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Objectifs de la prise en charge de lopéré coronarien 1975 2003 Risque vital Prévention de linfarctus postopératoire Risque fonctionnel : espérance de.

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2 Objectifs de la prise en charge de lopéré coronarien Risque vital Prévention de linfarctus postopératoire Risque fonctionnel : espérance de vie pas de dommage myocardique périopératoire

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4 Mécanisme des évènements ayant conduit au décès : L insuffisance coronaire est la pathologie associée le plus fréquemment en cause dans la mortalité post opératoire, surtout en cas d anémie. - CardiaqueInsuffisance coronaire (anémie) - VasculaireHémorragie, Hypovolémie - Neurologique - RespiratoireInhalation, Intubation difficile Enquête mortalité «SFAR-INSERM» Paris, Septembre 2003

5 Monitorage de la viabilité myocardique post opératoire Clinique : douleur thoracique électrique ECG: onde Q, ST mécanique TEE : akinésie biologique : troponine I

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7 Monitorage de la nécrose myocardique postopératoire Troponine I ; Intérêts : - diagnostique - thérapeutique - pronostique Editorial du JACC 2003 ; A. S. Jaffe : « A small leap for man, a leap forward for postoperative managment »

8 Valeur pronostic de l élévation postopératoire de la troponine : (1) Incidence des complications cardiaques postopératoires Troponine I ng/ml Godet et al, 2000 Kim et al, 2002

9 Valeur pronostic de l élévation postopératoire de la troponine : (1) Incidence des complications cardiaques postopératoires Troponine I ng/ml Godet et al, 2000 Kim et al, 2002

10 Early and delayed myocardial infarction following abdominal aortic surgery Anesthesiology 2005 Duration of hospital stay according to post operative cardiac outcome

11 Espérance de vie en fonction du taux de troponine postopératoire Landesberg JACC 2003 Pourcentage de survie Taux de troponine (ng/ml) < 0,6 0,6 - 1,5 1,5-3,1 > 3,1 60 % 80 % 100 % 40 %

12 Diagnostic biologique de linfarctus du myocarde postopératoire Quelle valeur seuil de troponine prendre en compte ? La valeur associée à : 1) une augmentation de la morbi/mortalité postopératoire 2) une diminution significative de lespérance de vie de lopéré Toute valeur anormale de troponine pré ou postopératoire doit être considérée comme le témoin dun syndrome de menace dinfarctus

13 LIDM après chirurgie aortique Incidence, timing, mécanismes Anesthesiology 2005

14 LIDM après chirurgie aortique Incidence, timing, mécanismes Anesthesiology 2005

15 LIDM après chirurgie aortique Incidence, timing, mécanismes Anesthesiology 2005

16 LIDM après chirurgie aortique Incidence, timing, mécanismes Anesthesiology 2005

17 Heures post opératoires Infarctus inaugural Cinétique post opératoire de la Troponin I ng/ml 40 % des nécroses myocardiques post opératoires

18 Heures post opératoires Infarctus inaugural Syndrome de menace conduisant à la nécrose post opératoire ( 60 % des infarctus post opératoires ) Cinétique post opératoire de la Troponin I ng/ml

19 Heures post opératoires Infarctus inaural Syndrome de menace conduisant à l infarctus post opératoire Troponin I

20 Heures post opératoires Infarctus inaugural Syndrome de menace conduisant à l infarctus post opératoire Troponin I

21 Heures post opératoires Infarctus Menace puis infarctus Infarctus limité Cinétique post opératoire de la Troponin I ng/ml

22 Heures post opératoire % dopérés avec événement coronaire post opératoire avec une valeur de troponine anormale

23 Heures post opératoires % dopérés avec IDM post opératoire au pic de leur valeur de troponine

24 Vulnérabilité myocardique Vulnérabilité de la plaque dathérome coronaire Vulnérabilité sanguine Contraintes postopératoires Nécrose myocardique 1 ) lésion puis nécrose post-opératoire 2 ) nécrose précoce, inaugurale Vulnérabilité de lopéré

