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Faut il encore monter des cathéters de Swan Ganz : POUR !!! Part I : Swan Ganz : Bénéfice ou Maléfice ? Cyril Besnard. DESC Réanimation médicale. Nice,

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1 Faut il encore monter des cathéters de Swan Ganz : POUR !!! Part I : Swan Ganz : Bénéfice ou Maléfice ? Cyril Besnard. DESC Réanimation médicale. Nice, Juin 2004

2 Le cathéter de Swan Ganz (PAC) entraîne til une surmortalité ?

3 Le cathéter de Swan Ganz entraîne til une surmortalité ? 1. Complications classiques 2. 2 Essais concluant à une surmortalité chez les patients porteurs dun PAC 3. 3 Essais récents prospectifs 4. Conclusions

4 Complications classiques Liées à laccès veineux central Liées à la mise en place du cathéter Liées à lartère pulmonaire

5 Complications classiques accès veineux central Pneumothorax Ponction artérielle Hémorragie dun site non compressible Embolie gazeuse Lésions nerveuses Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

6 Complications classiques mise en place du cathéter Arythmies ventriculaires malignes (0,3%) BBdt et BAV lésion artère pulmonaire (0,5%), mortalité 53% Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

7 Complications classiques cathéter = corps étranger Thrombose sous clavière Thrombus intracardiaque Embolie pulmonaire rupture artère pulmonaire Sepsis Nœud du cathéter Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

8 Certes les complications potentielles sont nombreuses et graves mais leur incidence est mal connue. Elles dépendent en partie de lexpérience du médecin Complications classiques

9 Essais concluant à une surmortalité chez les patients porteurs dun PAC 2 études rétrospectives de grande échelle sur les IDM

10 Swan Ganz Surmortalité ? Rétrospective, descriptive IDM entre Si insuffisance cardiaque ou hypotension – Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) Si choc cardiogénique - Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS) A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

11 Rétrospective, descriptive IDM entre Si insuffisance cardiaque ou hypotension – Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) Si choc cardiogénique - Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS) Swan Ganz Surmortalité ? A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

12 Rétrospective, descriptive IDM entre Pratiques évoluent Si insuffisance cardiaque ou hypotension – Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) Si choc cardiogénique - Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS) Swan Ganz Surmortalité ? A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

13 Rétrospective, descriptive IDM entre Pratiques évoluent Si insuffisance cardiaque ou hypotension – Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) PAC chez les patients les plus sévères ? Si choc cardiogénique - Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS) Swan Ganz Surmortalité ? A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

14 Une différence statistiquement significative ne préjuge pas du lien de causalité Swan Ganz Surmortalité ? A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

15 Une différence statistiquement significative ne préjuge pas du lien de causalité Dailleurs les auteurs ne concluent pas à un effet délétère du catheter de swan Ganz mais à un bénéfice non démontré Swan Ganz Surmortalité ? A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

16 Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Analysis of experience in 5841 patients in the SPRINT registry. Zion, Chest Swan Ganz Surmortalité ?

17 Rétrospective, descriptive IDM 371 PAC. Si insuffisance cardiaque – Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) Si hypotension ou choc cardiogénique - Pas de différence de mortalité dans le groupe PAC Use of PAC in patients with AMI. Analysis of…Zion, Chest, 1990 Swan Ganz Surmortalité ?

18 Après ajustement et analyse en sous groupes – PAC utilisés chez les patients les plus graves – Pas de différence de mortalité après ajustement Les auteurs concluent à une surmortalité attribuable à une plus grande sévérité, sans lien avec le PAC Swan Ganz Surmortalité ? Use of PAC in patients with AMI. Analysis of…Zion, Chest, 1990

19 3 Essais récents prospectifs Pas de surmortalité attribuable au catheter de Swan Ganz

