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Christophe.S; Seminaire DESC Grenoble, Février 2011 Modalités de dépistage, de prise en charge, de prévention des infections urinaires nosocomiales.

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1 Christophe.S; Seminaire DESC Grenoble, Février 2011 Modalités de dépistage, de prise en charge, de prévention des infections urinaires nosocomiales

2 Incidence Infection urinaire nosocomiale: 40% des infections nosocomiales Dans 80% des cas chez des patients porteurs de SAD Incidence journalière porteur SAD 5 à 10% Mortalité induite très faible Augmentation de durée de séjour: 1 jour

3 Diagnostic Bactériurie>10^5 UFC/mL avec moins de 2 germes Patients porteurs de SAD toute bactériurie est pathologique Seuil de détection laboratoire 10^2UFC/mL Leucocyturie n'est pas indispensable au diagnostic Bactériurie < 10^5 UFC/mL = Colonisation Candidurie seuil 10^3 UFC/mL

4 Conditions de prélèvement Asepsie strict Après désinfection Prélèvement par ponction sur septum prévue sur sonde urinaire Acheminement au laboratoire rapide: mise en culture diagnostic dans les 2h qui suivent le prélèvement ou 24h si conservation à 4°C(Croissance logarithmique des bactéries) Recommandation mal appliquée dans 1/3 des cas

5 Diagnostic Infection urinaire nosocomiale chez le patient hospitalisé Centers for Disease Control and Prevention Cas1: Patient sondé ds 7j précédant le prélèvement ECBU > 10^5UFC/mL 2 espèces bactériennes au plus Cas 2: Patient non sondé 2 ECBU successifs contenant le même germe Ou ECBU > 10^5UFC/mL: 2 espèces bactériennes au plus Cas 3: T°>38 °C sans autre origine/envies impérieuses / pollakiurie/ tension suspubienne ECBU > 10^5UFC mL–1:2 espèces bactériennes au plus ou ECBU > 10^3UFC mL et PNN>10^4mL Am J Infect Control 1988;16:128–40.

6 Surveillance pour SAD Pas de recommandation: IUN sur SAD sont le plus souvent asymptomatiques Relation étroite entre la colonisation et linfection des urine Connaissance de lécologie des germes urinaires antibiothérapie empirique de meilleure qualité Situations épidémiques: détection plus tôt. Pas d'intervalle recommandé entre 2 ECBU systématique

7 Physiopathologie Tractus urinaire stérile Flore saprophyte=moyen de défense: après 7jr hospit remplacement par flore hospitalière(levure+BGN) Miction=défense naturelle Mucus vésicale=Bactéricide: Immunité humorale Proteine Tamm-Horsfall Sacrifice de cellule épithéliale: Rejet de la bactérie dans la cavité vésicale

8 Physiopathologie IUN=Déséquilibre défense / pouvoir pathogène des agents infectieux Sondage= Colonisation des sites stériles + microlésions muqueuses

9 Physiopathologie Infection par voie ascendante: Colonisation à partir de germes de région périnéale Entérobactérie (+ fréquente chez les femmes) FdR:diarrhée, incontinence anale, patient alité Infection par voie descendante Localisation rénale hématogène (rare+++) Prolifération intraluminale: Infection secondaire Prolifération à partir du sac collecteur

10 Physiopathologie Manuportage +++ Epidémie IUN à Pseudomonas aeruginosa prouvé par méthodes de typage moléculaire épidémies à Proteus, Providencia, Klebsielle, Serratia J Hospit Infect 1998;39:301–7. J Infect Dis 1976;133:363–6.

11 Facteur de risque d'IUN Manoeuvres urinaires et le sondage à demeure 80% des IUN (durée dhospitalisation avant sondage + durée totale de sondage) Colonisation du sac de drainage Erreurs lors de soins de sonde (obstruction de la sonde à demeure, non-respect de la déclivité) Absence dantibiothérapie, Sexe féminin, Diabète, Dénutrition Insuffisance rénale

12 Germes responsables E. coli +++ Enterococcus Candida K. pneumoniae P. mirabilis P. aeruginosa Germes très souvent multi résistant Multiplication surface cathéter adhésine type I Clin Microbiol Infect Dis 2001;7:532–42.

13 Prévention Indication de sondage urinaire: « Réfléchie » Alternative: Etui pénien Sondage intermittent (incidence 90 à 48 % entre une SAD et un sondage intermittent) Cathétérisme sus pubien(lésion de l'urètre) Am Assoc Genito-Urinary Surgeons 1975;67:15–7.

14 Prévention Modalité de sondage Matériel stérile Lavage des mains, port de gant stérile lors du sondage Désinfections du méats Port de gants lors des manipulations de la sonde Infirmière entrainée Taux d'infection : 34% infirmière débutante 21% Infirmière entrainée 10% Médecin N Engl J Med 1974;291:215.

15 Prévention Importance de procédure de soin infirmier Maitrise de l'antibiothérapie Indication raisonnée du sondage Limitation au maximum de sa durée

16 Prévention Autres mesures: Drainage Clos: Pas de déconnexion sonde/sac collecteur, système de valve antireflux, Site de ponction pour analyse. Résultat peu probant si manipulation sonde correct, NS Composants cathéters: 1 méta analyse(11 étude 2355 patients) diminution de l'incidence IUN de 45% avec sonde au sel d'argent Cout :x6 et aucun interet pour sondage prolongé M.LeoneChest 2001;120:220–4. Saint. Am J Med 1998;105:236–41.

17 Prévention Instillation d'agent microbien dans le sac collecteur: Aucun intérêt si manipulation de sonde correct Antibioprophylaxie: Diminution du nombre d'infection urinaire surtout dans les 7 premiers jours. Mais pression de séléction, émergence de résistance Rapport Bénéfice/Risque?

18 Traitement des IUN Peu de recommandation Molécules? Selon le germe: impératif pénétration du biofilm Céphalosporine, quinolone, Bactrim Durée de traitement: Variation entre 1et 15 jours si symptomatique 1 vs 10j de Bactrim IUN asympto: pas de différence Harding. Ann Intern Med 1991;114:713–9.

19 Traitement des IUN Changement de sonde? Intérêt non certain Disparition de Germes enchassés dans le Biofilm Idéalement après antibiothérapie si IUN symptomatique Après traitement minute par aminoside Evaluation insuffisante pour généraliser cette pratique

20 Relationship of catheter-associated urinary tract infection to mortality and length of stay in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis of observational studies Clarence Chant, PharmD, FCSHP, FCCP; Orla M. Smith, RN, MN; John C. Marshall, MD,FRCSC;Jan O. Friedrich, MD, DPhil, FRCPC Crit Care Med 2011 Vol. 39, No études: Augmentation de la mortalité en analyse statistique brut, mais pas d'augmentation après élimination des facteurs confondants et ajustement statistique. Au final allongement de la durée de sejour de 2,6 jours

21 Conclusion IUN peu graves mais très fréquentes Importance des méthodes de prévention Source d'émergence de BMR Prescription raisonnée de SAD


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