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A LTÉRATION DE E TAT G ÉNÉRAL DU S UJET A GÉ. DEFINITION ? Cest curieusement sur le site grand public de WIKIPEDIA que lon trouve la définition comme.

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1 A LTÉRATION DE E TAT G ÉNÉRAL DU S UJET A GÉ

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3 DEFINITION ? Cest curieusement sur le site grand public de WIKIPEDIA que lon trouve la définition comme lassociation de 3 symptômes : 3 A= Amaigrissement/ Asthénie / Anorexie.. et pas dans la lecture des grands traités de médecine La classification internationale des maladies (CIM-10) nen fait pas beaucoup état, et ne le valorise pas vraiment

4 DEFINITION ? Amaigrissement : perte de poids sup ou égale à 5 % du poids habituel Asthénie : fatigue générale : réduction des capacités fonctionnelles : motricité, fonctions cognitives, psychologiques, sociales Anorexie : diminution ou perte dappétit

5 DEFINITION EN GERIATRIE Amaigrissement :pouvoir laffirmer : connaître le poids récent habituel ? Et sur quelle durée ? Diagnostic de dénutrition: perte de poids de plus de 10% en 6 mois ou plus de 5% en 1 mois par référence au poids antérieurement mesuré / IMC inférieur à 21………. Anorexie Asthénie : la réduction des capacités fonctionnelles notion plus floue chez le sujet âgé? De quoi parle ton? Déclin fonctionnel, concept de fragilité ?? A moins deffectuer une évaluation gérontologique multidimensionnelle complète pour en définir un statut précis

6 DEFINITION Parler alors du syndrome de fragilité : correspondant à un consensus avec présence de nombreux critères Et si lon rajoute le « syndrome de glissement du sujet âgé».. qui « serait » en quelque sorte une altération de létat général…sans explication… on est vraiment dans le flou total..

7 DEFINITION Il existe bien des échelles chiffrées utilisées permettant « dévaluer létat général » En cancérologie « indice de performance » de OMS : 4 niveaux AEG = si sup à 2 ? Echelle de Karnowsky : AEG = état inférieur à 80% 50% ?

8 DEFINITION Pour autant, cette notion datteinte de létat de santé global de lindividu est probablement familière pour les gens, les patients, …voire parlante Une entité utile et donc familière pour le grand public …

9 MOTIF FRÉQUENT DE RECOURS AUX URGENCES, CHEZ LE SUJET ÂGÉ Aux vues des lettres des correspondants signant des demandes dhospitalisation, il sagirait bien dun concept clinique clair! Pourtant légèrement flou chez sujet âgé : Syndrome du « Il ne va pas bien » « Je vous adresse Mme X pour altération de létat général » Cependant souvent suivi de … « Son maintien à domicile est devenu impossible »

10 MOTIF FRÉQUENT DE RECOURS AUX URGENCES, CHEZ LE SUJET ÂGÉ Notion durgence ?? Notion durgence ?? De plus si lon réfléchit bien, « altération de létat général » semblerait plus évoquer un processus qui évolue dans le temps, et donc nécessitant peut être une prise en charge hospitalière mais à priori ne relevant pas de lurgence. Une altération de létat général existant depuis …48 Heures ou moins..ne se conçoit pas !

11 D ÉBUT DE CONCLUSION … Ainsi devant ce flou faisant appel à toute la médecine pour tenter den apporter définitions et CAT …. toute description dune démarche diagnostique devant altération de létat général du sujet âgé, serait de ma part totalement … sur- réaliste ou présomptueux………

12 MAIS … Peut être est il nécessaire dessayer de réfléchir sur cette réalité car « ce flou sémiologique a in fine un coût pour les patients et pour la Société, limprécision étant un des facteurs de la « consommation » effrénée et non réfléchie dexamens complémentaire, inconcevable à lheure de la T2A », Emmanuel Andrès : Service Médecine Interne, Diabète et Maladies métaboliques, Clinique Médicale B, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, F Strasbourg, France ) + coût humain, lhospitalisation étant un facteur souvent de précipitation de syndrome psycho- dégénératifs »