20 The effectiveness of right heart catheterization, Connors JAMA 1996 Essais récents prospectifs

21 Prospective, multicentrique 5700 patients de réanimation polyvalente survie, durée de séjour, cout. Analyse statistique complexe (régression logistique multivariée, appariement). The effectiveness of RHC, Connors JAMA 1996 Essais récents prospectifs

22 PAC : surmortalité. – OR 1,24 (1,03-1,49) PAC : surcoût $ PAC : durée séjour +1,8 pts Essais récents prospectifs The effectiveness of RHC, Connors JAMA 1996

23 PAC : surmortalité. – OR 1,24 (1,03-1,49) limite significatif PAC : surcoût $ PAC : durée séjour +1,8 j limite significatif Effet nombre de patients ??? Propensity score discutable ? (ici, nest pas le reflet dune thérapeutique mais celui de la gravité initiale) Essais récents prospectifs The effectiveness of RHC, Connors JAMA 1996

24 Pulmonary artery catheterization and mortality in critically ill patients Murdoch, British Journal of Anaesthesia 2000: Essais récents prospectifs

25 Monocentrique, 4200 pts de Objectif : mortalité accrue chez les porteurs de PAC. Analyse statistique complexe – Nombreuses variables recueillies prospectivement – Propensity score – Analyse multivariée par modélisation et régression logistique PAC and mortality in critically ill patients. Murdoch, BJA 2000 Essais récents prospectifs

26 Pas dajustement sur la sévérité initiale surmortalité. Après ajustement, pas de différence significative Pas de surmortalité attribuable au PAC PAC and mortality in critically ill patients. Murdoch, BJA 2000 Essais récents prospectifs

27 Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with severe sepsis Tony Yu, Critical care Médicine 2003 Vol 31, n°12: Essais récents prospectifs

28 2 critères Sepsis sévère + Hémocultures positives 1 autres critère Collapsus tensionnel ou Défaillance respiratoire ou Défaillance rénale Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003 Essais récents prospectifs

29 Mortalité hospitalière Durée de séjour Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003 Essais récents prospectifs

30 Résultats « non ajustés » Mortalité : 45 % vs 38 % NS (p 0,06) Durée séjour ICU : PAC + 9,2j (p<0.001) Durée séjour hôpital : PAC +5j (p<0.001) Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003 Essais récents prospectifs

31 Résultats « ajustés » : Mortalité : 41 % vs 47 % NS (p 0,34) Défaillance rénale chez PAC – OR 3,5 (1,8-6,7) Pas dautre défaillance viscérale corrélées Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003 Essais récents prospectifs

32 Conclusions Pas de surmortalité liée à la Swan Ganz mise en évidence dans cet essai. Pas de bénéfice clair non plus …. Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003 Essais récents prospectifs

33 The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters : a meta- analysis Ivanov; Critical Care Médicine. 28(3) , march 2000 Essais récents prospectifs

34 Données poolées de 12 essais cliniques entre 1970 et Concerne 1610 patients. Analyse de la mortalité Analyse des défaillances dorganes Ivanov, Crit Care Med 2000 Essais récents prospectifs

35 Pas de surmortalité chez les patients porteurs de PAC. Ivanov, Crit Care Med 2000 Essais récents prospectifs

36 CONCLUSIONS

37 Conclusions Lidée dune surmortalité imputable au cathéter de Swan Ganz provient de quelques études rétrospectives anciennes. – (Sans SVO2, sans débit continu)

38 Conclusions Lidée dune surmortalité imputable au cathéter de Swan Ganz provient de quelques études rétrospectives anciennes. – (Sans SVO2, sans débit continu) De nombreuses études prospectives, plus récentes, avec de puissantes analyses statistiques concluent à une «relative innocuité » de la technique.

39 Conclusions Même si un bénéfice direct nest à ce jour pas démontré Les connaissances hémodynamiques acquises depuis 30 ans sont elles inutiles ?

