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CANCER DU COLON FX CAROLI-BOSC Mars 2005. Le côlon est en amont de la J recto-sigmoïdienne 15 cm de la marge anale en rectoscopie au dessus du corps de.

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1 CANCER DU COLON FX CAROLI-BOSC Mars 2005

2 Le côlon est en amont de la J recto-sigmoïdienne 15 cm de la marge anale en rectoscopie au dessus du corps de la 3 ème vertèbre sacrée

3 REPARTITION GEOGRAPHIQUE Fréquent en Europe et Amérique du Nord Rare en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud

4 CANCER COLORECTAL Problème majeur de santé publique nouveaux cas/an en France décès/an en France

5 INCIDENCE Côlon : augmentation Rectum : stable après une diminution

6 LES 3 NIVEAUX DE RISQUE DU CANCER COLORECTAL MOYEN : Age 3.5% avant 74 ans ELEVE : 6 à 10% - Atcd personnels dadénome ou de cancer - 1er degré atteint dadénome ou de cancer TRES ELEVE : - 1 à 5% HNPCC - 1% PAF

7 RISQUE DE CANCER COLORECTAL SUR RCH Prévalence globale : 3.7% 5.4% si pancolite Prévalence : 10 ans 2% 20 ans 9% 30 ans 19%

8 MECANISMES DE TRANSFORMATION Muqueuse Nle Petit Ad Gros Ad K environnement facteurs génétiques

9 QUELLES ALTERATIONS GENETIQUES ? Tumeurs LOH+ 85% Instabilité des microsatellites RER+ 15%

10 DEUX TYPES DE CANCER COLORECTAL TUMEURS LOH+ TUMEURS MSI+ Hyperploïdes Diploïdes Pertes alléliques Pas de pertes alléliques Chr 17p,18q,5q Mutations APC P Mutations APC P53 +/- Activation Ki-ras +++ Activation Ki-ras +++

11 REPARTITION DES POLYPES ET DES CANCERS SUR LE CADRE COLIQUE COLON Dt 16.2% / 15.4% TRANSVERSE 6.1% / 3.1% COLON G 11.8% / 12.3% SIGMOIDE 4O.9% / 41.7% RECTUM 25.2% / 27.7%

12 FILIATION ADENOME-CANCER : La preuve par 2 Reliquats Macroscopie adénomateux de la tumeur Côte dOr 80% 80% bourgeonnant Japon 20% 80% infiltrant

13 FILIATION ADENOME-CANCER UNE CERTITUDE 80% des cancers colorectaux en Occident Délai nécessaire 9 ans

14 PREVALENCE DES ADENOMES ans = 7% ans = 15% ans = 20% Taux cumulé de cancer pendant la vie = 4%

15 FACTEURS DE RISQUE Taille Multiplicité Degré de dysplasie Présence dun composant villeux

16 TAILLE Diamètre de ladénome Risque de cancer < 5 mm 0% entre 5 et 10 mm 0.3% entre 10 et 20 mm 9% > 20 mm 28%

17 PRESENCE DUN COMPOSANT VILLEUX Type dadénome Risque de foyer carcinomateux Tubuleux 1.3% Tubulo-villeux 11.6% Villeux 14.4%

18 HISTOIRE NATURELLE DUN ADENOME TRANSFORME Adénome sessile T Adénome pédiculé T gg=minime gg=10/15% gg=27% gg=0% SM M MM Collet ADK

19 HISTOIRE NATURELLE DUN CANCER Début Détectabilité Temps latence Symptômes Diagnostic Survie Dépistage Diagnostic précoce Efficacité thérapeutique Mortalité due aux autres causes Décès

20 CONDITIONS OPTIMALES DUN DEPISTAGE ORGANISE OBJECTIFS M24 Principal : mortalité Secondaire : incidence (lésions pré-K) CONDITIONS DE VALIDITE M25 Test sensible, spécifique, facile à réaliser, sans risque, peu onéreux

21 HEMOCCULT II 50% des cancers 20% des adénomes > 1cm Le test sadresse à des gens bien portants asymptomatiques non demandeurs de soins

22 EVALUATION DU TEST HEMOCCULT Nottingham Angleterre Funen Danenark Bourgogne France population Année de début Groupe dâge

23 EVALUATION DU TEST HEMOCCULT Nottingham Angleterre Funen Danenark Bourgogne France Test de dépistage Hémoccult Non RH Hémoccult Non RH Hémoccult Non RH Répétition du test 2 ans Régimeouinon DistributionPostalPostal/relanceMédecin/postal

