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Nouvelle approche des patients fumeurs en cabinet dentaire: Les bénéfices de larrêt péri opératoire Dr Catherine Soulié-Lozé Addictologue CH Simone Veil.

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1 Nouvelle approche des patients fumeurs en cabinet dentaire: Les bénéfices de larrêt péri opératoire Dr Catherine Soulié-Lozé Addictologue CH Simone Veil Eaubonne

2 Aujourdhui les fumeurs ont en majorité connaissances des méfaits du tabac. 20 à 30 % des fumeurs veulent continuer à fumer ( noyau dur) 60 à 80% veulent un changement ( réduire ou arrêter) Tous les professionnels de santé doivent se mobiliser face à ce problème majeur de santé publique quest le tabagisme. Le tabac étant responsable de nombreuses pathologies au niveau de la bouche, il est justifié que les chirurgiens dentistes jouent un rôle dans léducation et la motivation de leurs patients, ainsi que dans le sevrage.

3 Le tabagisme: une priorité de santé publique Le tabagisme: une priorité de santé publique

4 LE TABAC DANS LE MONDE 1 ère cause de mortalité prématurée évitable 1 ère cause de mortalité prématurée évitable 4,5 millions de DC annuels dans le monde. 4,5 millions de DC annuels dans le monde DC annuels en Europe DC annuels en Europe DC annuels en France pour les premières années DC annuels en France pour les premières années DC annuels attendus en France en 2030 si le tabagisme reste au niveau actuel DC annuels attendus en France en 2030 si le tabagisme reste au niveau actuel.

5 LE TABAC EN FRANCE Plus dun tiers des Français fument ( > 20 millions). Plus dun tiers des Français fument ( > 20 millions). Entre 18 et 34 ans la moitié de la population fume. Entre 18 et 34 ans la moitié de la population fume. 1 femme sur 3 fume régulièrement. 1 femme sur 3 fume régulièrement.

6 Le tabagisme: problème majeur de santé publique Parce qu1 fumeur / 2 mourra à cause du tabac. Parce qu1 fumeur / 2 mourra à cause du tabac. Parce que la bouche est la première cavité sur le trajet de la fumée et la première à en souffrir : effet inesthétique sur les dents, halitose, réduction de la production de salive, risque accru de maladie parodontale, de carcinome, facteur déchec de la chirurgie implantaire. Parce que la bouche est la première cavité sur le trajet de la fumée et la première à en souffrir : effet inesthétique sur les dents, halitose, réduction de la production de salive, risque accru de maladie parodontale, de carcinome, facteur déchec de la chirurgie implantaire. Cela fait du chirurgien dentiste un acteur de premier plan dans la lutte contre le tabac. Cela fait du chirurgien dentiste un acteur de premier plan dans la lutte contre le tabac.

7 Le tabac : une drogue dure? Le tabac : une drogue dure?

8 Critères dune dépendance à la nicotine selon classification DSM IV 1) Tolérance manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir un effet désiré constant ou une diminution des effets à dose consommée constante. 2) Symptômes de sevrage à la suite d'une période d'abstinence. 3) Fumer plus, ou plus longtemps que prévu. 4) Désir persistant de fumer et efforts infructueux de diminution, ou de contrôle de la consommation. 5) Beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac. 6) Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de loisir à cause du tabac. 7) Continuer à fumer malgré la connaissance des conséquences avérées pour la santé. Il faut au moins 3 des 7 critères pour être considéré comme dépendant. Source : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.

9 La fumée du tabac est un polluant malsain

10 La fumée du tabac (4 000 composés) Nitrosamines irritant + cancérogène CO hypoxie sang + muscle Cadmium accumulation Benzopyrène Goudron cancérogène Nicotine addictive Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Dioxines cancérogène Acroléine irritant Source : Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.

11 Les goudrons (benzopyrènes,…) Ce sont de puissants cancérogènes et mutagènes. Ce sont de puissants cancérogènes et mutagènes. Ils provoquent des cancers en altérant l'ADN et en provoquant en particulier des mutations du gène de la protéine P53 (inhibiteur de tumeur ou anti-oncogène). Ils provoquent des cancers en altérant l'ADN et en provoquant en particulier des mutations du gène de la protéine P53 (inhibiteur de tumeur ou anti-oncogène). Les goudrons : Les goudrons : - participent à la paralysie des systèmes d'épuration pulmonaire, - participent à la paralysie des systèmes d'épuration pulmonaire, - endommagent les alvéoles pulmonaires, - endommagent les alvéoles pulmonaires, - diminuent l'efficacité du système immunitaire. - diminuent l'efficacité du système immunitaire.

