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Conduite à tenir Syndrome Coronarien Aigue Périopératoire Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – Toulouse

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Présentation au sujet: "Conduite à tenir Syndrome Coronarien Aigue Périopératoire Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – Toulouse"— Transcription de la présentation:

1 Conduite à tenir Syndrome Coronarien Aigue Périopératoire Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – Toulouse

2 BALANCE ÉNERGÉTIQUE DU MYOCARDE DO 2 myocarde Qc = PPC / RVC CaO2 = Hb * SaO2 TACHYCARDIE -> remplissage diastolique VO 2 myocarde CONTRACTILITÉ FRÉQUENCE CARDIAQUE tension pariétale rupture balance O 2 ischémie myocardique

3 demande énergétique myocarde Marcus, WALL TENSION HEART RATE CONTRACTILITY % INCREASE IN MVO2 ABOVE RESTING VALUE % INCREASE OF EACH FACTOR ABOVE RESTING VALUE basal metabolic requirement

4 Abrams J. N Engl J Med, 2005 Histoire «naturelle» plaque athérome coronaire

5 Autorégulation circulation coronaire CBF PPC 80 réserve coronaire MVO2 vasodilatation maximale

6 Syndrome Coronarien Aiguë (SCA) IDM. NQ infarctus du myocarde sans onde Q de nécrose. IDM.Q infarctus du myocarde avec onde Q de nécrose. IDM.NST infarctus du myocarde sans sus décalage du segment ST. TnIc

7 Contraintes de la période opératoire vulnérabilité de lopéré risque ischémie myocardiquerisque de rupture de plaque risque de thrombose coronaire circulation de suppléance myocardique structure plaque athérome dr inflammatoire hypercoagulabilité

8 Contraintes période périopératoire déstabilisation insuffisance coronaire Tableaux cliniques variés - ischémie myocardique - nécrose myocardique Facteur majeur morbi-mortalité - à court et long terme Qualité de prise en charge maintenir intégrité du capital en myocytes

9 Isoforme cardiaque Troponine TnIc ACC/AHA Guidelines – Circulation 2003 cut-off > 99 éme percentile distribution du laboratoire > 0,5 ng.ml -1 Cinétique - début: 3 – 12 h - pic concentration sérique: 24 h - retour à la normale : 5 – 14 jours

10 Chronologie de lIDM post-opératoire Coriat P – JEPU 2003 dommage myocardique 12 – 14 % des opérés à risque

11 Incidence sur morbi-mortalité post-opératoire Kim LJ et al. Circulation, 2002 Landesberg et al. J Am Coll Cardiol, 2003 immédiates 12 mois décès à 6 mois chirurgie aorte coronarien avéré ou > 3 FDR/ athérome

12 Différents types de SCA péri-opératoire Le Manach Y et al. Anesthesiology, 2005 I II III I = nécrose étendue limitée II = élévation en 2 temps III = infarctus inaugural sans prodrome biologique

13 Mortalité à court terme en fonction du type de SCA péri-opératoire Le Manach Y et al. Anesthesiology, 2005

14 Quels moyens de monitorage ? Landesberg G. Best Pract Clin Anes, 2005

15 En pratique Pertinence clinique du dosage post-opératoire de TnIC Chirurgie à risque élevé chirurgie vasculaire artérielle localisation PLUS terrain coronarien avéré > 3 FDR athérosclérose coronarienne - âge > 65 – 70 ans -tabagisme actif - hypercholéstérolémie – diabète type I ou II - HTA, AOMI - hérédité

16 En pratique hémodynamique périphérique stable en période post-opératoire immédiate Raisonnement fonction - taux de TnIC (cut-off 1,5 ng.ml -1 ) - tracé ECG ECG TnIC renouveler TnIC H6 H24 TnIC

17 En pratique hémodynamique périphérique stable & TnIC 0,5 TnIc 1,5 ng.ml -1 IDM.NST nécrose sous-endo limitée Optimiser balance MVO 2 /MDO 2 - analgésie - contrôle tensionnel - hématocrite B aspirine surveillance adaptée SSPI Consultation cardio impérative à distance intervention TnIc > 1,5 ng.ml -1 transfert USI Consultation cardiologue immédiate Analyse situation en fonction - ECG IDM.NQ versus IDM.Q - score TIMI Non discutable t à visée anti-ischémique - béta-bloquants - aspirine Discussion coronarographie revascularisation - IDM.Q - ET/OU un score TIMI élevé - anti GpIIbIIIa ?

18 TIMI Risk score for unstable angina/NON – ST elevation MI JAMA, 2000 End points - deaths - ischemic cardiac events - age 65y - at least 3 risk factors for CAD - prior coronary stenosis 50% - ST deviation 0,5 mm at admission - severe anginal symptoms ( 2 anginal events last 24hrs) - use of aspirin in last 7 days - elevated cardiac serum markers (CPKmb, TnIc)

19 TIMI Risk score for ST elevation MI Circulation, 2000

20 En pratique TnIC & instabilité hémodynamique patente troubles rythme - supraventriculaire - ESV - TV - FV troubles conductifs traitement symptomatique Revascularisation précoce choc cardiogénique Peut-être inaugural avant TnIc +++ raisonner - en fonction contexte - après élimination 3 hypovolémie anaphylaxie sepsis Discuter CPIA en fonction délai dobtention coronarographie - aspirine 500 mg IVD - contrôle hémodynamique Quel monitorage (bloc/per-op) ? - ETO/ETT - Doppler oesophagien CORONAROGRAPHIE IMPERATIVE

21 Conclusion 1) morbi-mortalité immédiate lourde 2) facteur pronostic péjoratif à moyen terme IMPORTANCE PREVENTION ++++


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