13 AEG = MOTIF D HOSPITALISATION Service de médecine interne de Strasbourg :E. Andres, M. Mecili, E. Ciobanu Etude rétrospective réalisée en 2008 à partir de 200 cas de patients admis pour AEG en service de médecine interne, analyse plus fine à partir des lettres dhospitalisation : Asthénie 17% Amaigrissement : maigreur, cachexie 13% Douleurs erratiques ou diffuses: 11% Anorexie 6% Perte dautonomie 5% Syndrome démentiel 5% Précarité 4,5 % (maintien à domicile impossible ) Syndrome fébrile ou syndrome inflammatoire 4,5% Décompensation ou insuffisance cardiaque 4%

14 P ASSAGE INAPPROPRIÉ EN SERVICE D URGENCE Etude service de médecine gériatrique et service durgence et réanimation CHU LYON Sud (Dr Charles. PETITOT,et coll) 2008 Étude prospective sur 6 périodes de 24 h portant sur 112 patients de 65 ans et plus sétant présentés aux urgences 32 % des passages jugés inappropriés, et 15,2 % des orientations à lissue du passage aux urgences inadaptées ( Caractère inapproprié par jugement dexpert : dordre clinique Critères dévaluation type Appropriateness Evaluation Protocole (AEP) ) Étude de cette population : non homogène mais avec des critères de comorbidités et incapacités notables: 77 % provenant du domicile Évaluation de critères de co morbidité et incapacités : ATCD dAVC, Maladie chronique invalidante, Confusion, Démence, Trouble de la mobilité, Dépendance pour réalisés les AVQ, Chute dans les 3 mois, Malnutrition, Poly médication, ( plus de 3), Déficit sensoriel, Alitement prolongé, Incontinence urinaire, Escarres Conclusion : patients sans caractère durgence selon les critères classiques mais posant le problème dun recours à des soins, avec des pathologies lourdes et difficiles à orienter secondairement

15 QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ? CHU de Clermont Ferrand, Pôle Urgence, L Jainsky, S Tazé, J Schmidt Étude prospective incluant 53 patients admis en structure durgence pour AEG en 2008 Âge moyen de 76,1 ans, 85% venant du domicile taux dhospitalisation de 90% 28,3 % nont aucun symptôme Pathologies aigues 51 % dont 44 % de pathologies infectieuses / Le bilan de première intention permettait de poser un diagnostic dans 59 % des cas 51 % retournent à domicile, et Taux de mortalité 17 % En conclusion : AEG du sujet âgé aux urgences ne correspond pas dans la pratique à une définition précise mais plus traduisant une rupture par rapport à un état antérieur, lié une fois sur 2 à une pathologie aiguë

16 QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ? Revue de médecine interne 2001 Étude :AL Fauchais, service de médecine interne et gériatrique CHRU Lille Etude dune cohorte de 77 patients dâge moyen ans hospitalisés de janvier 1995 à mai 1997, Les patients étaient polypathologiques (insuffisance cardiaque dans 12 cas, insuffisance respiratoire dans 12 cas, diabète dans 11 cas, accident vasculaire cérébral dans sept cas). Par ailleurs, 12 patients présentaient des antécédents de néoplasies considérées comme guéries ou en rémission complète et sept avaient des antécédents de tuberculose. Critères retenus : altération de l'état général inexpliquée : asthénie et amaigrissement chiffrable évoluant depuis plus de 1 mois sans diagnostic à lissue dexplorations cliniques et biologiques réalisées par le médecin traitant Exclusion : pathologie néoplasique avérée / refus du patient

17 QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ? Tous les patients ont bénéficiés de : Bilan biologique : FNS, VS, CRP, TP, électrophorèse des protéines, TCA, Iono, urée Créat, bilan hépatique, folates, bilan Ph Calcique, TSH ECG, RP, Echo abdominale Fibroscopie oeso-gastrique Recherche de sang dans les selles suivi de coloscopie si + Suivi clinique et statistique

18 QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ? Conclusion de lenquête la réalisation dexamens complémentaires simples avec fibroscopie gastrique a permis daboutir à un diagnostic dans 95 % des cas : pathologies digestives hautes 59 % / infections 22% / néoplasies 21%, syndromes dépressifs 19% / démences 10% 42 % des patients décédaient dans les 3 mois suivants la réalisation de fibroscopie oeso-gastro-duodénale était lexamen le plus rentable