24 EVALUATION DU TEST HEMOCCULT 1ère campagne Nottingham Angleterre Funen Danenark Bourgogne France Participation54 %67%68% Taux de positivité 2.1%1.0%2.1%

25 RESULTATS DU DEPISTAGE HEMOCCULT II Kronborg et al. Mortalité -18% Hardcastle et al. Mortalité -15% Faivre et al. Mortalité -14%

26 SIGNES CLINIQUES Douleurs abdominales Rectorragies Alternance diarrhée/constipation Anémie

27 SIGNES CLINIQUES Occlusion Perforation EXAMEN CLINIQUE - Foie tumoral, ascite - Toucher rectal ++

28 BILAN PRE-THERAPEUTIQUE

29 BILAN DEXTENSION (en labsence de métastases) Echographie abdominale (si doute scanner) Radiographie pulmonaire (si doute scanner) Opacification radiologique - Occlusion aigüe - Coloscopie incomplète - Problème de repérage

30 SYNDROMES FAMILIAUX Polypose Adénomateuse Familiale (gène APC) HNPCC (S de Lynch) : critères dAmsterdam II - Au moins 3 sujets K dont 1 uni / 2 autres au 1° - Au moins 2 générations successives - Au moins 1 K diagnostiqué avant 50 ans

31 INDICATION DE RECHERCHER PHENOTYPE RER + Patient < 50 ans 1 ATCD au 1° de K côlon ou utérus Adénomes > 1 cm à moins de 40 ans

32 Si critères dAmsterdam + ou si RER + CS doncogénétique Après information et accord écrit du patient Prélèvement sanguin Mutation

33 BILAN DOPERABILITE En fonction de la consultation d anesthésie

34 TRAITEMENT EN LABSENCE DE METASTASES La base du traitement est la chirurgie avec ligature première des pédicules vasculaires Voie dabord = laparotomie Exérèse large = 5 cm de sécurité Curage GG adapté = au moins 8 GG analysables

35 TRAITEMENT CHIRURGICAL Côlon D = Hémicolectomie Dte Côlon G = Hémicolectomie G ou Seg Côlon transverse = Adapté + Omentectomie Adhérences viscérales = résection en bloc

36 CHIRURGIE DURGENCE Occlusion Localiser TDM - Côlon D = 1 temps - Côlon G = 2 temps Perforation Exérèse de la T Colostomie

37 CLASSIFICATION TNM T-Tumeur primitive T0 : pas de tumeur Tis : cancer in situ T1: envahit la sous muqueuse T2 : envahit la musculeuse T3 : envahit la sous-séreuse T4 : envahit la séreuse ou Org adjacents ADP régionales Nx : < 8 GG examinés N0 : pas datteinte GG N1 : 1 à 3 GG régionaux + N2 : 4 GG régionaux +

38 METABOLISME ET MODE DACTION DU 5 FU VOIE CATABOLIQUEVOIE ANABOLIQUE 5 FU EXCRETION URINAIRE DPD FU-H2 FUPA FBAL FUMPARN FdUMP TS DNA

39 CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE T1-T2 N0 = Chirurgie seule T3-T4 N0 = Chirurgie seule Tous T N1-N2 = FUFOL ou LV5FU2 FOLFOX ?

40 CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ESSAIS THERAPEUTIQUES : Stades II: PETACC 4: FOLFIRI VS SURVEILLANCE Stades II HR ou III: AVANT: AVASTIN / FOLFOX 4 VS FOLFOX 4 Stades III HR: ERBHICOL: CETUXIMAB / FOLFOX 4 VS FOLFOX 4

41 SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT CURATIF Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans Echographie abdominale tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans Radiographie du Thorax 1 fois/an Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si Nle ACE ?

42 BILAN DEXTENSION SI METASTASES HEPATIQUES Scanner Abdomino-pelvien Scanner Thoracique si exérèse possible IRM Hépatique si métastasectomie hépatique PET Scan ?

43 METASTASE HEPATIQUE RESECABLE CT néoadjuvante ou adjuvante ? Echographie per-opératoire +++ Marge de sécurité > 1 cm Embolisation ?

