Prise en charge du transplanté rénal en réanimation

Présentation au sujet: "Prise en charge du transplanté rénal en réanimation"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge du transplanté rénal en réanimation
DESC Réanimation Médicale Dr Vacher-Coponat Henri Service de néphrologie-dialyse-transplantation Hôpital Conception Marseille

2 Quelques chiffres En France A Marseille :
Actuellement 2000 greffes de rein/an + de greffés du rein suivis durée moyenne de greffe 12 ans A Marseille : 60 à 80 greffes/an 1000 greffés suivis

3 But de la greffe 1) alternative à la dialyse (=/= greffe pulmonaire, cœur…) 2) transitoire ( dialyse, greffe, dialyse, greffe…) amélioration de la qualité de vie amélioration de la durée de vie (patients sélectionnés) surmortalité initiale 5) complications spécifiques 6) choix du patient en l ’absence de contre-indication 7) manque de donneurs ==> refus des patients très limites

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5 ROBERT A. WOLFE, N Engl J Med 1999; 341:1725-30.

6 Complications de la transplantation rénale
Fonctions de : ATCD du patient maladie rénale (lupus et immunosuppresseurs) long passé d’urémique (cardiovasculaire+++) Multiples rejets ( immunodepression++) De la période post-greffe analysée Des traitements utilisés

7 Complications de la transplantation rénale
Chronologiques : précoces (1er mois) Période d’intense immunosuppression problèmes chirurgicaux (vasculaires++, urologiques) infections transmises par le greffon ou le geste opératoire décompensation d ’une pathologie sous-jacente ( coronarien, hypothyroïdie….) rejet hyperaigu

8 Complications de la transplantation rénale
Chronologiques : 6 premiers mois grande immunodépression Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++ Infections (CMV, opportunistes) diverses

9 Complications de la transplantation rénale
Chronologiques : entre 6 mois et 1 an Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++ Infections (CMV, opportunistes) lymphomes

10 Complications de la transplantation rénale
Chronologiques : après la première année Cumul d’immunodépression. rejet chronique Cardio-vasculaires cancers (cutanés, lymphomes…)

11 Complications infectieuses de la transplantation rénale
Equilibre instable rejet/infections Terrain +++ Ecologie locale ( légionellose, ...) Chronologie+++ Evolutions rapides Présentation atypique+++ Potentiellement Graves

12 Usual Sequence of Infections after Organ Transplantation
Figure 1. Usual Sequence of Infections after Organ Transplantation. Exceptions to the usual sequence of infections after transplantation suggest the presence of unusual epidemiologic exposure or excessive immunosuppression. HSV denotes herpes simplex virus, CMV cytomegalovirus, EBV Epstein-Barr virus, VZV varicella-zoster virus, RSV respiratory syncytial virus, and PTLD post-transplantation lymphoproliferative disease. Zero indicates the time of transplantation. Solid lines indicate the most common period for the onset of infection; dotted lines and arrows indicate periods of continued risk at reduced levels. Adapted from Rubin et al.10 Fishman, J. A. et al. N Engl J Med 1998;338:

13 Prévention des infections
Antibioprophylaxie 3 mois ou après traitement des rejets aigus CMV : per os : Cymevan, Rovalcyte Urinaire et pneumocystose : Bactrim fort Anguillulose : recherche pregreffe si risque parasito des selles, sérologie, Stromectol Antituberculeux si ATCD, séquelles radio INH mois

14 Prise en charge des infections
Diagnostic invasif LBA et pneumopathie, PL… Antibiothérapie probabiliste précoce Large Adaptée au profil clinique

15 Gestion de l’immunodepression
Pourquoi arrêter ? Statut d’immunodéprimé acquis réversible Autre alternative : dialyse Quand arrêter? Pas trop tard ! Quoi? Antimétabolite Anticalcineurine Corticoïde

16 Conclusions Le patient greffé du rein :
a un suivi continu par son centre de greffe tableau clinique disponible tableaux cliniques particuliers diagnostic en fonction de l ’histoire médicale globale

17 Conclusions En réanimation :
Connaître toute l’histoire clinique du patient (communication ++ avec son néphrologue transplanteur) Urgence diagnostique (diagnostic difficile, recherches invasives++) Urgence thérapeutique évaluer quotidiennement l’intérêt de poursuivre l’IS attention aux interactions IS /Trt ATB Collaboration multidisciplinaire++++

18 Quelques cas cliniques….

19 Cas clinique 1 Mme A, 65 ans IRC néphropathie vasculaire, greffe 1997
ATCD : infarctus antéro-apical 1988 FA paroxystique Anticoagulant circulant Tendance à la « bronchite chronique »