19 S ITUATIONS CLINIQUES Passage aux urgences pour « AEG » dun sujet âgé: pathologie souvent grave Soit il ya en fait une vraie problématique aigue relevant de lurgence, le motif « AEG »nayant pas beaucoup de sens. Soit la problématique sinscrit plus dans la chronicité, mais il y aurait un facteur déclenchant aigu avec une situation de rupture qui aurait motivé une admission durgence Soit le tableau est effectivement chronique, masquant la présentation et lexpression dune pathologie aigue à diagnostiquer qui napparait plus au premier plan

20 S ITUATIONS CLINIQUES Q UELQUES REMARQUES : Polypathologie du sujet âgé Symptomatologies frustres et atypiques… Doù la tentation de biologie large et dexamens multiples Problèmes médicaux auxquels sajoutent les problèmes sociaux

21 S ITUATIONS CLINIQUES /1 1/infections aigues ou sub aigues : Infections à germes banals dans les localisations fréquentes ( infection urinaire, broncho-pneumopathie, cholécystite, sigmoidite)…Ou sub aigues avec abcés profond sans oublier la tuberculose 2/iatrogénie +++ Extrémement fréquent : la solution est sur lordonnance En 2002, la iatrogénie médicamenteuse est responsable de hospitalisations/an - 10% des hospitalisations chez les plus de 65 ans - 20% des hospitalisations chez les octogénaires Troubles du rythme et béta bloquants + anticholinestérasiques… Troubles métaboliques : hyponatrémie : diurétiques / Inhibiteurs de recapture de la sérotonine ou carbamazépine…………… Troubles musculaires avec rabdomyolyse et Statines… Syndrome confusionnel et psychotropes….. Surdosage en digoxine

22 S ITUATIONS CLINIQUES /2 3/ causes métaboliques Deshydratation, hyponatrémie, hypercalcémie, insuffisance rénale aigue ou chronique, diabète, anémie, hyper ou hypothyroidie ( cordarone), dénutrition …..alcool ( peu de données épidémiologiques, études de prévalence sporadiques….) 4/douleurs aigues et/ou chroniques Non ou insuffisamment traitées 5/causes digestives Ulcères gastriques ou duodénaux, oesophagites, bulbites ulcérées, candidoses bucco oesophagiennes, 6/causes cardiaques Insuffisance cardiaque décompensée, troubles du rythme ou de la conduction, pathologie coronarienne masquée

23 S ITUATIONS CLINIQUES /3 7/ causes urologiques : penser au globe vésical, avec ou non infection urinaire 8/maladies inflammatoires HORTON 9/ causes neuro psychologiques Démence+++ souvent non diagnostiquée, ( article de 2009, UMG du CHU de Grenoble P Couturier : étude portant sur 700 patients vus aux urgence; sur 100 patients avec une pathologie démentielle, 42 seulement avaient un diagnostic connu ) syndrome dépressif, anxiété Hématome sous dural si notion de chute 10 / causes néoplasiques 10 / causes néoplasiques

24 S ITUATIONS CLINIQUES /4 11/ 11/ causes sociales Isolement, problématique de dépendance et de précarité sociale et de maintien à domicile Le motif dAEG nest quun alibi au problème social : cas prévisible de longue date conséquence dune maladie chronique lourde handicapante pour laquelle rien na été anticipé!!! 12/ situations extrêmes: Situations de fin de vie présentées comme « AEG » terminale…

25 C AS CLINIQUE Mme A. Yvonne, 88 ans Adressée pour AEG avec anorexie nette, amaigrissement – 5 kg en 4 mois…plus nette depuis 1 mois, asthénie, adynamie authentique Pas de signe cliniques nets…sauf goitre nodulaire ECG : normal Biologie : simple normale sauf Hypercalcémie, Ca corrigé / albumine : 103 mg/litre, Ca ionisé malheureusement non effectué Phosphore normal TSH normale PTH intacte normale 50ng/l Dosage Vit D2 D3 sup à 150 ng/ml Prise de 3 doses de STEROGYL 15 A ( D2) les 3 derniers mois Scintigraphie MIBI normale

