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Comment explorer la microcirculation? Jugurtha ALIANE ( DES anesth-rea, Clermont Ferrand ) DESC 1ere année réanimation médicale nice 2010.

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1 Comment explorer la microcirculation? Jugurtha ALIANE ( DES anesth-rea, Clermont Ferrand ) DESC 1ere année réanimation médicale nice 2010

2 Introduction : Artérioles, capillaires et veinules,diamètre de 5 à 200 μm Capillaire : 5 à 9 μm, rôle nutritionnel, élimination des déchets tissulaire, Partie fondamentale du système cardiovasculaire. altérations microcirculatoires,hypo perfusion tissulaire incriminés du syndrome de la défaillance Multiviscérale N. Siegenthaler; Microcirculatory alterations in critically ill patients: Pathophysiology, monitoring and treatments

3 Spécificités de la microcirculation La PO2 y est plus basse que dans les artères la microcirculation est altérée dans le sepsis,Ladministration dendotoxine, la péritonite, induisent une diminution de la densité de perfusion capillaire,une augmentation du nombre de vaisseaux non perfusés,une hétérogénéité de la distribution spatiale et temporelle de la perfusion capillaire multiples causes peuvent être évoquées: substances relarguées au cours du sepsis leTNF, lendotheline peuvent causer une vasoconstriction microvasculaire, loxyde nitrique (NO) semble avoir des propriétés protectrices des microthrombi, dont la formation est facilitée au cours du sepsis, pourraient occlure transitoirement les micro vaisseaux le sepsis altère la déformabilité des leucocytes et des globules rouges et favorise ladhésion des leucocytes aux cellules endothéliales loedème interstitiel pourrait comprimer les capillaires même D. De Backer *, C.Verdant, M. Chierego Réanimation 13 (2004) 120–125

4 la microcirculation sublinguale est fortement altérée chez des patients en sepsis sévère et choc septique 50 patients dans les 48 premières heures après le développement dun sepsis sévère VS volontaires sains les patients septiques présentaient une diminution de densité capillaire (4,5 [4,2–5,2] vs 5,4 [5,4–6,3] n/mm chez les contrôles, p < 0,05) ainsi quune diminution de la proportion de capillaires perfusés Les altérations de la microcirculation sublinguale se résolvaient rapidement chez les survivants, même si le choc perdurait. En revanche ces altérations restaient sévères chez les patients décédant durant lépisode dinsuffisance circulatoire. De Backer. Am J Respir CritCare Med 2002;166:98–104.

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6 Moyens de surveillance Clinique: Marbrures TRC Chaleur cutanée PAM, DC, lactate CIVD dysfonction dorgane dans une situation hémodynamique apparemment compensée Manque se sensibilité

7 Monitorage systémique Lactate plasmatique : Hyperlactatémie refléte majoritairement une hypoperfusion tissulaire lhyperlactatém ( base déficit) et la persistance de lhyperlactatémie =un facteur pronostic majeur Dans létude de Rivers et al: les patients en sepsis sévère sans hypotension avaient une hyperlactatémie et une SvO2 Centrale basse, loptimisation de la SCvO 2 sest accompagnée dune baisse significative du lactate

8 La SvO 2 (SvcO 2 ) La mesure de la SvO2 reflète le degré dextraction doxygène par les tissus. SvO 2 est une variable globale, la résultante des interactions complexes entre ses quatre déterminants ( Hb, SaO 2, DC, VO 2 ) ERO 2 = VO 2 /TO 2. SvO 2 = 1- ERO 2 SvcO2 comme cible thérapeutique dans la réanimation précoce du sepsis sévère et dans la période postopératoire immédiate de chirurgie majeure. Ne détecte pas les hypoxie tissulaire

9 Laser Doppler effet Doppler appliquées à un fin faisceau laser de basse énergie qui permet de déterminer la vélocité des globules rouges dans la zone de tissu étudiée lumière émise par le laser, transmise et recueillie par des fibres optiques,linformation est transformée en énergie électrique a partir de laquelle la perfusion est calculée. le faisceau incident rencontre une hématie mobile, il est réfléchi avec une modification de la longueur d'onde proportionnelle à la vitesse de l'hématie heurtée lintérêt de cette technique est limité : Mesure relative plutôt quabsolue Taille du volume dechantillonage est de 0.5 à 1 mm ( moyenne dun grand nombre de vaisseaux ), lheterogeneité du flux est mal détecter.