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26 Vulnérabilité myocardique Vulnérabilité sanguine Contraintes postopératoires Ischémie myocardique prolongée Syndrome inflammatoire hypercoagulabilité micro/macro thrombose Nécrose myocardique 1 ) lésion puis nécrose post-op

27 Vulnérabilité myocardique Vulnérabilité de la plaque d athérome coronaire Vulnérabilité sanguine Contraintes postopératoires Ischémie myocardique prolongée Morphologie plus que degré de sténose Rupture / Thrombose Syndrome inflammatoire hypercoagulabilité micro/macro thrombose Nécrose myocardique 1 ) lésion puis nécrose post-op 2 )nécrose précoce, inaugurale

28 Cinétique de la troponine postopératoire : 2 types différents dinfarctus postopératoires Nécrose myocardique sans prodrome biologique Prévention : revascularisation myocardique - Angioplastie par stent - Statines « stent métabolique »

29 Stratégies de prévention de linsuffisance coronaire aigue postopératoire Prévention pré et post opératoire : – Revascularisation myocardique – Traitements prophylactiques : Les 4 médicaments de linsuffisance coronaire Prévention Postopératoire : Monitorage biologique du dommage myocardique

30 Benefit of coronary artery revascularisation before elective major vascular surgery Unchanged outcome : - Short and long term outcome Mc falls, N. Eng. J. Med Postoperative outcome Godet, Anesthesiology 2005

31 Coronary-artery revascularisation before elective major vascular surgery Mc falls, N. Eng. J. Med., Randomized study in 510 / 5839 patients 240 patients revascularisation CABG n = 99 PTCA n = 141 Post op events : Revascularisation YesNo Death3, 1 %3,4 % M Infarction11,6 %14,3 % Stay in the hospital6,5 7,0 days

32 Long term outcome : (2,7 years after randomization) Revascularisation YesNo Mortality22 %23 % Coronary-artery revascularisation before elective major vascular surgery Mc falls, N. Eng. J. Med., Randomized study in 510 / 5839 patients 240 patients revascularisation CABG n = 99 PTCI n = 141

33 Langioplastie coronaire améliore-t-elle le risque opératoire ? 1138 opérés consécutifs de chirurgie aortique / 78 angioplasties préopératoire Angioplastie + = 78- = 1060 Age6768 Insuffisance36 %11 % coronaire clinique

34 Langioplastie coronaire améliore-t-elle le risque opératoire ? Angioplastie Complications+ = 78- = 1060 Saignement peropératoire (n) IDM postop8,2 %9,0 % Dommage myocardique 27 %29 % Troponine > 0.2 ng/ml

35 Langioplastie coronaire améliore-t-elle le risque opératoire ? Comparaison du risque prédit selon les facteurs de risque et du risque observé chez 78 opérés avec angioplastie % observé% prédit Dommage myocardique 27 % 29 % (20-40) IDM 8,2 % 9 % (4-17) Décès 6,9 % 5,1 % (2-12)

36 Angioplastie coronaire préopératoire (2) Contraintes : Gestion des anti agrégants : –Risque hémorragique vs risque de thrombose du stent : poursuite Plavix : 4 semaines Aspirine : 5 semaines Pas de chirurgie avant 6 semaines Risque de resténose : chirurgie avant 4 mois Problème des stents ou sirolimus

37 Stents coronaires : Problématiques périopératoires 1 million stents par an dans lemonde stents en métal nu stents pharmaco actifs prévient la prolifération intimale responsable de la resténose Améliore le pronostic L. Morice, N. Engl J Med 2002 Si la bithérapie antiplaquettaire est poursuivie, le risque de thrombose des stents en métal nu et des stents pharmaco actifs est identique

38 Stents coronaires : Problématiques périopératoires 1)Stents metal nu Arrêt ticlopidine : 10 jours Arrêt aspirine : 6 jours Pas de risque hémorragique Pas damélioration du risque coronaire Raison : thrombose partielle au niveau du stent ? ?