40 Conclusions Un essai clinique multicentrique, randomisé en double aveugle nest clairement pas envisageable

41 Bibliographie Pulmonary artery catheter (PAC) complications…Cruz Lopez, Rev Hosp Clin Fac Med S.Paulo (2):77-85, 2004 A community wide assessment of the use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Gore, Chest 1987;92: Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Analysis of experience in 5841 patients in the SPRINT registry. Zion, Chest 1990;98: The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. Conors, JAMA 1996, Sep 18;276(11): The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters : a meta-analysis. Ivanov; Crit Care Médicine Vol 28(3):615-19, march Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with severe sepsis. Tony Yu, Crit Care Méd 2003Vol 31, n°12:

42 Faut-il encore monter des cathéters de Swan-Ganz : POUR!!! PART II: intérêts de la Swan en clinique. N.Mewton, DESC Réa Med, Nice 06/2004

43 Indications Lexploration hémodynamique par cathétérisme pulmonaire fait partie des recommandations dexperts pour la prise en charge des patients graves de réanimation. Bernard GR. JAMA 2000 « Pulmonary Artery Catheterization and Clinical Outcomes » Recommandations de la SFAR 1996.

44 Conditions dutilisation Utilisation du CAP seulement chez les malades les plus graves. Recueil et interprétation des données fiables. Connaissance des principes de la physiologie cardio-vasculaire. Retirer le CAP le plus rapidement possible. Nécessité dune démarche intellectuelle cohérente et systématique. C.Perret « Le KT droit en SI » Arnette 1992

45 « Intensive care physicians' insufficient knowledge of right-heart catheterization at the bedside: Time to act? » Gnaegi A. ; Critical Care Medicine. 25(2): , February 1997 Enquêtes aux USA et en France sur lutilisation et la réalisation des mesures avec un CAP: 50% des médecins interrogés ne savent pas bien interpréter les mesures effectuées.

46 Etudes Cliniques Patients à haut risque chirurgical : (études où lutilisation du CAP sinscrit dans une stratégie doptimisation bien précise.) Crit Care Med 2000 Objectif: évaluer leffet dune stratégie thérapeutique visant à maximaliser le transport en O 2 pendant la période per-et post-opératoire immédiate. Population à risque: (au moins 2 des 3 critères suivants) - âge > 60 ans - chirurgie à haut risque (tumorectomie,AAA) - maladie chronique grave (IC/CMI/BPCO/cirrhose)

47 Conditionnement: - cathéter artériel et Swan-Ganz - prélèvement de GDS et sg veineux mêlé réguliers. Objectifs thérapeutiques fixés dans les deux groupes: - PAM entre 80 et 110 mmHg - PAPO entre 12 et 16 mmHg - hématocrite >32% - SaO 2 > 94% - diurèse horaire > 0,5ml/kg Randomisation et répartition en deux groupes Groupe Protocole: transport en O 2 > 600 ml/min/m 2 Groupe contrôle: transport en O 2 entre 520 et 600 ml/min/m 2 Critère de jugement principal: mortalité post-opératoire à J60, taux de complications cliniques et infectieuses post-opératoires. Répondeurs: DO 2 >600 ml/min/m 2 ; VO 2 >170ml/min/m 2 ; IC >4,5l/min/m 2

48 Résultats: 37 patients inclus avec absence de différence entre les 2 groupes après randomisation. Sur les deux groupes, 13 patients répondeurs et 24 non-répondeurs. 42% de répondeurs dans le groupe protocole et 27% dans le groupe contôle. Mortalité à J60: 50%(9) dans le groupe contrôle contre 15,7%(3) dans le groupe protocole (p<0,05). Prévalence des complications cliniques et infectieuses plus importante dans le groupe contrôle (67% contre 37%; p<0,05).

