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Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne.

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1 Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

2 DEFINITIONS culture KT positive Selon la technique de culture -technique semiquantitative du «roll plate », Maki (recommandations IDSA) : 15 CFU -technique quantitative de sonication, Brun Buisson : 1000 CFU/ml Culture systématique du cathéter non recommandée Maki, N Engl J Med, 1977 Brun Buisson, Arch Med Int, 1987 Mermel, Clin Infect Dis, 2009

3 DEFINITIONS Relation culture de cathéter positive et infection liée au cathéter Rjinders, Clin Infect Dis, 2002

4 0,6 à 1,4 ILC/1000 jours de cathéterisation, colonisation 8% Mortalité attribuable aux ILC : 3 à 25 % Augmentation de la durée de séjour en réanimation Principaux microorganismes impliqués : Staphylocoques coagulase négative, S. aureus, Candida sp., Entérocoques, P. aeruginosa, EPIDEMIOLOGIE Leonidou, Int J Antimicrob Agents, 2010 Mermel, Clin Infect Dis, 2004 Timsit, JAMA, 2009

5 DEFINITION ILC En labsence de bactériémie le diagnostic dILC repose sur : – culture de C.V.C. > 1000 ufc/ml – et Une régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 h suivant l'ablation. ou La purulence de lorifice dentrée du cathéter ou une tunnelite. Actualisation 2002 de la 12 e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

6 L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par : – Lassociation d une bactériémie survenant dans les 48 heures encadrant le retrait du C.V.C. – et dune culture positive du site dinsertion au même germe ou dune culture du C.V.C. >1000 ufc/ml du même germe, ou dun rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>5 ou dun délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures DEFINITION ILC Actualisation 2002 de la 12 e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

7 Selon IDSA – Bactériémie ou fongémie – Patient porteur dun cathéter intravasculaire – Signes cliniques dinfection – Pas de cause apparente en dehors du cathéter Un des éléments suivants doit être présent : – Culture de cathéter positive au même microorganisme que lhémoculture périphérique – rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>3 – délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures DEFINITION ILC Mermel, Clin Infect Dis, 2009

8 Que faire devant une culture de cathéter positive?

9 Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Pas de signes dinfection, plus dusage QUEL CONTEXTE ? Culture de cathéter positive Sepsis, pas dhémoculture(s) positive(s)

10 Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Pas de signes dinfection, plus dusage QUEL CONTEXTE ? Culture de cathéter positive Sepsis, pas dhémoculture(s) positive(s)

11 Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Pas de signes dinfection, plus dusage QUEL CONTEXTE ? Culture de cathéter positive Sepsis, pas dhémoculture(s) positive(s)

12 Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Pas de signes dinfection, plus dusage QUEL CONTEXTE ? Culture de cathéter positive Sepsis, pas dhémoculture(s) positive(s) Comorbidités du patient

13 Culture du cathéter et hémocultures positives au même microorganisme sans autre cause de sepsis Infection liée au cathéter prouvée Sepsis, hémoculture(s) positive(s)

14 Infection liée au cathéter prouvée Adaptation de lantibiothérapie et durée de traitement adaptée au microorganisme Bilan dextension : ETO, doppler, TDM…

15 Mermel, Clin Infect Dis, 2009

16 Sepsis, pas dhémoculture(s) positive(s)

17 Mermel, Clin Infect Dis, 2009

18 Actualisation 2002 de la 12 e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

19 Plus dusage, pas de signes dinfection

20 4 études publiées limitées à 1 microorganisme – Ruhe, Clin microbiol Infect,2006 – Ekkelenkamp, Clin Infect Dis, 2008 – Perez-Parra, Intensive Care Med, 2009 – Zafar, J Hosp Infect, 2009 A partir des cultures de cathéters du laboratoire dun hôpital Exclusion des patients avec hémocultures positives au moment du retrait Surveillance des complications Pas de signes cliniques dinfection, pas dhémocultures positives et culture de cathéter positive

21 RuheEkkelenkampZafarPerez-Parra Type étuderétrospectif rétrospectif rétrospectif rétrospectif MicroorganismeS. aureus Candida sp Technique culture roll plate ? Durée suivi3 mois6 mois3 mois1 an Type KT CVC courte et longue durée CVC courte et longue durée, KTA CVC courte et longue durée CVC courte durée Durée cathéterisme ?17,4-24,2j8 [1-327]9j Definition complications S.aureus identique isolé candidose invasive, candidémie, décès Exclusion si hemoc positive 1j avant et 2 j après retrait 2j avant et 1 j après retrait 3j avant et 1 j après retrait 7j avant et après retrait Nbre KT Nbre patients traités Durée ttmt12j11jau moins 2j10j Patients traités et complication 2/59 (3%)2/50(4%)1/44(2%)8/20(40%) Patients non traités et complication 7/18 (39%)12/49(24%)3/30(10%) 17/38(44%) dont 1 candidémie