26 S ITUATIONS CLINIQUES /5: S YNDROME DE GLISSEMENT 13/ Quid du syndrome de glissement ?? = Altération de état général.. sans explication…??attention aux utilisations abusives! définition 1978 Délomier : Spécifique du grand âge, syndrome marqué par - la présence dune anorexie, adipsie, syndrome confuso- dépressif, avec affaiblissement global, composante physique et psychique - lexistence dun évènement déclenchant avec une affection aigüe médicale, chirurgicale ou psychique et dun espace libre séparant lépisode aigu de pseudo récupération - pas de lien entre le facteur déclenchant et les éléments de la phase détat, pas détiologie retrouvée - et qui évolue vers la mort en quelques jours, un mois maximum en l'absence de prise en charge thérapeutique adaptée, dans un tableau de défaillance multiviscérale et de dépression sévère En fait sur les patients adressés pour syndrome de glissement, souvent un autre diagnostic étiologique est posé, permettant déliminer un syndrome de glissement

27 Q UELS ÉLÉMENTS D ORIENTATION POUR LA CAT EN SERVICE D URGENCE Éléments dorientation de base pour tout patient âgé adressé pour « AEG »: bilan clinique, avec ici l Interrogatoire du patient et de lentourage : recherche de sémiologie plus précise : amaigrissement, anorexie, fièvre, chute récente.. Et tenir compte des pathologies sous jacentes chroniques : Démence, I cardiaque, diabète… bilan biologique habituel, ECG, RP Permettant disoler une pathologie aigue simple isolée ou compliquant une pathologie chronique sous jacente grave probablement 1 fois/2 = mêmes critères dévaluation et dorientation La question est bien : Que faire une fois que les premiers éléments cliniques et biologiques napportent pas dindication, devant ces malades adressés aux urgences pour « AEG inexpliquée » Quels éléments plus gériatriques permettront dorienter la CAT? Jusquoù aller ? Faut il hospitaliser le patient ?

28 Q UELS ÉLÉMENTS D ORIENTATION POUR LA CAT EN SERVICE D URGENCE Référence à la 10 ème conférence de consensus de la prise en charge de la personne âgée aux urgences (2003): identification claire du motif: et Connaître létat antérieur et la rapidité dinstallation, lintensité des symptômes et le retentissement : modification de activité physique, Etat de rupture / situation antérieure ORDONNANCE+++ Identifier la personne fragile: intérêt du dépistage des critères de fragilité : éléments dorientation pour la prise en charge +++

29 C RITÈRES DE FRAGILITÉ La fragilité est un processus continue de vulnérabilité croissante qui prédispose au déclin fonctionnel. Bien décrit par le Dr Linda Fried, le syndrome de fragilité entité clinique Conférence de consensus de 2003: comme un risque de déséquilibre entre des éléments somatiques, psychiques et sociaux, provoqué par une agression même minime. En pratique, elle se manifeste et sévalue par lapparition de troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels, de polypathologies, de polymédications, et par laccroissement des besoins daide dans la vie quotidienne. La fragilité peut être patente ou latente.

30 S ITUATIONS CLINIQUES DE FRAGILITÉ ET CARACTÉRISTIQUES Ordre général : âge élevé sup à 85 ans, sexe masculin, pathologies chroniques lourdes telle AVC, diabète, K Ordre fonctionnel : perte dautonomie pour une ou des activités de la vie quotidienne, besoin daide pour le maintien à domicile, incluant lentretien de la maison la préparation des repas /atteinte de la mobilité et faible vitesse de marche Liés aux syndromes gériatriques : dénutrition, syndromes confusionnels, chutes, incontinence urinaire, escarres, déficits sensoriels, susceptibilité aux accidents iatrogènes Liés à létat neuro –psychologique : état dépressif, maladie dAlzheimer et autres démences Liés aux soins : contention physique, maintien au lit/ nombre élevé de médicaments Ordre subjectif : sentiment personnel de mauvaise santé Ordre social : difficultés socio-économiques, familiales, solitude, isolement

31 G RILLES ET CRITÈRES DE DÉPISTAGE DE LA FRAGILITÉ Nécessité dune prise en charge précoce afin de prévenir la morbi-mortalité, la perte dautonomie et les multiples hospitalisations. Lien entre critères de fragilité sévères et des pathologies chroniques très lourdes. Plusieurs outils ont été proposés - Score ISAR : peu précis, incomplet - SHERPA - grille SEGA: très lourde - exemple de lUnité Mobile de Gériatrie de Nîmes Dr Alberto Di Castri: FICHE DE REPERAGE DE LA PERSONNE AGEE FRAGILE ( >= 75 ANS) - - Dr Lacroix et Bonnin Guillaumes: 4 questions pour détecter la fragilité: besoin daide, troubles de mémoire, la prise de plus 3 médicaments