49 Crit Care Med 2002 Méta-analyse de 21 essais cliniques randomisés où le CAP est utilisé pour optimiser le transport en O 2. populations de chirurgie à haut risque, traumatisés sévères, choc septique. Objectifs: comparer une prise en charge « normale » à une stratégie doptimisation « supra-normale » définie par: - IC > 4,5l/min/m 2 - PAPO < 18mmHg - transport en O 2 > 600ml/min/m 2 - consommation en O 2 > 170ml/min/m 2

50 Critère de jugement principal: différence entre la mortalité des groupes contrôles et groupes protocole. Résultats:

51 Bénéfice statistiquement significatif chez les patients les plus graves, pris en charge précocement et avec optimisation du transport en O 2 : différence de mortalité de 23% (p<0,05) Pas de différence significative chez les patients moins graves, ou pris en charge tardivement et naméliorant pas leur transport en O 2.

52 Patients en choc septique. Pas de bénéfice mis en évidence avec le CAP, mais: problème dhétérogénéité des populations. prise en charge souvent tardive. « Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock » E. Rivers; NEJM 2001 traitement précoce de malades en choc septique avec stratégie thérapeutique guidée par SVcO2 continue (objectif = SVcO2>70%) réduction de la mortalité hospitalière de 46,5% à 30,5% (p=0,009)

53 « Early use of the PAC and Outcomes in Patients with shock and ARDS. » Richard.JAMA,2003;290:2713 Objectif: déterminer les effets sur la survie de lutilisation précoce dun CAP chez des patients choqués (sepsis, SDRA ou les 2). Randomisation et décision de monitorage par PAC ou non. Traitement à la discrétion des soignants. Patients pris en charge avant 12 heures après le début des premiers signes. PAC mis en place dans les 2h après randomisation. CJP: mortalité à J28.

54 Résultats: -pas de différence significative entre les deux groupes après randomisation mortalité à J28 = 59,4% gpe PAC vs 61% gpe contrôle (RR=0,97; 95CI=0,86-1,10) p=0,62

55

56 Patients en choc cardiogénique /insuffisance cardiaque terminale. - Très peu détudes sur le sujet, et pourtant utilisation encore importante dans les services dUSIC. - Outil de monitorage intéressant pour le suivi de lévolution en continu.

57 Lutilisation de la Swan-Ganz est bénéfique quand: elle est associée à une stratégie doptimisation hémodynamique pré-définie.(utilisation de cathéter mesurant la SVO2 et le débit cardiaque en continu). elle sadresse à des situations cliniques précises et des groupes de patients homogènes (choc septique en phase initiale, patients à haut risque chirurgical) elle est associée à un traitement précoce. le tableau hémodynamique initial des patients au moment de la décision de cette stratégie doptimisation est très anormal.

58 Faut il encore monter des cathéters de Swan Ganz : POUR !!! Part III : Limites des méthodes alternatives Conclusion Jean-Christophe RICHARD. DESC Réanimation médicale. Nice, Juin 2004

59 Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Echocardiographie-doppler: Potentiel – Évaluation de la précharge (surface, volume) – Evaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique Feissel. Chest, 2001; 119: Mesure des variations respiratoires de la Vmax d'éjection dans la CCVG ( Vpeak) Feissel. Chest, 2001; 119: Mesure des variations respiratoires de la veine cave inférieure/supérieure – Mesure de paramètres corrélés aux pressions de remplissage => donne une indication sur la pression hydrostatique: régnant dans les capillaires pulmonaires (Doppler mitral, Doppler veineux pulmonaire, Doppler tissulaire) –E/A, TDE, TDA –E/Ea –E/Vp –FSFVP, TD onde D pulmonaire, différence entre les durées de londe A pulmonaire et mitrale régnant dans lartère pulmonaire (Vmax IT, VTD IP) – Permet destimer de façon fiable le débit cardiaque – Permet le + souvent de réaliser le diagnostic positif et étiologique en cas de défaillance cardiaque

60 Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Echocardiographie-doppler: Potentiel – Évaluation de la précharge (surface, volume) Feissel. Chest, 2001; 119:

61 Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Echocardiographie-doppler: Potentiel – Évaluation de la précharge (volume, surface) – Evaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique Mesure des variations respiratoires de la Vmax d'éjection dans la CCVG ( Vpeak) Feissel. Chest, 2001; 119:

