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HEPATITES FULMINANTES DESC Réanimation Médicale – dec 05 G.P. PAGEAUX Hépato-gastroentérologie et Transplantation.

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1 HEPATITES FULMINANTES DESC Réanimation Médicale – dec 05 G.P. PAGEAUX Hépato-gastroentérologie et Transplantation

2 CAS CLINIQUE Femme 32 ans, 2 enfants Asthénie MT Ictère, examen clinique normal Tests biologiques ASAT 1280 UI/l (< 37), ALAT 2150 UI/l (< 37) GGT 250 (<35), Phosphatases alcalines 180 (< 160) Bilirubine totale 190 µmol/l /conjuguée 130 µmol/l TP 40 %, Créatinine 70 µmol/l

3 CAS CLINIQUE J1 ASAT 1500, ALAT 2700 Bilirubine totale 220 µmol/l TP 35 %, V 40 % Ag Hbs- Ac HBc- Ac HBs+ Ac HCV- Ac HAV IgM +

4 CAS CLINIQUE J3somnolence++ TP 15 %, V 15 % Inscrire liste dattente de TxH J2 Astérixis, somnolence TP 22 %, V 28 %

5 Hepatology, mai 2005

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8 HEPATITES FUMINANTES DEFINITION PRISE EN CHARGE INITIALE Ce quil faut faire Ce quil ne faut pas faire DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE TRAITEMENT

9 DEFINITIONS Hépatite aiguë grave : Hépatite aiguë nécrosante entraînant une insuffisance hépatocellulaire TP < 50 % Hépatite fulminante : encéphalopathie hépatique quelquen soit le stade dans un délai de 15 j après lapparition de lictère Hépatite subfulminante = délai de 15 à 90 j Pronostic avant TH < 15 % survie Pronostic depuis TH > 60 % survie

10 PRISE EN CHARGE INITIALE Ce quil faut faire : Se rapprocher dun centre TH Eliminer hépatopathie chronique Débuter diagnostic étiologique Mettre en place surveillance biologique oTP, facteur V oGlycémie, fonction rénale o Gaz du sang o Lactates

11 PRISE EN CHARGE INITIALE Ce quil ne faut pas faire : Attendre pour joindre centre TH « the too late referal » Corriger troubles de coagulation Médicaments qui interfèrent ou qui aggravent oBenzodiazépines o Anti-émétiques o Paracétamol o Antiépileptiques Bernuau et al. J Hepatol 2004

12 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Intoxication Paracetamol Hépatites médicamenteuses Hépatites toxiques : amanites Hépatites virales A, B, E Herpès Hépatites auto-immunes Maladie de Wilson Syndrome de Budd-Chiari Foie hypoxique Stéatose aiguë gravidique/HELLP Indéterminée % 10 % 15 – 20 %

13 TRAITEMENTS Hypertension intra-crânienne et œdème cérébral Infection Hémorragie digestive Hémodynamique / Insuffisance rénale

14 Dilemne Régénération hépatique possible : TH inutile Mortalité si on attend trop : TH trop tardive Registre européen de TH Survie 5 ans : 60 % Liste de super-urgence TRANSPLANTATION HEPATIQUE

15 Critères de Clichy Encéphalopathie hépatique + Facteur V < 20 % si âge < 30 ans Facteur V < 30 % si âge < 30 ans Etablis à partir cohorte 115 pts avec hépatite fulminante B Bernuau et al. Hepatology 1986 Bismuth et al. Ann Surg 1995 TRANSPLANTATION HEPATIQUE

16 Critères du Kings College Paracetamol pH < 7,30 après réanimation ou encéphalolopathie III créatine > 300 µmol/l INR > 3,5 OGrady et al. Gastroenterology 1989

17 TRANSPLANTATION HEPATIQUE Critères du Kings College Non-Paracetamol INR > 6,7 quelle que soit encéphalopathie ou étiologie : médicamenteuse ou indéterminée âge 40 ans intervalle ictère - EH > 7 j bilirubine > 300 µmol/l INR > 3,5 Au-3 OGrady et al. Gastroenterology 1989

18 Alternatives TH hétérotopique auxiliaire TH donneur vivant Lavenir Foie bioartificiel Système MARS Tx hépatocytes TRANSPLANTATION HEPATIQUE Chenard.Neu et al. Hepatology 1996 Marcos et al. Transplantation 2000 Rust et al. Liver Transplant 2000


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