32 G RILLE SEGA : SOMMAIRE ÉVALUATION GERIATRIQUE Cette grille ne se substitue pas à une évaluation gériatrique mais dessine un profil de risque assez complet et définit Âge :74 ans, 75-84, plus de 75 Provenance : domicile, domicile avec aide, EHPAD Médicaments :3 ou moins, 4 à5, 6 ou plus Fonctions cognitives : normales, peu altérées, altérées Humeur Perception de santé Chute les 6 derniers mois Nutrition ( normal, perte dappétit, dénutri IMC inf à 21) Critères sur autonomie Co morbidités + volet supplémentaire concernant laccompagnant, hospitalisation récente, vision / audition, habitat, aide existante à domicile, projet pour sortie selon les proches /pour le patient, perception de la charge pour les proches Inconvénient : assez lourde à réaliser, demande à lurgentiste « une sensibilité gériatrique »

33 A UTRES GRILLES UTILES POUR DIAGNOSTIC GÉRIATRIQUE D AEG ? Affirmer une perte de poids ou « creuser »risque nutritionnel : dépistage MNA inférieur à 12/11.. Dépister la douleur : ALGOPLUS ? ADL, IADL ?? Mini GDS ? Autre grille de Mise en évidence de troubles cognitifs ou de comportement ?

34 D ÉPISTAGE MNA A / le patient présente t il une baisse dappétit; a-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque dappétit, pb digestifs, difficulté de mastication ou de déglutition 0= sévère baisse de lalimentation 1= légère baisse de lalimentation 2= pas de baisse de lalimentation B /Perte de poids en moins de 3 mois 0= perte de poids de plus de 3kg 1= ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3= pas de perte de poids C/ Motricité 0 = du lit au fauteuil 1= autonome à lintérieur 2 = sort du domicile D /Maladie aigue ou stress psychologique lors des 3 derniers mois 0= oui 2 = non E / problèmes neuropsychologiques 0 = démence ou dépression sévère 1 = démence modérée 2 = pas de problème psychologique F /IMC 0= inf à 19 1= entre 19 et 21 2 = entre 21 et 23 3 = sup ou égal à 23 Score de dépistage : 12 ou plus : normal

35 R EPÉRAGE DES CO MORBIDITÉS Le repérage des co Morbidités intégré au dépistage de la fragilité a toute sa place dans le « diagnostic » dAEG du sujet âgé On peut se référer au Score de Co Morbidités de Charlson

36 I NDICE DE PERFORMANCE ? Recherche de situation de rupture des performances : essayer de quantifier lactivité habituelle du patient âgé adressé aux urgences avant lhospitalisation Pourquoi pas réfléchir à un score de OMS adapté ? Nécessité de pouvoir recueillir des informations précises du patient ou de lentourage… Problème : il faut que le patient puisse répondre ou soit accompagné!! 0 = capable dune activité identique à celle précédent la maladie/ lhospitalisation, sans aucune restriction 1 = activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail 2 = ambulatoire et capable de prendre soin de soi, incapable de mener un travail, alité moins de 50 % du temps 3 = capable de seulement quelques soins personnels. Alité ou en chaise plus de 50 % du temps 4 = incapable de prendre soin de lui même, alité ou en chaise en permanence

37 ÉLÉMENTS DÉCISIONNELS Mise en évidence de critères cliniques ou biologiques classiques avec une ou des pathologies aigues expliquant une « AEG »: clinique/ examens biologiques standard de débrouillage classique (FNS, CRP,Ionogramme, fonction rénale, bilan Ph calcique avec Ca ionisé, Albumine, Glycémie, Bilan hépatique )/ RP/ ECG = Pas de difficulté diagnostic ou dorientation

