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Morbidité grave chez la femme enceinte Pr Dan BENHAMOU Département d'Anesthésie -Réanimation Chirurgicale Hôpital Antoine Béclère, 92140 - Clamart.

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1 Morbidité grave chez la femme enceinte Pr Dan BENHAMOU Département d'Anesthésie -Réanimation Chirurgicale Hôpital Antoine Béclère, Clamart

2 The decline in maternal mortality in Sweden Högberg U, Joelsson I, AJOG 1985,64: Nombre de décès / naissances vivantes sulfamides Pénicilline, Transfusion 90% accouchts en maternité 90 % grossesses suivies

3 Maternal mortality: Is it still relevant ? Harmer M. Anaesthesia 1997 Morts par hémorragie (par million maternités) Patientes obstétricales traitées en Réanimation n = 415 Bouvier-Colle MH, EJOGRB, 1996

4 régions Lorraine, Nord-Pas de Calais, Ile de France 1 cas / 2 « contrôles » appariés sur : –type dhôpital (privé/public/CHU) –issue de la grossesse –date dhospitalisation Méthodes Admissions en réanimation: Etude cas-contrôle française MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: césarienne (50%) voie basse (42%) grossesse ectopique ou avortement (8%)

5 435 admissions/384 causes maternelles/375 appariées Résultats (I) Admissions en réanimation: Etude cas-témoin française MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: causes obstétricales directes - toxémie (29,3%) - hémorragie (22,6%) - thrombo-embolie (14,4%) - post-op (5,6%) - sepsis (5,1%) - anesth. (1,6%) causes non obstétricales - respiratoire (6,1%) - cardiaque (3,5%)

6 Résultats (II) Admissions en réanimation: Etude cas-témoin française MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7

7 Admissions en réanimation: Etude descriptive MH Bouvier-Colle, Eur J Obst Gyn Reprod Biol, 1996;65: Etude rétrospective par questionnaire (Lorraine, Pas de Calais, Sauts de Seine) 435 patientes admises en réanimation

8 Transfert en réanimation de patientes obstétricales Taux dadmission (% de toutes les naissances)

9 Transfert en réanimation de patientes obstétricales Taux de ventilation mécanique (%)

10 Transfert en réanimation de patientes obstétricales Durée de séjour (moyenne)

11 Transfert en réanimation de patientes obstétricales Taux de mortalité (%)

12 Transfert en réanimation de patientes obstétricales Taux dadmission ante-partum (%)

13 Causes obstétricales directes dadmission en réanimation Pourcentages (%)

14 Anesthésie et admission en réanimation 16 études: Anesthésie: aucun rôle dans 7/16 études Rôle de lanesthésie dans les causes dadmission en réanimation (%)

15 Indices de gravité et patientes obstétricales admises en réanimation Mortalité hospitalière prédite (%) SAPS I (ou IGS I) Mortalité hospitalière (%) Collop 1993 Graham 1989 Lewinsohn 1994 Bouvier-Colle 1996 prédite Béclère 1997

16 The role of a high-dependency unit in a regional obstetric hospital Ryan M et al, Anaesthesia 2000,55: Création dune USI obstétricaux (USIO) en 1996 Comparaison des admissions en réanimation pendant les 2 années qui ont précédé et suivi Taux dadmission en réanimation:0,08% vs 0,04% (NS) Indication presque exclusive du transfert en réanimation: ventilation mécanique Nombreux avantages Évite le transport inter-hospitalier Compétences obstétricales sur place Réduction de la séparation mère-enfant Réductions des coûts

17

18 Rapid echocardiographic assessment of left and right heart hemodynamics... Belfort MA et al, AJOG 1994,171:884 PA catheter cardiac output (L/min) Doppler cardiac output (L/min) r = 0.99

19 Indications du cathéter de Swan-Ganz en obstétrique Karambelkar D, Int Anesthesiology Clinics 1994 Pré-éclampsie Insuffisance cardiaque Oligurie D (A-a)O2 élargie HTA difficile à contrôler Embolie amniotique Pathologies valvulaires ou ischémiques sévères Sepsis OAP associé aux beta-mimétiques

20 The oxygen consumption/delivery curve in severe pre-eclampsia. Belfort MA et al, AJOG 1993,169:1448

21 Rapid echocardiographic assessment of left and right heart hemodynamics... Belfort MA et al, AJOG 1994,171:884 PA catheter systolic pressure (mmHg) Doppler systolic pressure (mmHg) r = 0.85

22 Oxygénation tissulaire HTA gravidique Belfort Am J Obstet Gynecol 1993; 169: non traitétraité contrôle PAM 153 ± ± 20* IC 3,3 ± 0,63,7 ± 0,7 RVS 3809 ± ± 715* DAV 3,4 ± 0,63,3 ± 0,54,4 à 4,8 TaO2 528 ± ± 206* VO2 110 ± ± 24*145 ± 25* extraction 0,21 ± 0,030,20 ± 0,040,29 ± 0,05* Il existe une dépendance TaO2 - VO2 chez la femme toxémique qu'elle soit non traitée ou traitée

23 Pression Artérielle Moyenne Hémodynamique de l HTA gravidique * Pression Capillaire Groenendijk Am J Obstet Gynecol 1984; 150: * * *

24 Résistances Vasculaires Systémiques Index Cardiaque * * * * Hémodynamique de l HTA gravidique Groenendijk Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 232-6

25 Validité des indices de gravité ? Variabilité des valeurs de mortalité observée par rapport à la mortalité prédite(qui elle reste constante car les scores à ladmission sont proches dans la plupart des études) Discordance entre score de gravité et charge en soins (PRN, Oméga...)


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