12 Le monoxyde de carbone (CO) Majore les conséquences des sténoses des artères coronaires, en raison de lhypoxie... Majore les conséquences des sténoses des artères coronaires, en raison de lhypoxie... accidents ischémiques, accidents ischémiques, Se fixe à la place de l'oxygène sur la myoglobine du muscle (demi-vie : 6 heures) Se fixe à la place de l'oxygène sur la myoglobine du muscle (demi-vie : 6 heures) Se fixe 200 fois mieux à l'hémoglobine que l'oxygène, déplaçant l'oxygène de l'HbO2. Se fixe 200 fois mieux à l'hémoglobine que l'oxygène, déplaçant l'oxygène de l'HbO2. Passe rapidement chez le fœtus Passe rapidement chez le fœtus CO O2 hémoglobine carboxyhémoglobine

13 La nicotine inhalée avec la fumée est une drogue psycho-active Effets positifs des shoots de nicotine variables selon les fumeurs : Effets positifs des shoots de nicotine variables selon les fumeurs : – plaisir – gestion du stress – soutien pour le moral (effet antidépresseur) – concentration intellectuelle – contrôle de lalimentation Le fumeur shabitue à gérer les moments de sa vie quotidienne avec la cigarette. Le fumeur shabitue à gérer les moments de sa vie quotidienne avec la cigarette. Il renforce alors sa dépendance comportementale et sa dépendance physique. Il renforce alors sa dépendance comportementale et sa dépendance physique. Source : US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: nicotine addiction. A report of the Surgeon General. Washington DC.1988

14 La nicotine est le principal alcaloïde de la fumée de cigarette et est principalement responsable de la dépendance. La nicotine est le principal alcaloïde de la fumée de cigarette et est principalement responsable de la dépendance. Seule de sa concentration dans le sang provoque une vasoconstriction des artères, accélère le pouls, augmente la pression artérielle et le débit cardiaque. Seule lélévation brutale de sa concentration dans le sang provoque une vasoconstriction des artères, accélère le pouls, augmente la pression artérielle et le débit cardiaque. Quand la dose de nicotine est régulière (timbre, gomme), ces effets cardio-vasculaires sont absents ce qui explique que les substituts nicotiniques soient indiqués chez le fumeur même en cas dinfarctus du myocarde récent. Quand la dose de nicotine est régulière (timbre, gomme), ces effets cardio-vasculaires sont absents ce qui explique que les substituts nicotiniques soient indiqués chez le fumeur même en cas dinfarctus du myocarde récent. La nicotine inhalée Source : Benowitz NL, Hansson A, Jacob PIII. Cardiovascular effects of nasal and transdermal nicotine and cigarette smoking. Hypertension, 2002; 39:

15 La nicotine inhalée par la fumée : leffet shoot La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot 2 fois plus rapide quune intra-veineuse Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot crée et entretient la dépendance. La nicotine apportée lentement par les substituts nicotiniques nest donc pas accompagnée de cet effet shoot. Source : Henningfield JE, Benowitz NL, et al. Reducing the addictiveness of cigarettes. Tobacco Control, 1998; 7:

16 Labsorption dépend du pH de la fumée Source : Le Houezec J. Le point sur...la dépendance à la nicotine. Actualités Innovations-Médecine, N°25, Décembre L absorption de la nicotine

17 Sensations de manque Renforcement négatif Renforcement négatif Sensations positives Comportement (habitudes) Renforcement positif Le tabagisme est un comportement Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance Pharmacologique (nicotine). "Jamais la connaissance d'un risque ne suffit à modifier un comportement".

18 Dépendances Dépendance psycho-comportementale. Limmense majorité des cigarettes nest pas fumée par plaisir mais par dépendance : La fumée du tabac est addictive : fumer régulièrement est une maladie comme lalcoolisme ou la toxicomanie selon la DSM IV. Dépendance neuro pharmacologique à la nicotine. La gestuelle, la gestion des émotions concourent au tabagisme. Dépendance socio-environementale.