38 ÉLÉMENTS DÉCISIONNELS Pas de critères cliniques ou biologiques majeurs Mais des critères gériatriques: CF conférence de consensus: facteurs décisionnels de la non -hospitalisation Critères de fragilité retrouvés : utilisation dune grille de dépistage validée et travaillée en équipe, cumul de critères (rester sur des critères simples), et comprenant le repérage de co morbidités sévères, + problématique socio environnemental/ avis du patient et de lentourage + Score de dépistage de MNA inférieur à 11 ou 8 ? et/ ou une perte de poids authentifiée +Altération aigue des performances proche des critères de OMS avec notion de « rupture »par rapport à une situation antérieure connue

39 C RITÈRES GÉRIATRIQUES PRESENTS = Il y a un besoin de soins car pathologie lourde sous jacente suspectée Mais lesquels ? Que faire donc de plus jusquoù aller ? Lhospitalisation est elle nécessaire et où ?

40 Q UE FAIRE DE PLUS DEVANT CES CRITÈRES G ÉRIATRIQUES ? Poursuite dinvestigations plus ciblées : oui mais orientées en fonction du contexte Biologiques : TSH, (sérologie HIV), troponine, BNP, CPK, fibrinogène, folates, OH…. ECBU si Labstix positif Para cliniques : radiographie osseuse, Echo-graphie abdominale, (Echodoppler veineux des membres inférieurs si notion dalitement, TDM si chute sous AVK et troubles cognitifs… ) Recherche de iatrogénie : « creuser » lordonnance, et les prises « hors » prescription Evaluation sociale de base Intervention de EMG en service durgence : évaluation gérontologique plus complète : MMS, test des 5 mots de Dubois, échelle de dépression, MNA…. Et Discussion dhospitalisation programmée à distance

41 Q UE FAIRE DE PLUS DEVANT CES CRITÈRES G ÉRIATRIQUES ? Hospitalisation immédiate 1/Pour un projet de soin clairement identifié : Traitement de/des pathologies aigues/ critères para -cliniques et biologiques retrouvés sur bilan complémentaire: diagnostic retenu Bilan gériatrique et gérontologique complet devant une situation évaluée comme grave par l EMG 2/ Malheureusement une situation sociale : prise en charge impossible à domicile : Pas de projet de soin autre que : Surveillance clinique sur 24h/48h ……? mais.. Absence délément supplémentaire para-clinique ou dévaluation gérontologique : MAIS en raison du dépistage effectué : critères dalerte Nécessité davoir réfléchi à des scores et protocoles : travail de partenariat entre les services durgences et les services daval Avis du malade et de lentourage: être sûr dêtre la réponse la plus efficiente

42 P ROPOSITIONS D ALTERNATIVE À L HOSPITALISATION IMMÉDIATE Consultation dévaluation gérontologique à distance+++ Si retour à domicile possible: aidants, soignants Absence de critères cumulés de fragilité, Pas de signes de pathologies chroniques sévères avec le risque de décompensation, Pas de situation de rupture… plus une situation qui évolue depuis longtemps et qui tout dun coup préoccupe tout le monde!! Hospitalisation à distance : organisation dexamens complémentaires : intérêt de fibroscopie gastro- oesophagienne à discuter

43 P ROBLÈME DE ISOLEMENT SOCIAL Que faire devant les situations disolement social majeur, où le seul et unique motif est « le maintien à domicile est devenu impossible » alors que la situation est chronique, mais seulement devenue impossible à poursuivre pour celui qui la constate : Dans certains cas il sagit dune acuité de difficultés face lenvironnement : situation durgence sociale gériatrique ! Par exemple hospitalisation de laidant en urgence. Dans dautres cas il sagit dune seule problématique sociale plus discutable : laidant devant sabsenter… Cependant on pourrait continuer à déverser autant de moyens dans les services durgence, sans pour autant régler le problème de lisolement social des vieillards malades : si il ny a pas des progrès en AMONT, au niveau des soins à domicile, ces types de situation vont empirer….

44 S OUHAITS …. Il faut œuvrer pour un partenariat avec la médecine libérale, les services sociaux pour lutter contre les carences en amont de lhospitalisation Cest dans lorganisation des filières gériatriques, la prévention par la mise en place daide à domicile, et dHAD gériatriques, le développement des consultations dévaluations médico-sociales, la possibilité de résolution rapide des situations sociales durgence par la mise en place de structures innovantes …que lon peut anticiper et traiter au mieux ces situations Aussi envisager hospitalisation en SSR pour aide aux aidants avec ré- évaluation des possibilités de maintien à domicile, avec dautres écueils secondaires mais permettant déviter le passage aux urgences et en service de court séjour…. Bien théorique!

