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ENDOCARDITE AIGUË Magali Bisbal DESC 2 ème année DES anesthésie réanimation Marseille Saint Etienne juin 2009.

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1 ENDOCARDITE AIGUË Magali Bisbal DESC 2 ème année DES anesthésie réanimation Marseille Saint Etienne juin 2009

2 Endocardite non infectieuse Endocardite de Libman-Sacks SAPL, Lupus systémique Endocardite fibroblastique Hyperéosinophilie essentielle Endocardite marastique Adénocarcinome métastasé Letranchant RevMedInt 2005;26:189

3 Historique

4 Epidémiologie et Microbiologie

5 Epidémiologie de lendocardite infectieuse Incidence stable 1300 cas/an (7500 suspicions) Mortalité 10 à 25% Modification des facteurs prédisposants Modification du profil microbiologique

6 Pourquoi en réanimation Choc cardiogénique (6% des EI) Choc septique Accidents cérébrovasculaires (10 à 40%) –Infarctus emboliques –Hémorragie cérébrale Insuffisance rénale aiguë Autres complications emboliques périphériques ou pulmonaires Mortalité des EI en réa = 45% Mourvillier ICM 2004,30:2046

7 Microbiologie: Streptocoques et Entérocoques = 60% EI Streptocoques oraux 17% des EI: S. sanguinis, S. mitis, S. gordonii, S. oralis, S. parasanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. milleri Streptocoques à croissance difficile, dits «déficients» 2 à 4% des EI: Abiotropha, Granulicatella Streptocoques gpe D 20 à 25% des EI: S. bovis (S. gallolyticus, S. infantarius et S. pasteurianus) Entérocoques: Enterococcus faecalis, E. faecium Streptocoques bêtahémolytiques gpes A, B, C et G 5 % des EI: S. agalactiae

8 Microbiologie Staphylocoques 17 à 30% des EI: S.Aureus, SCN 3 à 8% (S. Epidermidis, S. Lugdunensis) Bactéries à développement intracellulaire: Coxiella 5% des EI, Bartonella 3% (quintana,henselae), Chlamydia. Groupe HACEK 3% des EI: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella et Kingella. Champignons 1% des EI: Aspergillus, Candida

9 EI compliquée sur valve native gauche (n=513) Germes n (%) Streptocoques 240 (47) S. aureus 143 (28) Entérocoques 58 (11) SCN 38 (7) Autres 21 (4) Hémocultures négatives 29 (6) HasbunR et al. JAMA 2003; 289:1933

10 Endocardite n=1779 dans 16 pays Staphylococcus aureus 1 ère cause dEI Fowler JAMA 2005;29:3012 Facteurs de risque: - Hémodialyse chronique - Diabète - Matériel intravasculaire

11 Mortalité hospitalière des EI à S.Aureus « liées aux soins » Fowler JAMA 2005;29: % Mortalité EI communautaire avec injection de drogues 21% Mortalité EI communautaire sans inj. de drogues 29% vs

12 Diagnostic

13 Diagnostic positif Clinique Hémocultures –1 série de 3 hémocultures sur 24h –Avertir le laboratoire Echographie –Végétation, abcès, fuite périprothétique –Sensibilité ETT 50%, ETO 90% –Répéter lexamen –Létalité accrue végétation>15mm Thuny Circulation2005;112:69

14 Diagnostic étiologique: EI à Hémocultures négatives Négativées par antibiotiques Souvent négatives: micro-organisme à croissance lente ou difficile Toujours négatives: Bactéries à développement intracellulaire

15 Diagnostic étiologique Hémocultures: prolonger durée dincubation, résines spéciales Sérologies: intracellulaires, fongiques Cultures cellulaires: sang, valves Biologie moléculaire: PCR sur valves Analyse histologique avec coloration spéciale Diagnostic étiologique négatif: - 25 à 30% des cas il y a 25 ans - 7% aujourdhui

16 Critères de la Duke University modifiés par Li Sensibilité 80% Spécificité 95% Classification: EI CERTAINE – EI POSSIBLE – EI REJETEE Li Clin Infect Dis 2000;30:633

17 Limites des critères de DUKE « Outil épidémiologique » Sensibilité des critères échographiques : 24 % de faux négatifs Habib JACC 1999;33:446 « Pas de substitution au discernement clinique » Hoen Revue Med Interne 2007;28:s22 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

18 Traitement

19 Traitement médical Traitement de linsuffisance cardiaque Proscrire: –Anticoagulants sauf FA, prothèse mécanique –Aspirine Chan JACC 2003;42:775 –Corticothérapie Surveillance du malade (Biologie, ECG, Echo, Imagerie) Cure du foyer infectieux