19 Le tabac et ses conséquences

20 France (2000) décès/an par tabagisme actif 3000 par tabagisme passif Le tabac est le seul produit de consommation courante qui tue un de ses consommateurs sur deux

21 Le tabagisme entraîne des cancers de poumon larynx oesophage estomac vessie rein pancréas oropharynx Source : US DHHS. A Report of the US Surgeon General. Washington; Effets à long terme du tabagisme : Cancer

22 Effets de la nicotine sur le cerveau La nicotine influence les fonctions cérébrales comme léveil, lhumeur et les émotions La nicotine influence les fonctions cérébrales comme léveil, lhumeur et les émotions Autres effets physiques du tabagisme Augmente le pouls Augmente le pouls Augmente la pression artérielle Augmente la pression artérielle Effets gastro-intestinaux Effets gastro-intestinaux Diminue la température de la peau (vasoconstriction des extrémités) Diminue la température de la peau (vasoconstriction des extrémités) Source : Henningfield JE, et al. Psychopharmacology of nicotine. In: Nicotine addiction. Principles and management. Orleans CT, Slade J. (ed.) Oxford University Press, 1994:24–45. Les effets à court terme du tabagisme

23 Effets à long terme du tabagisme : maladies chroniques Accident vasculaire cérebral Maladies coronariennes BPCO Artérites périphériques Le tabagisme entraîne Anévrysme de laorte

24 Effets cardiovasculaires de la nicotine inhalée Effets sur lhémodynamique Effets sur lhémodynamique - Fréquence cardiaque (+ 10 à + 15 pulsations/min) - Pression artérielle (+ 5 à + 10 mm Hg) Modifie la paroi des vaisseaux Modifie la paroi des vaisseaux Spasme des coronaires Spasme des coronaires Diminue fluidité du sang Diminue fluidité du sang Source : Benowitz NL et Gourlay SG. JACC 1997; 29 :

25 BPCO (bronchite chronique et emphysème) BPCO (bronchite chronique et emphysème) Altération des fibres élastiques du poumon. Altération des fibres élastiques du poumon. Réduit l'efficacité du poumon à délivrer l'oxygène au sang. Réduit l'efficacité du poumon à délivrer l'oxygène au sang. Principale cause dinsuffisance respiratoire obstructive. Principale cause dinsuffisance respiratoire obstructive. Cancer du poumon Cancer du poumon Le tabagisme est responsable d'environ 9 cancers du poumon sur 10. Le tabagisme est responsable d'environ 9 cancers du poumon sur 10. Le nombre dannées de tabagisme (même léger) compte plus pour ce risque que la dose quotidienne. Le nombre dannées de tabagisme (même léger) compte plus pour ce risque que la dose quotidienne. Moins de 10% des malades atteints de cancer du poumon survivent plus de 5 ans. Moins de 10% des malades atteints de cancer du poumon survivent plus de 5 ans. Le fumeur passif qui vit ou travaille avec un fumeur, a lui aussi une augmentation des risques de cancer (+25%). Le fumeur passif qui vit ou travaille avec un fumeur, a lui aussi une augmentation des risques de cancer (+25%). Atteinte du poumon par le tabac

26 Effets du tabac sur la fertilité et sur la grossesse Fertilité chez lhomme: Fertilité chez lhomme: * diminution de la spermatogenèse * diminution de la spermatogenèse * impuissance dorigine vasculaire (80%) * impuissance dorigine vasculaire (80%) * chez la femme: allongement du temps nécessaire à la conception * chez la femme: allongement du temps nécessaire à la conception Risque obstétrical:- GEU x2 Risque obstétrical:- GEU x2 - grossesse extra utérine - grossesse extra utérine - accouchement prématuré - accouchement prématuré - RCIU - RCIU - hématome rétro placentaire - hématome rétro placentaire - mortalité périnatale augmentée au cours du 3 ème trimestre - mortalité périnatale augmentée au cours du 3 ème trimestre

27 Risque péri opératoire -1- ( conférence dexperts OFT- AFC- SFAR) Une intervention chirurgicale est un moment privilégié pour mieux prendre en compte sa santé. Une intervention chirurgicale est un moment privilégié pour mieux prendre en compte sa santé. Le patient est à cette occasion particulièrement prêt à changer de comportement pour préserver sa santé et diminuer les risques opératoires. Le patient est à cette occasion particulièrement prêt à changer de comportement pour préserver sa santé et diminuer les risques opératoires. Lobjectif est de placer lacte opératoire comme une occasion de changer durablement le comportement tabagique. Lobjectif est de placer lacte opératoire comme une occasion de changer durablement le comportement tabagique.