62 Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Echocardiographie-doppler: Potentiel – Évaluation de la précharge (volume, surface) – Evaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique Mesure des variations respiratoires de la Vmax d'éjection dans la CCVG ( Vpeak) – Mesure de paramètres corrélés aux pressions de remplissage régnant dans les capillaires pulmonaires Combes. ICM, 2004; 30:75-81

63 Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Echocardiographie-doppler: Potentiel – Évaluation de la précharge (volume, surface) – Evaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique Mesure des variations respiratoires de la Vmax d'éjection dans la CCVG ( Vpeak) – Mesure de paramètres corrélés aux pressions de remplissage régnant dans les capillaires pulmonaires régnant dans lartère pulmonaire (Vmax IT, VTD IP) – Permet destimer de façon fiable le débit cardiaque

64 Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Echocardiographie-doppler: Limites – Disponibilité déchographistes entraînés – Parfois non réalisable Echogénicité insuffisante (ETT) Contre-indication (ETO) – Conditions de validité restrictives Tachycardie sinusale, troubles rythmiques auriculaires rapides Valvulopathie sévère Données écho-doppler discordantes – pas détude ayant démontré un bénéfice en terme de mortalité quand cette technique est utilisée pour guider la thérapeutique dans les chocs – Nest pas stricto-sensu une méthode de monitoring

65 Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Analyse morphologique courbe pression artérielle invasive ( pp) Fournit des informations précieuses pour la prédiction de lefficacité dune manœuvre dexpansion volémique Ne renseigne pas sur le débit cardiaque Ne donne pas dindication sur la pression hydrostatique régnant dans les capillaires pulmonaires Na dutilité démontrée que chez les patients intubés Nest pas utilisable en cas de trouble du rythme cardiaque Méthode validée principalement: –Dans le choc septique Michard. AJRCCM, 2000;162: –Au cours de lALI Michard. AJRCCM, 1999;159: pas détude ayant démontré un bénéfice en terme de mortalité quand cette technique est utilisée pour guider la thérapeutique dans les chocs

66 Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaire Thermodilution trans-pulmonaire – Ne donne pas dindication sur la pression hydrostatique régnant dans les capillaires pulmonaires – Permet une mesure du DC – Nest pas utilisable pour l'évaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique (SVV) en cas de trouble du rythme cardiaque ou chez le patient non ventilé

67 Indications du cathétérisme artériel pulmonaire en réanimation Poppas.AJRCCM,2002;165:4-8 Guide pour la thérapeutique de la défaillance ventriculaire gauche (monitoring) Poppas.AJRCCM,2002;165:4-8 – Absence damélioration/aggravation lente sous traitement – Doses élevées de dérivés nitrés ou nitroprusside – Nécessité dinotropes Evaluation de la pression hydrostatique régnant dans les capillaires pulmonaires (en cas de doute diagnostique OAP lésionnel/cardiogénique) lorsque léchographie nest pas contributive Titration des médicaments vasodilatateurs au cours de lHTAPP avec cœur pulmonaire Insuffisance circulatoire de cause inconnue Non disponibilité des méthodes alternatives Non validité des méthodes alternatives

68 Conclusion Absence de causalité démontrée entre surmortalité et utilisation du cathétérisme artériel pulmonaire Développement de méthodes de monitoring non invasif fiables (dans les limites de leurs conditions de validité) milite en défaveur de son utilisation systématique au cours du traitement des chocs La place relative de ces différentes méthodes reste à définir Ces différentes méthodes ne sont probablement pas exclusives: – Précharge (volume) échographie indicateurs dynamiques de précharge chez les patients ventilés ( down, pp, Vpeak) – DC Échographie, thermodilution transpulmonaire, cathétérisme artériel pulmonaire – Pressions de remplissage échographie, cathétérisme artériel pulmonaire


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