DES anesthésie réanimation Marseille

Présentation au sujet: "DES anesthésie réanimation Marseille"— Transcription de la présentation:

1 DES anesthésie réanimation Marseille
ENDOCARDITE AIGUË Magali Bisbal DESC 2ème année DES anesthésie réanimation Marseille Saint Etienne juin 2009

2 Endocardite non infectieuse
Endocardite de Libman-Sacks SAPL, Lupus systémique Endocardite fibroblastique Hyperéosinophilie essentielle Endocardite marastique Adénocarcinome métastasé Letranchant RevMedInt 2005;26:189

3 Historique 1852 1885 1945 1960

4 Epidémiologie et Microbiologie

5 Epidémiologie de l’endocardite infectieuse
Incidence stable cas/an (7500 suspicions) Mortalité 10 à 25% Modification des facteurs prédisposants Modification du profil microbiologique

6 Pourquoi en réanimation
Choc cardiogénique (6% des EI) Choc septique Accidents cérébrovasculaires (10 à 40%) Infarctus emboliques Hémorragie cérébrale Insuffisance rénale aiguë Autres complications emboliques périphériques ou pulmonaires Mortalité des EI en réa = 45% Mourvillier ICM 2004,30:2046

7 Microbiologie: Streptocoques et Entérocoques = 60% EI
Streptocoques oraux 17% des EI: S. sanguinis, S. mitis, S. gordonii, S. oralis, S. parasanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. milleri Streptocoques à croissance difficile, dits «déficients» à 4% des EI: Abiotropha, Granulicatella Streptocoques gpe D 20 à 25% des EI: S. bovis (S. gallolyticus, S. infantarius et S. pasteurianus) Entérocoques: Enterococcus faecalis, E. faecium Streptocoques bêtahémolytiques gpes A, B, C et G % des EI: S. agalactiae 3% (28% des EI à Hémocultures négatives):HACEK commensaux de la cavitnte oropharyngé, croissance extrèment leb

8 Microbiologie Staphylocoques 17 à 30% des EI: S.Aureus, SCN 3 à 8% (S. Epidermidis, S. Lugdunensis) Bactéries à développement intracellulaire: Coxiella 5% des EI, Bartonella 3% (quintana,henselae), Chlamydia. Groupe HACEK 3% des EI: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella et Kingella. Champignons 1% des EI: Aspergillus, Candida

9 EI compliquée sur valve native gauche (n=513)
Germes n (%) Streptocoques (47) S. aureus (28) Entérocoques (11) SCN (7) Autres (4) Hémocultures négatives (6) HasbunR et al. JAMA 2003; 289:1933

10 Endocardite n=1779 dans 16 pays Staphylococcus aureus 1ère cause d’EI
Facteurs de risque: Hémodialyse chronique Diabète Matériel intravasculaire Fowler JAMA 2005;29:3012

11 Mortalité hospitalière des EI à S.Aureus « liées aux soins »
29% vs 11% Mortalité EI communautaire avec injection de drogues % Mortalité EI communautaire sans inj. de drogues Fowler JAMA 2005;29:3012

12 Diagnostic

13 Diagnostic positif Clinique Hémocultures Echographie
1 série de 3 hémocultures sur 24h Avertir le laboratoire Echographie Végétation, abcès, fuite périprothétique Sensibilité ETT 50%, ETO 90% Répéter l’examen Létalité accrue végétation>15mm Difficile Des formes aiguës septicémiques/formes très lentes Thuny Circulation2005;112:69

14 Diagnostic étiologique: EI à Hémocultures négatives
Négativées par antibiotiques Souvent négatives: micro-organisme à croissance lente ou difficile Toujours négatives: Bactéries à développement intracellulaire Streptocoques déficients Groupe HACEK Champignons

15 Diagnostic étiologique
Hémocultures: prolonger durée d’incubation, résines spéciales Sérologies: intracellulaires, fongiques Cultures cellulaires: sang, valves Biologie moléculaire: PCR sur valves Analyse histologique avec coloration spéciale Diagnostic étiologique négatif: à 30% des cas il y a 25 ans % aujourd’hui

16 Critères de la Duke University modifiés par Li
Sensibilité 80% Spécificité 95% Classification: EI CERTAINE – EI POSSIBLE – EI REJETEE Li Clin Infect Dis 2000;30:633

17 Limites des critères de DUKE
« Outil épidémiologique » Sensibilité des critères échographiques : % de faux négatifs Habib JACC 1999;33:446 « Pas de substitution au discernement clinique » Hoen Revue Med Interne 2007;28:s Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

18 Traitement

19 Traitement médical Traitement de l’insuffisance cardiaque Proscrire:
Anticoagulants sauf FA, prothèse mécanique Aspirine Chan JACC 2003;42:775 Corticothérapie Surveillance du malade (Biologie, ECG, Echo, Imagerie) Cure du foyer infectieux

20 Antibiothérapie: les contraintes
Site d’accès difficile (exopolysaccharide) Peu de moyens de défense locale Activité métabolique ralentie Risque de récidive si traitement trop court Localisations extra-cardiaques

21 En conséquence Concentrations sériques élevées Traitement bactéricide
Association avec un Aminoside Voie IV (biodisponibilité) Durée prolongée Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.Heart1998;79: Rubinstein Clin Microbiol Infect 1998;4:s Hordtkotte. European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25: Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