28 Risque opératoire -2- risques liés au tabac lors dune intervention conclusions des experts Laugmentation du risque de complications chirurgicales du tabagisme péri opératoire est principalement liée aux effets néfastes sur la microcirculation. Laugmentation du risque de complications chirurgicales du tabagisme péri opératoire est principalement liée aux effets néfastes sur la microcirculation. Cette augmentation du risque est confirmée par de nombreuses études et concerne tous les tissus: Cette augmentation du risque est confirmée par de nombreuses études et concerne tous les tissus: Complications infectieuses de la cicatrice Complications infectieuses de la cicatrice Mauvaise cicatrisation à linterface lambeaux/site receveur Mauvaise cicatrisation à linterface lambeaux/site receveur Lâchage de suture Lâchage de suture Risque de thrombose vasculaire Risque de thrombose vasculaire Retard de consolidation osseuse Retard de consolidation osseuse

29 Risque périopératoire-3- bénéfices prouvés de larrêt péri opératoire du tabac Arrêt 6-8 semaines avant lintervention : disparition du risque de complications opératoires liées au tabac Arrêt 6-8 semaines avant lintervention : disparition du risque de complications opératoires liées au tabac Arrêt 3-4 semaines avant: bénéfice sur tous les paramètres opératoires. Arrêt 3-4 semaines avant: bénéfice sur tous les paramètres opératoires. Sur le plan physiologique larrêt complet devrait être bénéfique même à moins de 48h dune intervention. Sur le plan physiologique larrêt complet devrait être bénéfique même à moins de 48h dune intervention. Les seuls effets néfastes sont une augmentation passagère de la toux et des sécrétions bronchiques à larrêt du tabac.

30 Impact du tabac sur lenvironnement buccal « le tabac un fléau pour la bouche » Si on connaît bien les effets du tabac sur cœur, poumons etc.. On connaît moins bien les effets sur la santé de la bouche, et pourtant ils sont nombreux: Si on connaît bien les effets du tabac sur cœur, poumons etc.. On connaît moins bien les effets sur la santé de la bouche, et pourtant ils sont nombreux: Coloration des dents et tâches liées à la consommation de tabac ( motif fréquent de consultation), halitose Coloration des dents et tâches liées à la consommation de tabac ( motif fréquent de consultation), halitose Caries: les gros fumeurs ont plus de caries que les non fumeurs ( 58% de gros fumeurs ont au moins une dent cariée à traiter contre 31,8% chez les NF) Caries: les gros fumeurs ont plus de caries que les non fumeurs ( 58% de gros fumeurs ont au moins une dent cariée à traiter contre 31,8% chez les NF)

31 Tabac et environnement buccal-2- Inflammation gingivale ( plaque dentaire plus importante que les NF associée à une moins bonne hygiène buccale) Inflammation gingivale ( plaque dentaire plus importante que les NF associée à une moins bonne hygiène buccale) Le risque relatif de développer une maladie parodontale est 2,5 plus élevé chez les F que chez les NF. Le saignement des gencives 1 er signe de maladie parodontale est plus faible chez les fumeurs ( effet vasoconstricteur de la nicotine sur la circulation périphérique) doù un risque de sous-estimer la maladie parodontale chez le fumeur. Le risque relatif de développer une maladie parodontale est 2,5 plus élevé chez les F que chez les NF. Le saignement des gencives 1 er signe de maladie parodontale est plus faible chez les fumeurs ( effet vasoconstricteur de la nicotine sur la circulation périphérique) doù un risque de sous-estimer la maladie parodontale chez le fumeur. Le risque de perte dattache parodontale est plus que doublé Le risque de perte dattache parodontale est plus que doublé Retards de cicatrisation importants en cas de chirurgie(parodontologie, implantologie) Retards de cicatrisation importants en cas de chirurgie(parodontologie, implantologie) Augmentation des cancer de la cavité buccale ( alcool + tabac) Augmentation des cancer de la cavité buccale ( alcool + tabac) sources: 2 ème congrès SFT dossier de presse ADF Le tabac et les implants dentaires ( Dr Marc Zenaty Le tabac et les implants dentaires ( Dr Marc Zenaty