39 Incidence comparable de thrombose des stents métal nu vs stents pharmaco actifs si la bithérapie est poursuivie Ong et al, JACC 2005 R. Moreno et al, JACC 2005 (méta-analyse) Thrombose stent à 30 jours : 0,5 à 1,2 %: métal nu = sirolimus = paclitaxel Thrombose : 15 % décès, 60 % infarctus Facteur de risque : longueur du stent bifurcation Stents coronaires : Problématiques périopératoires

40 Risque de thrombose du Stent pharmaco actif à larrêt des antiplaquettaires A. Ong, JACC thromboses (angiographie + clinique) chez 1000 patients, entre 30 jours et 1,5 an après stent pharmaco actif –Arrêt : aspirine + ticlopidine : 3 ticlopidine :2 monothérapie aspirine : 3 –Poursuite aspirine + ticlopidine : 0 Stents coronaires : Problématiques périopératoires

41 2) Stent Pharmaco actif Arrêt ticlopidine : 10 jours Arrêt aspirine : 6 jours Risque de thrombose du stent avec insuffisance coronaire périopératoire 2 cas cliniques : MH Fléron, 2003 AFAR AJ. Auer, 2004 JACC 1 plainte médico-légale 4 cas rapportés par E. Mc Fadden, 2004 Lancet

42 Risque de thrombose du stent pharmaco actif à larrêt des antiplaquettaires E. Mc Fadden, Lancet IDM à larrêt préopératoire des antiplaquettaires, secondaire à la thrombose du stent 4 – 14 Jours après larrêt de laspirine Délai stent - chirurgie : jours Pas de thrombose sur les stents nus Stents coronaires : Problématiques périopératoires

43 Modalité des traitements antiplaquettaires et insuffisance coronaire aiguë E. Ferrari, JACC 2005 Insuffisance coronaire aiguë : n = 1236 Arrêt aspirine : 4,1 % des malades (14 % si récidive de langor instable) délai arrêt aspirine angor instable:10 j+2 20 % des cas : thrombose stents pharmaco actifs (intervalle : 16 ± 5 mois) Motif darrêt : chirurgie 14 % des anti- endoscopie : 16 % plaquettaires soins dentaires : 26 %

44 Arrêt des antiplaquettaires et insuffisance coronaire JP Collet et alE. Ferrari Circulation 2004JACC 2005 Insuffisance Coronaire aiguën = 1358n = 1236 Arrêt aspirine5,4 %4,1 % Délai : arrêt / I. Coronaire 12 ± 1 jour10 ± 2 jours Arrêt pour chirurgie/colonoscopie64 %27 %

45 Aucune 3 élévations post – complication opératoires de la troponine Ticlopidine - continuée30 - arrêtée63 Aspirine - continué63 - arrêté30 HBPM42 Arrêt des antiplaquettaires et insuffisance coronaire en chirurgie vasculaire (Pitié)

46 Implications cliniques : stents pharmacoactifs Le risque de thrombose du stent est : Limité si la bithérapie antiplaquettaire est poursuivie pendant toute la période opératoire Significatif si la ticlopidine est arrêtée, même si laspirine est poursuivi Important, si les deux antiplaquettaires sont arrêtés, même si une HBPM est prescrite Stents coronaires : Problématiques périopératoires

47 Implications pratiques : stents pharmacoactifs 1)Pas de stents pharmaco actifs si une intervention chirurgicale est prévue dans les 2 – 3 ans Alternative: «Stenting métabolique» statines 2)Rechercher spécifiquement à la consultation préopératoire lexistence de stents Connaître leurs caractéristiques : métal nu ou pharmacoactifs Stents coronaires : Problématiques périopératoires