20 Cas clinique 1 Greffe 1997 suites 1ère année : créat 120 ,
infections urinaires, 2 infections CMV hématome précoce de la loge de greffe drainé découverte d ’une IM grade III et HTAP (décompensation cardiaque globale) FE 60%

21 Cas clinique 1 2000 : nouvelle décompensation cardiaque avec ascite sur passage en FA : traitement diurétique + Choc Electrique créatinine : 170 umol/l Echec de réduction ==> Cordarone, previscan

22 Cas clinique 1 2/2001 : Pyélonéphrite aigu à E Coli avec choc rapidement favorable 1/2002 : bronchite régressive sur clamoxyl

23 Cas clinique 1 20/2/ 2003: nouvelle décompensation avec ascite et fièvre 38.5 Cirrhose post Hep B et foie cardiaque suspecté depuis plusieurs mois bio : créatinine 287 umol/l, GB 10.3 g/l (9.95 PN) Na 128, Prot 58, Alb 28 g/l TGO 69 ui/l, TGP 41 Ui/l, Palc 161, gGt 416, LDH 351, Fib 4.1, PCR 41

24 Cas clinique 1 Traitement en cours :
Néoral, Imurel, Cortancyl, Cozaar, Burinex; Mopral; Lovenox, Epo, ferrograd

25 Cas clinique 1 Diagnostic suspecté : surinfection d ’ascite
traitement Rocéphine/Ciflox Ponction ascite : stérile, quelques PN

26 Cas clinique 1 Evolution : Persistance de fièvre :
prélèvements multiples négatifs élargissement ATB : Tazocilline/Ciflox/Vanco/Triflucan (levure ECBU) ETO: pas d ’endocardite, Scanner corps entier : pas de foyer infectieux, myelogramme normal, BOM normale

27 Evolution 1 mois : Traitement :
toujours fébrile : début traitement anti-BK, arrêt des ATB 1 semaine après : qqs troubles de la conscience PL : 480 éléments, 80% PN, Hyperprot, Hypoglyco) Hypothèses : méningo-encéphalite tuberculeuse ou bactérienne décapitée ou autre (crypto…) Traitement : Poursuite anti-BK, rajout Clamoxyl/Claforan/ à 1 semaine : fièvre persistante : Vancomycine ==> apyrexie après quelques jours ==> probable méningite bactérienne décapitée, vanco S

28 Evolution 1 mois 1/2: légère amélioration neurologique transitoire
réapparition de la fièvre Aggravation de la conscience, transfert en Soins intensifs néphrologiques Nouvelle PL : 35 éléments ancienne PL stérile poursuite même traitement (arrêt claforan/clamoxyl j21) Arrêt immunosuppression légère amélioration neurologique transitoire

29 Cas clinique 1 Evolution 2 mois 1/2
Dégradation persistante de la conscience De nouveau fébrile IRM cérébral : hémorragie temporale gauche récente. Pas d ’autre anomalie aggravation hémodynamique avec anurie ==> dialyse

30 Cas clinique 1 7/05/03 Décès dans un tableau de méningo-encéphalite avec troubles majeurs de la conscience et d’instabilité hémodynamique

31 DIAGNOSTIC FINAL???

32 15/05/04 : résultat de la culture cellulaire de LCR:

33 Cas clinique N°2

34 Cas clinique N°2 Homme 49 ans Afrique du Nord
IRC dialysé 2000 sur néphropathie diabétique ATCD DID depuis 1983 avec rétinopathie, néphropathie. Pas de corronaropathie Greffe : 04/2002

35 Cas clinique N°2 Evolution post greffe : créatinine 150 umol/l
virémie CMV lymphocèle du greffon pyélo E Coli M3 A 1 an : créat 150, HTA, diarrhée motrice

36 Cas clinique N°2 Evolution post greffe : suivi consultation RAS
Traitement : Prograf, Cellcept, Cortancyl, Mopral, Aspegic, amlor, insuline

37 Cas clinique N°2 Début novembre : consultation aux urgences pour céphalées : pas de troubles cliniques, biologie RAS : retour à domicile 19 Novembre : céphalées de nouveau : Examen clinique RAS Scanner cérébral : RAS Biologie RAS avis neuro : faire IRM

38 26/11: toujours céphalées état général et examen clinique OK

39 Qu ’en pensez vous??

40 Présence

41 Conclusion Tableaux atypiques+++ Evolution atypiques+++ Expérience+++