32 Le tabac agit à différents niveaux Sur le parodonte: modification de épithélium gingival et tendance à lhyperkératose, diminution du nombre de fibroblastes, modification de la synthèse collagénique, perturbations vasculaires dues à la vasoconstriction, altération de la cicatrisation. Sur le parodonte: modification de épithélium gingival et tendance à lhyperkératose, diminution du nombre de fibroblastes, modification de la synthèse collagénique, perturbations vasculaires dues à la vasoconstriction, altération de la cicatrisation. Sur la flore buccale:augmentation de la température ( cigare, pipe++), augmentation de la quantité de plaque et peut-être sélection de certaines espèces parodontopathogènes Sur la flore buccale:augmentation de la température ( cigare, pipe++), augmentation de la quantité de plaque et peut-être sélection de certaines espèces parodontopathogènes Sources: Fumer nuit gravement à la santé buccale Sources: Fumer nuit gravement à la santé buccale Dr P. Barthet

33 Il en résulte: Une susceptibilité plus importante chez les fumeurs à la maladie parodontale et une moins bonne réponse au traitement quel qui soit. Une susceptibilité plus importante chez les fumeurs à la maladie parodontale et une moins bonne réponse au traitement quel qui soit. La prise en compte de ce facteur par le chirurgien dentiste dans le programme de soins est importante car il va en découler des conséquences à la fois sur le traitement et sur le pronostic. La prise en compte de ce facteur par le chirurgien dentiste dans le programme de soins est importante car il va en découler des conséquences à la fois sur le traitement et sur le pronostic. Source: Fumer nuit gravement à la santé buccale Source: Fumer nuit gravement à la santé buccale Dr P. Barthet

34 Tabac et chirurgie implantaire Il est actuellement reconnu que le tabac est un facteur de risque qui peut doubler voire tripler, le taux déchec implantaire. Il est actuellement reconnu que le tabac est un facteur de risque qui peut doubler voire tripler, le taux déchec implantaire. Le tabagisme peut agir de façon précoce sur la cicatrisation osseuse. Le tabagisme peut agir de façon précoce sur la cicatrisation osseuse. Les effets délétères du tabac sur la cicatrisation des tissus mous ou des tissus durs ont été observés depuis longtemps en Parodontologie comme en chirurgie générale Les effets délétères du tabac sur la cicatrisation des tissus mous ou des tissus durs ont été observés depuis longtemps en Parodontologie comme en chirurgie générale Source: fumer nuit gravement à la santé buccale-2006 Source: fumer nuit gravement à la santé buccale-2006Dr.F.Duffau

35 Le sevrage tabagique Le sevrage tabagique

36 Conférence de consensus octobre 1998 « Il ny a pas de médicament qui soit capable à lui seul de supprimer lenvie de fumer »

37 Rôle du chirurgien dentiste Confrontés quotidiennement aux méfaits du tabac, les chirurgiens dentistes sengagent de plus en plus dans la prise en charge des fumeurs. Confrontés quotidiennement aux méfaits du tabac, les chirurgiens dentistes sengagent de plus en plus dans la prise en charge des fumeurs. Le chirurgien dentiste peut devenir un interlocuteur privilégié dans la diminution de la consommation, voire larrêt complet, et surtout dans le suivi du maintien de labstinence ( professionnel de santé qui voit très régulièrement ses patients). Le chirurgien dentiste peut devenir un interlocuteur privilégié dans la diminution de la consommation, voire larrêt complet, et surtout dans le suivi du maintien de labstinence ( professionnel de santé qui voit très régulièrement ses patients).

38 Il a été démontré que: Un sevrage tabagique qui débute une semaine avant la chirurgie implantaire et se prolonge 8 semaines au-delà, permet de faire baisser le taux déchecs précoces au même niveau que celui dun non fumeur. Un sevrage tabagique qui débute une semaine avant la chirurgie implantaire et se prolonge 8 semaines au-delà, permet de faire baisser le taux déchecs précoces au même niveau que celui dun non fumeur. Doù limportance de la formation pour le praticien au sevrage tabagique. Doù limportance de la formation pour le praticien au sevrage tabagique.

