intervention sur place au moment de l ACR [1] - présence de témoins ou déjà monitoré [1] - délai de défibrillation [1] - temps total de RCP [1]

27 Ethique TOUT ACR intra hospitalier = RCP en labsence dinformation immédiate TOUT ACR intra hospitalier = RCP en labsence dinformation immédiate [B] La décision de ne pas réanimer doit avoir être prise AVANT et consignée dans le dossier médical Lâge nest pas un élément pronostic important Pronostic sombre au delà de 30 minutes de RCP bien conduite Rédaction dune « Aide à la décision d arrêter la RCP» [11] 3 facteurs : - arrêt témoins - TV/FV - RACS < 10 min Importance des données cliniques pré-arrêt et des pathologies associées

28 Conclusion Algorithme de PEC identique Concept déquipe médicale durgence Pronostic et Survie meilleure Intérêt de la formation du personnel

29 Références [A] Recommandations formalisées dexperts sur la prise en charge de lACR, Réanimation, 2008 [B] Recommandations sur lorganisation de la prise en charge des urgences vitales intra hospitalières, SFAR, 2004 [C] Recommandations sur les indications de lassistance circulatoire dans les ACR réfractaires, SFAR, Déc 2008 [1] First documented Rythm and Clinical Outcome from In-Hospital Cardiac Arrest Among Childrens and Adults, JAMA,2006 [2] Quality of CPR during a in-hospital cardiac arrest, JAMA, feb 2005 [3] The impact of therapeutic hypothermia on neurological function and qualityof life after arrest cardiac, Resuscitation, Fév 2008 [4] CPR of adults in hospital, Resuscitation, 2003 [5] A program encouraging early defibrillation results in improved in hospital resuscitation efficacy, J Am Cardiol, 2004 [6] A predictive model for survival after in hospital cardiopulmonary arrest, Resuscitation 2004 [7] Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrest, QSHC, 2004 [8] Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends, JAMA, fev 2008 [9] Resuscitation in the hospital : circadian variation of CPA, Am J Med, 2007 [10] Differential relationships between age and survival across rythms, Crit Care Med, 1999 [11] Validation of a clinical decision aid todiscontinue in-hospital cardiac arrest resuscitations, JAMA, 2001


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