48 Implications pratiques : stents pharmacoactifs 3) Information de lopéré notée par écrit : - du risque hémorragique de la poursuite des antiplaquettaires - du risque coronaire de toute modification du traitement 4) Discuter le bénéfice / risque « arrét vs poursuite du traitement » avec le chirurgien 5) Si besoin impliquer le cardiologue Stents coronaires : Problématiques périopératoires

49 Stratégies de prévention de linsuffisance coronaire aigue postopératoire Prévention pré et post opératoire : – Revascularisation myocardique – Traitements prophylactiques : Les 4 médicaments de linsuffisance coronaire Prévention Postopératoire : Monitorage biologique du dommage myocardique

50 Impact of combination evidenced-based medical therapy on mortality in patients with acute coronary syndromes - Statins - AspirinOdd ratio for death -βblockers - ACEI vs premedication - All 4 medications 10% (3-42%) - 3 medications17% (4-75%) - 2 medications18% (4 - 77%) - 1 medication36% (8 – 175%) Mukherjee et al. Circulation 2003

51 Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

52 Atenolol administration via a nasogastric tube after abdominal surgery : an unreliable route Anesthesia&Analgesia

53 Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

54 Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coronary syndroms JP Collet ; circulation 2004 Cohort of 1358 pts admitted for coronary syndroms Oral antiplatelet agents ( 0AA) non users : 68 % OAA prior users : 26 % OAA recent withdrawal : 5.4 % (n=73) ; substitution therapy in 2/3 of these patients –spontaneous withdrawal : n = 20 –OAA intolerance or bleeding : n = 6 –scheduled surgery n = 47

55 Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents ( OAA ) on acute coronary syndromsJ.P. Collet, Circulation pts admitted for acute coronary syndrome - 73 recently withdrawn OAA (11.9 ± 0.8 days) - Higher 30 day rates of death or MI (22 % vs 12 %) than prior users - OAA withdrawal an independent predictor of mortality at 30 days

56 Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

57 Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

58 Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

59 Prévention des complications postopératoires Traitement prophylactique par les statines Effets bénéfiques - profil lipidique amélioré - plaque coronaire stabilisée ± diminuée - vasomotricité coronaire - coagulation Effets délétères potentiels - hémostase - rhabdomyolyse Faut-il instituer un traitement chez tous les opérés à risque ? Quand débuter le traitement avant l intervention ? A quelle dose ?

60 Stratégies de prévention de linsuffisance coronaire aigue postopératoire Prévention pré et post opératoire : – Traitements prophylactiques : Les 4 médicaments de linsuffisance coronaire – Revascularisation myocardique Prévention Postopératoire : Monitorage biologique du dommage myocardique

61 Le monitorage biologique du dommage myocardique Taux de troponine Atteinte myocardique Pronostic 0 - 0,2 ng/ml nulle bon : espérance de vie intacte délai : lésion myocardique / élévation troponine = 4 heures

62 Le monitorage biologique du dommage myocardique Troponine Myocardique Pronostic Traitement A distance 0,3 - 1,5 ng/ml Nécrose limitée Risque de nécrose étendue dautant plus élevé que malade à risque Améliorer loxygénation myocardique : - contraintes circulatoires - transfusion - bétabloquant ±aspirine Les médicaments du coronarien bilan coronaire impératif

63 Le monitorage biologique du dommage myocardique Troponine Myocardique Pronostic Traitement A distance 1,5 - 3 ng/l nécrose myocardique espérance de vie limitée soins intensifs ß-bloquants + aspirine Les médicaments du coronarien + bilan coronaire avec coronarographie impératif

64 Le monitorage biologique du dommage myocardique Troponine Myocardique Pronostic Traitement A distance > 3 ng/ml nécrose myocardique étendue risque vital soins intensifs ß-bloquants ; aspirine discuter une revascularisation myocardique si traitement antiagrégant possible suivi cardiologique

65 Objectifs de la prise en charge de lopéré coronarien 2003 : une démarche qualité Principe : pas de dommage cellulaire myocardique Référence chiffrée : Troponine postopératoire = 0

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