39 Avant le sevrage, les pièges à éviter I/ Les autres formes de tabac: Le tabac roulé est plus toxique (4 fois plus de produits toxiques dans la fumée pour un même poids de tabac). Même s il y a un peu moins de tabac/cigarette (0,5 g), chaque cigarette roulée reste plus toxique. Les cigarillos et les cigares ont une composition de fumée différente mais les fumeurs de cigarettes qui passent aux cigares les fument comme des cigarettes. Le tabac sans fumée (à chiquer, à priser) libère également des cancérogènes.( SNUS)

40 II / Ce qui est écrit sur le paquet nest pas ce quil y a dedans Cest dans la fumée que sont mesurés les composants de la cigarette. Chacun fume à sa façon : par exemple, le simple fait de boucher les aérations du filtre avec les doigts peut multiplier par 10 le taux de nicotine inhalée. Chacun fume à sa façon : par exemple, le simple fait de boucher les aérations du filtre avec les doigts peut multiplier par 10 le taux de nicotine inhalée.

41 III/ Auto - titration Objectif: obtenir même nicotinémie quavant. Modification façon de fumer Modification façon de fumer Amplification par inhalation + intense Exposition supérieurs aux goudrons, Co et autres gaz irritants Cellules du n. accumbens Récepteurs libres manque

42 Arrêt du tabac : les outils du sevrage

43 La substitution nicotinique Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique : Sevrage confortable, plus facile (comparaison avec arrêts antérieurs). Plus de contre-indication chez la femme enceinte et le cardiaque en dehors post infarctus immédiat. Pourcentage de succès = placebo X 2. Mais encore nombreuses reprises à court terme. Progrès nécessaires : posologie, durée du suivi, prévention récidive… Source : OMS,SRNT

44 Substitution nicotinique: 2 objectifs 1) Saturer les récepteurs : effet à court terme – calme le manque 1) Diminuer le nombre de récepteurs : effet à long terme – désaccoutumance

45 3 outils de la substitution nicotinique Timbres (patchs) Formes orales Forme nasale Différents dosages Gommes Pastilles sublinguales Pastilles à sucer Inhaleurs Spray nasal Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.

46 Les gommes/ pastilles à sucer Existe aujourdhui en plusieurs dosages :1,5- 2 et 4 mg.. La dose libérée est approximativement de 1 mg pour les SN de 2 mg (50%) et de 3 mg pour les SN de 4 mg (75%). Il existe des SN per os de saveurs différentes (menthol, orange, fruits…) La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale. Les taux plasmatiques de nicotine obtenus sont moindre que ceux obtenus par la prise de cigarette. Les gommes sont les SN per os les plus anciens. Il faut préciser au patient que la gomme ne doit pas être utilisée comme un chewing-gum, mais à linverse, mâchée très lentement et que la salive ne doit pas être déglutie. Problème si prothèse dentaire. Le risque de transfert de la dépendance aux cigarettes vers une dépendance à la gomme, sans être nul, reste marginal.

47 Le timbre (patch) Développé pour éviter ces difficultés d'usage liées aux gommes, Le timbre permet la meilleure observance liée à une grande facilité dutilisation. Pour diminuer le risque de réaction cutanée locale, il faut changer le site dapplication du timbre quotidiennement, Il existe des systèmes pouvant être portés durant 24 heures qui délivrent au maximum une dose de 21 mg de nicotine par jour et des systèmes pouvant être portés 16 heures qui délivrent au maximum une dose de 15 mg de nicotine par jour. Source : AFSSAPS, Recommandations de bonne pratique : les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuse de laide à larrêt du tabac

48 Dosage des patchs 24 H 24 H Nicopatch Nicopatch Nicotinell Nicotinell Niquitin Niquitin 21mg 21mg 14mg 14mg 7 mg 7 mg 16 H 16 H Nicorette ( sécables) Nicorette ( sécables) 15 mg 15 mg 10 mg 10 mg 5 mg 5 mg

49 Test de Fagerström 1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 premières minutes 3 Entre 6 et 30 minutes 2 Entre 31 et 60 minutes 1 Après 60 minutes 0 2. Trouvez-vous difficile de sabstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui 1 Non 0 3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ? La première le matin 1 Nimporte quelle autre 0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 10 ou moins 0 11 à à ou plus 3 5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que laprès-midi ? Oui 1 Non 0 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ? Oui 1 Non 0 Source : Fagerström traduction par les traducteurs officiels de lOMS; JF Etter + conférence consensus 1998 …dépendant 0-2 pas 3-4 faiblement 5-6 moyennement 7-10 forte ou très forte

