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Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre.

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1 Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

2 Amélioration du pronostic vital et fonctionnel mortalité de 50 à 25 % séquelles faibles de 30 à 50% Polytraumatisés : 50% Uterberg, 1999

3 Comment ? meilleure compréhension de la physiopathologie : => rôle de l ischémie +++ 90% de lésions ischémiques (Graham 1989) Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992) Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993) Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994) hypotension, hypoxie, hyperthermie

4 Balance apports versus besoins Apports: Débit et Hb Besoins: CMRO 2 PAMTempérature

5 Modèle de TC chez le rat –Trauma seul (témoins) –Trauma puis hypoxie-hypotension

6

7

8 DSCL (²%) temps (min) -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0 0,1 # * 906075105120135150165180 PPC ( mmHg ) 0 20 40 60 80 100 120 140 # * PIC (mmHg ) 0 5 10 15 20 25 30 35 # * Effet de lhypoxie-hypotension après traumatisme Ract,J Neurotrauma,2001

9 PAM SaO 2 Température EtCO 2 Pré-hospitalier Lésions associées

10 Influence de la prise en charge préhospitalière sur le devenir des patients traumatisés crâniens (n=304) Rouxel,AFAR, 2004

11 Évolution des variablesÉvolution des variables Résultats Rouxel,AFAR, 2004

12 Influence sur le devenir (GOS)Influence sur le devenir (GOS) Résultats Analyse multivariée : PAM SAMU GCS à lhôpital Mydriase à lhôpital Hémoglobine à lhôpital Glycémie à lhôpital SAPS II Rouxel,AFAR, 2004

13 Mydriase = Mannitol Meilleur contrôle de la PAM Titration de la sédation Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse

14 Les problèmes : Le temps darrivée à lhôpital Lorganisation de larrivée Les décès des premières heures (65%) Le respect des recommandations

15 Importance du contrôle du temps

16 Influence du délai entre le traumatisme et lintervention dans le devenir de 76 patients avec HSDA DCD dépendants Indépendants n=11 n=24 n=22 n=19 0-2 h2-4 h4-6 h> 6 h Délai 100 50 0 100 % patients Seelig,1981

17 Importance du contrôle de la PAM PPC = PAM - PIC = P dentrée - P de sortie

18 Autorégulation cérébrale DSC PPC (mmHg) 50150

19 Autorégulation cérébrale et traumatisme crânien DSC PPC (mmHg) 50 70

20 5 milliosmoles = 95 mmHg Importance de losmothérapie si mydriase(s) +++ ou aggravation neurologique sans aggravation de lhémodynamique périphérique

21 Pression osmotique Na + H20H20 1 mosmol/l => 19 mmHg

22 Traitement de lHTIC 4h Attention, pas dutilisation chronique

23 A larrivée à lhôpital

24 Traumatisé crânien = Traumatisé comme un autre

25 Contrôle ventilatoire Contrôle circulatoire Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, tubes et KTs Rx Px, Bassin, cervical profil et Echo Abdo

26 Pas de SCAN direct RATE avant SCAN

27 Bloc opératoire = Risques hypotension, anémie, hypoxie, troubles hémostase, etc...

28

29 Seuils transfusionnels élevés : Ht>30% ; Hb>10 g/dL ; TP>60% ; Plaq>100000

30 Protocole 1994-1998 27 patients après TC grave, inclus dès que monitorage en place Augmentation de la PAM pour PPC>70mmHg Mesures PAM, PIC, SvjO 2

31 Résultats Vigué, ICM, 1999

32 SvjO 2 et PIC Vigué, ICM, 1999 40% des patients PAM non prédictive 3h+4h pour dépister

33 15 70 110 195 60 90 De la rue à lhôpital De lhôpital à la PIC 210 60 Ouf ! 7 heures !!!

34 Les problèmes Temps pour PIC / SvjO 2 trop long PAM mauvais élément prédictif 40% à risques ischémiques, …. seulement

35 Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale Protocole 2000-2002 60 90 210 60 Ouf ! DTC ! 3 heures !!!

36 Le Doppler transcrânien Artère cérébrale moyenne IP = (Vs-Vd) / Vm Débit = s x Vm

37 Artère bicipitaleArtère carotide externe Artère carotide interneArtère cérébrale moyenne 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 - 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -

38 J0J0 J3J3 Le Doppler transcrânien J7J7 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -

39 Matériel et méthodes Patients traumatisés crâniens graves (GCS 8) Protocole : –Vélocimétrie sylvienne (Vm, Vd) et PAM à larrivée (T 0 ) puis après lobtention de la PIC et de la SvjO 2 (T 1 ). –DTC anormal quand 1 valeur Vm<30cm/s, Vd<20 cm/s étaient retrouvées –Objectif de normalisation du DTC par catécholamines, osmothérapie ou chirurgie dans le groupe anormal. Comparaison entre les 2 groupes (DTC anormaux versus DTC normaux) et entre les temps T 0 et T 1.

40 Résultats * p< 0,05 entre T 0 et T 1 ** p< 0,05 entre les 2 groupes Ract, ICM, 2007

41 Intérêt du DTC Rapide et fiable (peu déchec). Le DTC (Vd<20cm/s) définit un groupe à risque. Prise en charge initiale : –Traiter le plus tôt possible avant lobtention de la PIC. –Stratégie diagnostique dans la prise en charge (urgence hémodynamique, bilan des lésions).

42 III Le Doppler transcrânien III 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -

43 Osmothérapie et Doppler transcrânien Kirkpatrick, Transcranial Doppler, chap 13, neurotrauma book, 1997 http://www.edc.pitt.edu/neurotrauma/thebook/book.html

44 Lhémoglobine Faux ami

45 Adaptation individuelle de la PAM Eviter de traiter par excès des patients Intérêt dans le suivi des patients Utilisation pré-hospitalière Intérêt du DTC

46 15 70 110 195 60 90 De la rue à lhôpital A lhôpital 210 60 DTC

47 Le DTC Oriente la stratégie : Thérapeutique : Niveau de PAM Diagnostic : Mannitol + Scan urgent ou Scan décalé Discussion Contrôle J1-J2: Modifications cliniques, PIC, DTC Bloc : Scan avant et après

48 Conclusion Temps Hypoxie, Hypotension, Hyperthermie Osmolarité Réflexion autour des moyens de surveillance

49 Services avec RPC ( 50% de respect des règles) vs services sans RPC Le respect des RPC en milieu hospitalier 25% Bulger, CCM, 2002


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