22 Les streptocoques Peni G ou A + gentamicine
2 semaines de bithérapie + x semaines de monothérapie Posologie et durée pénicilline fonction de la CMI: Sensibilité réduite: 0,1≤CMI≤0,5mg/l Entérocoque, streptocoques déficients, strepto CMI>0,5mg/l EI valve native, non compliquée= 4s monothérapie EI compliquée / Prothèse = 6 semaines Haut niveau de résistance aux Aminosides= 8s de monoT. Valve positive: J0 = jour de la chirurgie Streptocoque oraux, Strepto du groupe D (CMI≤0,1mg/j) 4s en monothérapie possible (EI non compliquée V.native); Ceftriaxone Streptocoque oraux, Strepto du groupe D ( + 2-4 semaines de monothérapie

23 Peni M (SAMS) ou vancomycine (SAMR,SCN) + gentamicine
Les staphylocoques Peni M (SAMS) ou vancomycine (SAMR,SCN) + gentamicine S. Aureus : embolies systémiques, métastases infectieuses, gravités des complications neurologiques. EI sur valve native: 4-6 semaines, 5j d’association EI sur prothèse: ≥ 6s de traitement (aminoside ≤15j) 50% de mortalité Vancomycine+Rifampicine+Gentamicine, Remplacement de prothèse Ac fusidique, fosfo, FQ S. lugdunensis (SCN) gravité identique au S.aureus EI du toxicomane : meilleur pronostic

24 Intérêt d’une collaboration étroite entre bactériologiste et clinicien
Les autres Coxiella: Doxycycline + Chloroquine ≥ 18 mois Brucella: Doxycycline + Rifampicine > 6s Bartonella: Amoxicilline + Aminoside > 6s EI fongique: Amphotéricine B ou Ambisome + 5FU ± caspofungine, 6 à 8 semaines, Remplacement valvulaire Les meilleurs garants de l’efficacité de l’antibiothérapie Disparition fièvre et maintien de l’apyrexieNégativation des hémoculturesDisparition du syndrome inflammatoire biologique Intérêt d’une collaboration étroite entre bactériologiste et clinicien

25 Traitement chirurgical
40 à 55% des endocardites seront opérées pendant la période aiguë Problématique du « bon moment » Prise en charge des complications neurologiques Piper J Heart Valve Dis 2001;10:703 Ruttmann Stroke 2006;37:2094

26 Indications opératoires Recommandations 2005 Société française cardiologie
Formelles: Insuffisance cardiaque sous traitement médical Syndrome infectieux non contrôlé EI fongique (valve natives) Admises: Végétation > 15mm après un épisode embolique Abcès EI fongique ou à S.Aureus (prothèse) Discutées: EI non compliquée,sans insuffisance cardiaque, végétation mobile sans embolie, petit abcès

27 IC sévère: preuve bactériologique non obligatoire Sans délai
En l’absence de pronostic neurologique défavorable En l’absence de comorbidités compromettant la survie à court terme « if the patient has reasonable prospects of recovery with satisfactory quality of life after the operation » Robert Circulation 2008:118;e523

28 Le « bon moment » = évaluation des risques
Risque hémodynamique 60 à 70% Risque infectieux 20 à 30% Risque lié aux lésions cardiaques Risque lié aux complications extracardiaques Risque lié à la localisation de la greffe infectieuse 1.EI fongique, Staphylocoque sur prothèse, EI à gram négatif Fièvre persistante, hémocultures positives après une semaine 2.Végétations mobiles, volumineuses, abcès périannulaires, fusées purulentes Mortalité périopératoire: 4 à 13% Récidive d’EI: 1 à 3% par an Survie à 5 ans: 60 à 90%

29 Spécificités post-opératoires
Vasoplégie Insuffisance rénale aiguë, 20% HDF Déficit neurologique au réveil Saignement intracérébral Adaptation des doses d’antibiotiques

30 EI en réanimation Facteurs pronostic : valves natives
Variable OR IC95% p Choc septique 4,81 2,05-11,31 0,0003 Compl. neurologique 3,00 1,27-7,04 0,01 Immunodépression 2,88 1,14-7,26 0,03 Chirurgie cardiaque 0,47 0,22-1,00 0,05 Mourvillier ICM 2004,30:2046

31 EI en réanimation Facteurs pronostic : prothèses
Variable OR IC95% p Choc septique 4,07 1,77-9,41 0,001 Compl. neurologique 3,10 1,38-8,45 0,008 Immunodépression 3,46 1,14-7,26 0,03 Mourvillier ICM 2004,30:2046

32 Mortalité globale après accident neurologique
Facteurs prédictifs de mortalité neurologique après un premier accident : - Score de Glasgow - EI sur valve mécanique Thuny EurHeartJ 2007;28:1155

33 Chirurgie de l’EI chez patients avec complication cérébrovasculaire
Pas de diminution de la survie si chirurgie >72h 6,3% d’aggravation neurologique post-op Aucune complication chez AIT et AVC silencieux Thuny EurHeartJ 2007;28:1155

34 Conclusion Diagnostic difficile: s’acharner
Savoir recourir rapidement à la chirurgie Antibiothérapie prolongée Le modèle idéal existerait-il?

35 Casalta Antibiotiques 2009;11:81
Prise en charge multidisciplinaire Kit microbiologique systématique à l’admission sur 4h Analyse systématique des valves explantées Protocoles antibiotiques simples Indications chirurgicales précises ETO Casalta Antibiotiques 2009;11:81