50 F 0 à 3 dépendance physique légère SN per os à chaque pulsion sans restriction quantitative (moyenne 10/12j) F 4 /5 dépendance physique moyenne Patch 14 mg:24h ou 10mg:16h ( 20 cm2) Évaluation pulsions à 24h : si oui Ajouter SN per osAugmenter poso patch: 21mg ou 15mg 30 cm2 F 5 dépendance physique + 21 mg: 24h ou 15mg:16h( 30 cm2) + SN/ per os en cas de pulsions

51 F 6 /8 dépendance physique mg /24h ou 15mg + 10mg /16h 30cm cm2 Évaluation à 24h : Surdosage: Diminuer patch 30 cm2 + 10cm2 Sous dosage: Proposer SN per os en plus F 9 /10 dépendance physique mg/ 24h ou 15mg+ 15mg/16h: 30cm2x2 Évaluation à 24h : si pulsions Ajouter SN per osAugmenter poso patch: 30cm2x2+10cm2 et plus si nécessaire

52 Adapter la posologie à chacun Envie de fumer Énervement Grignotage Sous-dosage Sur-dosage Bon dosage Pas denvie de fumer Nausées Tachycardie

53 Une des causes majeures déchec des sevrages est La sous-utilisation de la substitution nicotinique et une mauvaise connaissance des produits disponibles. La sous-utilisation de la substitution nicotinique et une mauvaise connaissance des produits disponibles. Mais aussi un manque dinformation qui fait trop souvent considérer la nicotine comme le produit toxique du tabac. Mais aussi un manque dinformation qui fait trop souvent considérer la nicotine comme le produit toxique du tabac.

54 BUPROPION ( Zyban) mode demploi Traitement pour 7 à 9 semaines 1 cp/j 2 cp/j en deux prises séparées dau moins 8 heures 6 jours Fin du traitement Arrêt du tabac au cours des 15 premiers jours Source : daprès Vidal® 2002:2051-2

55 VARENICLINE( Champix) Nouvelle classe thérapeutique ( commercialisé en février 2007) Nouvelle classe thérapeutique ( commercialisé en février 2007) Cest un agoniste partiel et sélectif des récepteurs alpha 4 bêta 2 Cest un agoniste partiel et sélectif des récepteurs alpha 4 bêta 2 Leffet agoniste : diminution de lenvie de fumer et des effets de sevrage Leffet agoniste : diminution de lenvie de fumer et des effets de sevrage Effet antagoniste : diminue leffet de récompense du tabac Effet antagoniste : diminue leffet de récompense du tabac

56 Effets secondaires du sevrage tabagique

57 Poids et arrêt du tabac Le fumeur est en sous-poids (de 0 à 3 kg). A larrêt du tabac possibilité de rattrapage de son poids, voire plus. Effet nicotine Effet baisse ou arrêt Conseils Augmentation des dépenses caloriques Augmentation lipolyse Effet indirect Hyperglycémiant (effet coupe faim) Diminution des dépenses caloriques Stockage des graisses Augmentation de lappétit Exercice physique Diminution de lapport de graisses saturées Alimentation Équilibrée (sucres lents) Source : daprès USDHHS SGR 1990: ,

58 Effets secondaires – suite - La réaction dépressive, fréquente La réaction dépressive, fréquente soit en rapport avec un état dépressif antérieur, soit liée à une «auto médication» avec la nicotine Les troubles de la concentration Les troubles de la concentration Les insomnies Les insomnies La constipation ( fréquente) La constipation ( fréquente) La réaction allergique aux SN La réaction allergique aux SN

59 Tabac-alcool Les fumeurs boivent plus que les non-fumeurs Les fumeurs boivent plus que les non-fumeurs Parmi les personnes traitées pour alcoolisme : Parmi les personnes traitées pour alcoolisme : Sources : Baromètre Santé 92. Eds CFES; Hurt RD et al. JAMA 1996;275: % sont des fumeurs (34% dans la population générale) Le tabac est responsable de 51% des décès, lalcool de 34%.

60 Sevrage Tabac-Alcool Il est quasi impossible de sevrer en tabac sans sevrer en alcool. Placer les 2 sevrages dans une même démarche globale. Soit sevrage simultané (difficile à conduire, en particulier en médecine générale). Soit sevrage en alcool puis en tabac, mais en annonçant dès le départ que les deux sevrages sont conduits dans une même démarche. Aucune étude ne montre un effet négatif du sevrage tabagique sur une reprise de lalcoolisme. Source : daprès ANAES. Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. Conférence de consensus - 17 mars 1999.


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