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Monitorage de la Fonction Cardiovasculaire au Bloc Opératoire Bernard CHOLLEY Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Lariboisière Paris.

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1 Monitorage de la Fonction Cardiovasculaire au Bloc Opératoire Bernard CHOLLEY Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Lariboisière Paris

2 Venous Reservoir Right Heart Lungs Left Heart Arteries Arterioles + Capillaries Stressed Volume Unstressed Volume

3 Monitorage hémodynamique: Pourquoi faire ? Quelle est ma mission ? 1) anesthésier mon patient 2) garantir une perfusion satisfaisante de tous ses organes

4 Monitorage hémodynamique: Pourquoi faire ? 1.Mission « anesthésie » Détecter linsuffisance danesthésie: activation sympathique par les stimulations nociceptives FC et PA 2.Mission « perfusion » Quantifier la perfusion

5 Perfusion des organes: quid ? Perfusion: 2 déterminants hémodynamiques Pression & Débit Pression intraluminale: Débit: –Nest possible que si le vaisseau nest pas collabé –Dépend du gradient de pression PAM > Pt PAM < Pt

6 Quel Monitorage de la Fonction Cardiovasculaire ? De nombreux outils sont à notre disposition Certains sont incontournables: –Electrocardioscope –Mesure de pression par sphygmomanomètre Dautres se discutent: –Pression artérielle invasive –Mesure du débit cardiaque, –Monitorage de perfusions régionales –Swan Ganz, Echocardiographie per-opératoire

7 « Un outil de monitorage est cliniquement indiqué quand il a la capacité de détecter des anomalies ou des changements dans létat physiologique du patient et quand il peut aider à guider la thérapeutique » DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive Care Monitoring

8 « La probabilité de survenue des anomalies ou changements recherchés doit être suffisante pour justifier linconfort, le travail et le surcoût engendrés par loutil de monitorage. » DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive Care Monitoring

9 Pourquoi monitorer le débit ? (1) Le plus souvent, le seul aspect de la perfusion que nous monitorons est la pression artérielle systémique La PAS étant étroitement régulée, ses variations sont relativement indépendantes de celles du débit, même sous anesthésie

10 Pourquoi monitorer le débit ? (2) La connaissance du débit est très utile pour évaluer lautre aspect de la perfusion (i.e.: « transport ») Le débit est plus sensible que la pression pour détecter une altération de fonction cardio-vasculaire.

11 Retour veineux et anesthésie RemplissageVeinoconstriction

12 Venous Reservoir Right Heart Lungs Left Heart Arteries Arterioles + Capillaries Stressed Volume Unstressed Volume

13 Utilisation pratique du débit: Quel objectif ? Quel débit cardiaque est bon pour le patient ? Réponse: celui qui satisfait la demande en O 2 de chaque cellule Comment le savoir ? Réponse: impossible

14 Mesurer le débit cardiaque représente le seul moyen effectif de déterminer la limite supérieure du remplissage tolérable pour le patient

15 Cardiac Output Preload AB CD « Optimal » cardiac output

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17 Techniques

18 Principe de Fick appliqué au CO 2 Réinhalation partielle des gaz expirés NICO (non invasive cardiac output)

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20 Rebreathing valve OFF. VCO 2, PaCO 2 & ETCO 2 at baseline levels. Rebreathing valve ON. VCO 2 reduced, PaCO 2 & ETCO 2 elevated. Mixed venous CO 2 unchanged. Rebreathing valve OFF. VCO 2, PaCO 2 & ETCO 2 return to baseline levels.

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22 NICO: limites Mesure du DC moyen Mesure discontinue (toutes les 3 min.) Stabilité hémodynamique pour que le Principe de Fick soit valide Approximations +++ en cas de shunt Nécessite une AG avec curarisation

23 Doppler Œsophagien Débit cardiaque battement par battement (volume déjection systolique) Peu invasif Très simple

24 Comment ça marche ?

25 Excess gain Correct gain

26 Réglage gain identique Profondeur identique Rotation sonde différente

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28 ECG V Ao (cm/sec) Time(sec) ITV VTI D Ao = aortic diameter VTI SVA = VTI = Velocity x Time integral = (cm/sec) x sec = cm = stroke distance

29 Doppler œsophagien: avantages Technique simple et peu invasive Apprentissage rapide bonne reproductibilité contrôle visuel de la qualité du signal mesure du DC battement / battement

30 Doppler œsophagien: limites Opérateur-dépendant Sonde non fixée: repositionnement nécessaire Approximations pour le calcul : –surface aortique estimée ou mesurée –70% du DC dans laorte descendante Faisabilité –AG avec ventilation mécanique indispensable –accès à la t ê te Contre-indication en cas de pathologie œsophagienne Inutilisable si: –Dissection aortique –Clampage aortique

31 Limites du Doppler œsophagien Outil de monitorage Inadapté pour faire le diagnostic étiologique de situations hémodynamiques complexes

32 KT Artériel spécial KT central veineux TbTb injection t Stewart-Hamilton method 2 techniques différentes: 1.thermodilution transpulmonaire: DC moyen 2.lanalyse de londe de pouls : DC batt/batt (=VES) PiCCO : principe

33 Measured Q(t) ml/sec Measured P(t) mmHg Systemic Arterial Circulation R Q(t) P(t) mmHg Predicted P(t) mmHg Predicted P(t) mmHg Predicted P(t) R Q(t) P(t) C R Q(t) P(t) C Z

34 PiCCO : limites Technique plus invasive : Inapplicable en cas de trouble du rythme Nécessite des calibrations régulières par thermodilution

35 PiCCO : avantages La technique peut sappliquer au patient éveillé Elle mesure le DC « battement par battement »

36 Monitorage du débit cardiaque La thermodilution associée au cathétérisme de lAP reste une technique incontournable De nouvelles techniques facilitent lobtention du débit et peuvent trouver leur place chez les patients chez qui les pressions droites et la SvO2 ne sont pas nécessaires

37 Au total: Le VES est un paramètre clé pour optimiser le remplissage des patients Sa mesure est désormais facile et peu invasive grâce aux nouvelles techniques Une stratégie basée sur l optimisation du VES peut avoir un impact bénéfique en terme de pronostic pour les patients chirurgicaux à haut risque A-t-on le droit de sen passer ?

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