20 Antibiothérapie: les contraintes Site daccès difficile (exopolysaccharide) Peu de moyens de défense locale Activité métabolique ralentie Risque de récidive si traitement trop court Localisations extra-cardiaques

21 En conséquence Concentrations sériques élevées Traitement bactéricide Association avec un Aminoside Voie IV (biodisponibilité) Durée prolongée Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.Heart1998;79:207 Rubinstein Clin Microbiol Infect 1998;4:s27 Hordtkotte. European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25:267 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

22 Les streptocoques Peni G ou A + gentamicine Posologie et durée pénicilline fonction de la CMI: –Sensibilité réduite: 0,1CMI0,5mg/l –Entérocoque, streptocoques déficients, strepto CMI>0,5mg/l EI valve native, non compliquée= 4s monothérapie EI compliquée / Prothèse = 6 semaines Haut niveau de résistance aux Aminosides= 8s de monoT. Valve positive: J0 = jour de la chirurgie 2 semaines de bithérapie + x semaines de monothérapie

23 Les staphylocoques S. Aureus : embolies systémiques, métastases infectieuses, gravités des complications neurologiques. EI sur valve native: 4-6 semaines, 5j dassociation EI sur prothèse: 6s de traitement (aminoside 15j) 50% de mortalité Vancomycine+Rifampicine+Gentamicine, Remplacement de prothèse Peni M (SAMS) ou vancomycine (SAMR,SCN) + gentamicine

24 Les autres Coxiella: Doxycycline + Chloroquine 18 mois Brucella: Doxycycline + Rifampicine > 6s Bartonella: Amoxicilline + Aminoside > 6s EI fongique: Amphotéricine B ou Ambisome + 5FU ± caspofungine, 6 à 8 semaines, Remplacement valvulaire Intérêt dune collaboration étroite entre bactériologiste et clinicien

25 Traitement chirurgical 40 à 55% des endocardites seront opérées pendant la période aiguë Problématique du « bon moment » Prise en charge des complications neurologiques Piper J Heart Valve Dis 2001;10:703 Ruttmann Stroke 2006;37:2094

26 Indications opératoires Recommandations 2005 Société française cardiologie Formelles: –Insuffisance cardiaque sous traitement médical –Syndrome infectieux non contrôlé –EI fongique (valve natives) Admises: –Végétation > 15mm après un épisode embolique –Abcès –EI fongique ou à S.Aureus (prothèse) Discutées: –EI non compliquée,sans insuffisance cardiaque, végétation mobile sans embolie, petit abcès

27 Robert Circulation 2008:118;e523 IC sévère: preuve bactériologique non obligatoire Sans délai En labsence de pronostic neurologique défavorable En labsence de comorbidités compromettant la survie à court terme « if the patient has reasonable prospects of recovery with satisfactory quality of life after the operation »

28 Le « bon moment » = évaluation des risques Risque hémodynamique 60 à 70% Risque infectieux 20 à 30% Risque lié aux lésions cardiaques Risque lié aux complications extracardiaques Risque lié à la localisation de la greffe infectieuse Mortalité périopératoire: 4 à 13% Récidive dEI: 1 à 3% par an Survie à 5 ans: 60 à 90%

29 Spécificités post-opératoires Vasoplégie Insuffisance rénale aiguë, 20% HDF Déficit neurologique au réveil Saignement intracérébral Adaptation des doses dantibiotiques

30 EI en réanimation Facteurs pronostic : valves natives VariableORIC95%p Choc septique4,812,05-11,310,0003 Compl. neurologique3,001,27-7,040,01 Immunodépression2,881,14-7,260,03 Chirurgie cardiaque0,470,22-1,000,05 Mourvillier ICM 2004,30:2046

31 EI en réanimation Facteurs pronostic : prothèses VariableORIC95%p Choc septique4,071,77-9,410,001 Compl. neurologique3,101,38-8,450,008 Immunodépression3,461,14-7,260,03 Mourvillier ICM 2004,30:2046

32 Mortalité globale après accident neurologique Facteurs prédictifs de mortalité neurologique après un premier accident : - Score de Glasgow - EI sur valve mécanique Thuny EurHeartJ 2007;28:1155 p=0.02

33 Chirurgie de lEI chez patients avec complication cérébrovasculaire Thuny EurHeartJ 2007;28:1155 Pas de diminution de la survie si chirurgie >72h 6,3% daggravation neurologique post-op Aucune complication chez AIT et AVC silencieux

34 Conclusion Diagnostic difficile: sacharner Savoir recourir rapidement à la chirurgie Antibiothérapie prolongée Le modèle idéal existerait-il?

35 Prise en charge multidisciplinaire Kit microbiologique systématique à ladmission sur 4h Analyse systématique des valves explantées Protocoles antibiotiques simples Indications chirurgicales précises ETO Casalta Antibiotiques 2009;11:81


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