44 METASTASES NON RESECABLES TRAITEMENT = CHIMIOTHERAPIE

45 GERCOR : ESSAI STRATEGIQUE Patients n = 226 RO %SSP Mois SG Mois FOLFOX FOLFIRI FOLFIRI FOLFOX

46 LA CHIMIOTHERAPIE PEUT RENDRE RESECABLES DES METASTASES HEPATIQUES

47 CARACTERISTIQUESBISMUTHGIACHETTI Résection53/330 (16%)77/151 (51%) Métastases unilobaires ?58.4 % Nb de cycles9.6? Résection complète87 %75.3 % Récidive hépatique64 %45 % SSP42.9 mois17 mois % survie à 5 ans40 %50 %

48 CHIMIOTHERAPIE EN SITUATION PALLIATIVE : EXISTE -T-IL UNE LIMITE DAGE ? LES FAITS < 65 ans 58 % ans 33 % >75 ans 7 %

49 QUE CRAINDRE ? Réduction de lactivité DPD avec lâge Diminution de la clairance plasmatique chez les sujets âgés et particulièrement les femmes

50 LA REALITE Popescu et al. J Clin Oncol patients / 186 >70 ans Protocoles = FUFOL Mayo – 5 FUc - Tomudex Tolérance = Identique en dehors des mucites

51 QUEN EST-IL DE LOXALIPLATINE ET DU CAMPTO ? Tolérance semble bonne de Gramont et al. J Clin Oncol 2000 Rothenberg et al. Cancer 1999 Risque plus important de diarrhées

52 NOUVELLES APPROCHES Les inhibiteurs des récepteurs à lEGF Les inhibiteurs des récepteurs de VEGF Les inhibiteurs de COX 2

53 INHIBITEURS EGF r R TK CROISSANCE TUMORALE IMC 225 Mendelshon 1997

54 INHIBITEURS VEGF r VEGF A CELLULES ENDOTHELIALES TK VEGF r1/2 MIGRATION CELLULAIRE REPONSE MITOGENIQUE HYPOXIE BEVACIZUMAB

55 LES INHIBITEURS DE COX 2 SUREXPRESSION COX 2 ANGIOGENESE PHENOTYPE TUMORAL APOPTOSE IMMUNOSUPRESSION

56 CANCER DU COLON REFRACTAIRES A LIRINOTECAN Etude BOND ASCO patients, 82% EGF r + Cetuximab + Campto VS Campto RP : 22.9% / 10.8% SD : 55.5% / 32.4% SSP : 4.1 / 1.5 P<0.001

57 THERAPIE CIBLEE 1 ère LIGNE METASTATIQUE Hurwitz et al. N Engl J MED patients IFL / Placebo VS IFL / Bevacizumab RP : 34.8% / 44.8% SSP : 6.2 / 10.6 SM : 15.6 / 20.3

58 CONCLUSION MOIS SEQUENTIEL MONOTHERAPIES BI-THERAPIES ABS 5 FU IV In TS 5 FU OOXAIRIOXA + IRI

59 CONCLUSION MOIS THERAPIES CIBLEES CETUXIMAB + FOLFIRIAVASTIN + FOLFIRI

60 CANCER DU RECTUM Rectorragies Epreintes/tenesme/faux besoins Toucher rectal ++

61 ANATOMIE Evaluée par rectoscopie rigide ou cliché du rectum de profil après opacification Bas rectum : 0 à 5 cm / 2 cm Bd > SPH Moyen rectum : 5 à 10 cm / 2 à 7 cm Bd > SPH Haut rectum : 10 à 15 cm / > 7 cm Bd > SPH

62 BILAN DEXTENSION TR Rectoscopie au tube rigide + coloscopie Echo-endoscopie Scanner pelvien si grosse T ou écho-endoscopie impossible

63 BILAN DEXTENSION (en labsence de métastases) Echographie abdominale (si doute scanner) Radiographie pulmonaire (si doute scanner) Opacification radiologique - Occlusion aigüe - Coloscopie incomplète

64 CLASSIFICATION TNM T-Tumeur primitive T0 : pas de tumeur Tis : cancer in situ T1: envahit la sous muqueuse T2 : envahit la musculeuse T3 : envahit la graisse péri-rectale T4 : envahit organes adjascents ADP régionales Nx : < 8 GG examinés N0 : pas datteinte GG N1 : 1 à 3 GG régionaux + N2 : > 4 gg régionaux +

65 TRAITEMENT = CHIRURGICAL Qualité ++ Exérèse du mésorectum Résection du rectum 5 cm au bord

66 RADIOTHERAPIE 45 GY EN 5 semaines étalées puis chirurgie après 6 à 8 semaines 25 GY en 8 jours et chirurgie précoce RT/CT post opératoire ? CT adjuvante ?

67 INDICATIONS us T1-T2 N0 > 3cm diamètre : CHIR us T3-T4 ou N+ : RT pré-op + CHIR us T4 : RT/CT

68 CHIRURGIE Résection antérieure ++ Amputation abdomino-périnéale < 2cm ligne pectinée = 4 cm MA


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