45 CONCLUSION Refuser une demande dhospitalisation pour AEG dun sujet âgé, cela ne veut rien dire… Revenir aux bases sémiologiques précises, à des entités claires : amaigrissement, fièvre, anorexie.. Effectuer des examens de « débrouillage » simples: biologiques + RP +/- Echo abdo Repérer la iatrogénie Même en labsence de symptomatologie, ne pas oublier le risque de mortalité de la plupart de ces situations: « savoir aller plus loin »… en cherchant on trouve…pour autant lhospitalisation en urgence nest pas automatique

46 CONCLUSION Savoir faire un dépistage rapide de situations gériatriques lors des motifs « dAEG » utilisation de grilles simples sur des critères de fragilité et repérage des co –morbidités ( travail entre urgentiste et gériatre sur la mise en place dune grille) et définir des scores ou seuils de gravité + dépistage MNA + recherche de notion de rupture dans les performance Programmation si besoin dune hospitalisation à distance Intervention de EMG++

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50 D ÉFINIR DES CRITÈRES DE REPÉRAGE DE FRAGILITÉ FICHE DE REPERAGE DE LA PERSONNE AGEE FRAGILE ( >= 75 ANS) exemple de l Unité Mobile de Gériatrie de Nîmes Dr Alberto Di CASTRI Motif d'hospitalisation : Fragile Non fragile 1 Lieu de vie EHPAD Domicile Seul / Avec : Famille d'accueil 2 Chute au cours des 6 derniers mois ? Oui Non 3 Etat nutritionnel Anorexie Bon / Dénutrition 4 Perception par le patient de son état de Santé Mauvais ou Bon (impossible à recueillir)

51 D ÉFINIR DES CRITÈRES DE REPÉRAGE DE FRAGILITÉ 5 Présence d'aides au domicile ? Oui Non 6/ Depuis le début des symptômes qui ont amené le patient aux urgences, y a-t-il eu augmentation des aides? Oui Non 7 /Hospitalisation au cours des 6 derniers mois ? Oui Non 8 /Troubles de la vue (non corrigés)? Oui Non 9/ Troubles de la mémoire ? Oui Non 10 /Ordonnance : plus de 4 médicaments ? Oui Non Nombre: Nombre critères de fragilité = Fragilité si >= 4 Destination du patient: Hospitalisation Autre :

52 S CORE ISAR 1- Avant cette admission aux urgences, aviez-vous besoin daide au domicile ? Oui /Non 2- Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus daide à domicile ? Oui/Non 3- Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces 6 derniers mois ? Oui /Non 4- Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue ? Oui/Non 5- Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de mémoires ? Oui/Non 6- Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour ? Oui/Non Un patient est considéré à risque dévénement indésirable ( déclin fonctionnel réadmission)avec plus de 2 réponses positives

53 4 QUESTIONS DE DÉPISTAGE Le patient a besoin daide à domicile ? Le patient a besoin de plus daide depuis la survenue de la pathologie le conduisant aux urgences Le patient a des troubles de la mémoire Le patient prend plus de 3 médicaments par jour

54 ALGOPLUS Echelle dévaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale Oui Non 1 – Visage : Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé q q 2 – Regard : Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés q q 3 – Plaintes : « Aie », « Ouille », « jai mal », gémissements, cris 4 – Corps : Retrait ou protection dune zone, refus de mobilisation, attitudes figées q q 5 – Comportements : Agitation ou agressivité, agrippement q q Total Oui |___| / 5

55 R EPÉRAGE DES CO MORBIDITÉS Score de Co Morbidités de Charlson Infarctus du myocarde 1 Insuffisance cardiaque 1 Maladie vasculaire périphérique 1 Maladie cérébrovasculaire 1 Démence 1 Maladie pulmonaire chronique 1 Maladie rhumatologique 1 Maladie ulcéreuse 1 Maladie hépatique légère 1 Diabète sans complications 1 Diabète avec complications 2 Hémiplégie ou paraplégie 2 Maladie rénale 2 Affection maligne 2 Maladie hépatique modérée à sévère 3 métastatique 6 Sida 6


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