10 Névière et al., Am J Respir Crit Care Med 1996

11 Sepsis : flux sanguin cutanée au repos réponse à lischémie des variations cycliques de vasomotricité

12 Techniques dimagerie OPS( orthogonal polarization spectral imaging) SDF ( Sidestream dark field image) Une source lumineuse ( 550 nm longuere donde ) illumine le tissu étudié et réfléchie par les couches profondes Absorbée par lhémoglobine, propriété utilisée pour visualiser les vaisseaux (artérioles, capillaires et veinules). visualiser « en négatif » les globules rouges,un capillaire non perfusé nest pas visible par cette technique. images dexcellente qualité de tissus couverts par une fine couche épithéliale (tissu cutané, paupières ; muqueuse sublinguale, digestive, rectale ou vaginale)

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15 Intérêt de la visualisation directe Limites: une utilisation dans un contexte strictement de recherche clinique pas danalyse« online », analyse semi quantitative Artefacts de mouvements et de pressions Extrapolation des resultats ? Analyse essentiellement les veinules post capillaire Formation limitée aux centres specialisés 38 e congrès de la SRLF – « Le point sur la circulation »

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17 Spectroscopie de proche infrarouge NIRS technique non invasive exploite les propriétés dabsorption différentes de lhémoglobine oxygénée et déoxygénée afin dévaluer le degré doxygénation tissulaire La lumière de proche infrarouge (680–800 nm) pénètre facilement les tissus, qui ont une capacité dabsorption très faible. le signal NIRS est limité aux vaisseaux de diamètres inférieurs à 1 mm (artérioles, capillaires et veinules), et à une couche de tissu comprise entre 0 et 23 mm. La zone la plus investiguée est le massif musculaire de léminence thénar. La valeur moyenne de StO2 : 87 ± 6 %

18 Crookes et al. Can near-infrared Spectroscopy Identify the Severity of Shock in Trauma Patients? J Trauma June; 58(4): Thenar eminence StO 2 by shock class

19 Test docclusion vasculaire ( TOV ) :variables dynamique Le brassard pneumatique est gonflé 50 mm Hg > PAS blocage du flux sortant et entrant sanguin HbO 2 StO2 : calcule de la RdesatStO2 en %/sec pour apprécier la m VO2. Une fois le brassare relaché : hyperhemie reactive de la StO2 : RresatStO2, delta StO2 =test de reactivité microvasculaire

20 The prognostic value of muscle StO2 in septic patients. Jacques Creteur 1, Tiziana Carollo 1, Giulia Soldati 1, Gustavo Buchele 1, Daniel De Backer 1 and Jean-Louis Vincent le taux de resaturation était plus bas à ladmission en réanimation chez les non-survivants que chez les survivants La pente est plus faible chez les non survivant La presence et la persistance dune pente de desaturatuon et dun delta StO bas sont associées à une plus forte mortalité chez les patients en choc septique

21 Oxygen Tissue Saturation Is Lower in Nonsurvivors than in Survivors after Early Resuscitation of Septic Shock Marc Leone, M.D., Ph.D After the hemodynamic variables were corrected, no difference was observed between the nonsurvivors and survivors, with the exception of pulse oximetry saturation (94% [92–97%] vs. 97% [94–99%], P 0.04). The StO2 values were significantly lower in the nonsurvivors than in the survivors (73% [68–82%] vs. 84% [81–90%], StO2 < 78 % : risque de mortalité

22 PCO 2 tissulaire : PTCO2 PaCO2, VCO2 tissulaire, débit sanguin tissulaire. Une augmentation de la VCO2 augmentation de la perfusion tissulaire. PaCO2 constante : élévation de la PtCO2 reflète une inadéquation entre la VCO 2 et la perfusion tissulaire Gradient PtCO2-PaCO2 ( normal < 8mmHg): pour pallier à linfluence de la PaCO2 Mesurée au niveau sublinguale ( capnometrie sublinguale) Comment apprécier la perfusion tissulaire ? J. Creteur

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24 Réanimation microcirculatoire: doptimiser les paramètres macro circulatoires déterminant lapport en oxygène (DO2) Recruter et éviter la fermeture du réseau capillaire Par Loptimalisation de la volémie « réponse micro vasculaire au remplissage » la dobutamine, administrée a faible dose, semble corriger en partie et de manière indépendante les valeurs macro hémodynamiques les anomalies microcirculatoires Eviter le développement de microthrombi Limiter la dérégulation endothéliale :statine, glycémie … Altérations de la microcirculation dans les états de choc : physiopathologie, N. Siegenthaler a,*, R. Giraud a, V. Piriou b, J.-A. Romand a, K. Bendjelid

25 Conclusion le monitorage du comportement microcirculatoire devrait permettre didentifier, puis de traiter, les phénomènes de découplage macro- microcirculatoires = la macro circulation (artères, artérioles) et la microcirculation (vaisseaux situes plus en aval) ne sont pas toutes les deux ensemble aptes a perfuser les organes vitaux Lévaluation de la perfusion tissulaire est actuellement réalisable au lit du malade. Loutil idéal pour apprécier la perfusion tissulaire nexiste pas encore. absence détude utilisant le monitorage pour guider la thérapie.


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