22 RuheEkkelenkampZafarPerez-Parra Type étuderétrospectif rétrospectif rétrospectif rétrospectif MicroorganismeS. aureus Candida sp Technique culture roll plate ? Durée suivi3 mois6 mois3 mois1 an Type KT CVC courte et longue durée CVC courte et longue durée, KTA CVC courte et longue durée CVC courte durée Durée cathéterisme ?17,4-24,2j8 [1-327]9j Definition complications S.aureus identique isolé candidose invasive, candidémie, décès Exclusion si hemoc positive 1j avant et 2 j après retrait 2j avant et 1 j après retrait 3j avant et 1 j après retrait 7j avant et après retrait Nbre KT Nbre patients traités Durée ttmt12j11jau moins 2j10j Patients traités et complication 2/59 (3%)2/50(4%)1/44(2%)8/20(40%) Patients non traités et complication 7/18 (39%)12/49(24%)3/30(10%) 17/38(44%) dont 1 candidémie ns

23 Une autre étude concernant lensemble des microorganisme : – Park, Clin Med Infect, 2009 – A partir de cultures de cathéters

24 Park Type étuderétrospectif MicroorganismeTous Technique cultureroll plate Durée suivi28j Type KTCVC courte et longue durée Durée cathéterisme 4-10 j Definition complications Hc positive au même microorganisme Exclusion si hemoc positive 2j avant et après retrait Nbre KT312 cathéters, dont 125 avec germes* conduisant à une bactériémie Nbre patients traités 68/125 Patients traités et complication 1/68 (1,5%) Patients non traités et complication 7/57 (12,3%) * S. aureus, P. aeruginosa, Enterococcus, Candida sp. Park, Clin Med Infect, 2009

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26 Parmi les 3 candidémies secondaires, 3 décès / choc septique à candida Pas de différence significative ATB/pas dATB de façon générale Indications de traitement lorsque culture de KT positive à candida retenue au vu des décès. Park, Clin Med Infect, 2009

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28 Etude réalisée en réanimation médicale à Clermont Ferrand Rétrospective, Technique de culture : Brun Buisson Durée de suivi : 30 jours CVC, cathéters artériels, et cathéters de dialyse Evaluation des bactériémies secondaires Exclusion si hémoculture positive dans les 48 heures avant ou après le retrait du cathéter Pas de signes cliniques dinfection, pas dhémocultures positives et culture de cathéter positive Mrozek, Crit care Med, 2011

29 Catheter duration < 24 hours N= Time between catheter removal and death < 48 hours N= Catheter not removed at ICU discharge N=28 Catheter removed without catheter culture performed N= Polymicrobialcatheter culture (N=12) Catheter tip culture yieldingSphingomonas(n=5),Bacillus(n=2),Penicillium(n=1) N= catheter tip culture positive to selected pathogenic microorganisms identified on blood cultures during catheter indwelling time or within 48 hours after catheter removal N= Non positive catheter tip culture N=

30 Gram positive cocci81 Staphylococcus aureus 6 Coagulase negative Staphylococcus 62 Enterococcus faecalis13 Gram negative bacilli66 Pseudomonas aeruginosa25 Proteus mirabilis12 Enterobacter spp.7 Morganella morganii5 Klebsiella pneumoniae5 Escherichia coli5 Acinetobacter spp3 Providencia rettgeri2 Serratia marcescens2 Fungi2 Candida albicans2 Microorganismes isolés (n=149)

31 Antibiothérapie active sur le microorganisme au retrait du cathéter dans 23 cas sur 144 (5 antibiogrammes nétaient pas disponibles) 2 bactériémies secondaires (E. coli et S. epidermidis) dans le groupe sans antibiothérapie. Pas de différence significative : 0/23 vs 2/121 (p=1) NB … Pas de bactériémie secondaire à S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa ou Candida mais faible nombre. Résultats

32 Intérêt dun traitement antibiotique au vu dune culture de cathéter positive sans signe dinfection discutable… Etudes rétrospectives Pas de signes cliniques locaux spécifiques Ablation du cathéter suffisante? Surveillance clinique et bactériologique rapprochée? Daprès ces études Safdar, Crit Care Med, 2002

33 Conclusion Infection liée au cathéter prouvée Antibiothérapie et sa durée adaptées au type de microorganisme : IDSA culture positive de cathéter sans hémoculture positive dans un contexte septique : En labsence de contexte septique… Recommandations en faveur dune antibiothérapie si S. aureus isolé. Surveillance pour les autres microorganismes, surtout P. aeruginosa, Candida sp, Enterococcus. Recommandations en faveur dune antibiothérapie si S. aureus isolé. Surveillance pour les autres microorganismes, surtout P. aeruginosa, Candida sp, Enterococcus. Surveillance mais études rétrospectives et de faible effectif

34 Merci de votre attention


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