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PNEUMOPATHIE Dr AL Simonet-lamm. définition « Pneumo » poumon + « pathos » pathologie Inflammation du parenchyme pulmonaire avec remplissage pulmonaire.

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1 PNEUMOPATHIE Dr AL Simonet-lamm

2 définition « Pneumo » poumon + « pathos » pathologie Inflammation du parenchyme pulmonaire avec remplissage pulmonaire par exsudat de cellules inflammatoires et fibrine Le plus svt due à un agent infectieux (bactérie, virus, champignon, parasite), mais peut-être aussi liée à inhalation de toxiques, traumatisme thoracique, allergie, médicament,…

3 généralités Environ 10% des patients hospitalisés pour pneumonie décèdent décès/an en France, 95% >65ans, germe le plus souvent impliqué = streptococcus pneumoniae

4 Quand y penser?++++ Association des signes suivant:  Fièvre>37.8°C, svt d’apparition brutale  Signes Fonctionnels respiratoires: toux expectoration dyspnée douleur thoracique  Signes auscultatoires: Foyer de crépitants souffle tubaire matité  Tachycardie>100  Impression globale de gravité

5 Score CRB 65 (CURB 65 simplifié) 65 Age ≥ 65 B lood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg R espiratory rate ≥ 30/min C onfusion Ce score est utilisable en ville (si 0 critère : traitement ambulatoire possible, ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital ) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82

6 Prise en charge Signes de gravité:  Cliniques: cyanose, hypoxie (SaO2), fréquence respiratoire, signes de chocs (hypotension, marbrures, tachycardie…), fièvre élevée  Autres: atteintes pluri-lobaire, nécessicté de remplissage, nécessité d’amines, nécessité d’assistance respiratoire,… Facteurs de risque d’évolution défavorable:  Comorbidités : insuffisance respiratoire chronique, cancer, âge>65ans, immunodépression,…  Complications: épanchement pleural, abcédation, SDRA

7 Examens complémentaires Orientés par la clinique le terrain le contexte épidémique (grippe,…) Prélèvements respiratoires avec recherche virus respiratoires (grippe, VRS, rougeole,…) Biologique:  NFS, VS, CRP, iono sang, bilan hépatique  hémocultures  Ag pneumocoque urinaire Ag légionelle urinaire (pas systématique)  +/- ECBC Radiologique:  RxP Face et profil attention au décalage radio-clinique  +/- scanner

8 Quels agents infectieux responsables? Bactéries  G+: streptococcus pneumoniae +++ staphylococcus aureus ++ enterococcus actinomyces nocardia asteroides  G-: Haemophilus influenzae ++ Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Moraxella catarrhalis Acinetobacter baumanii

9 Quels agents infectieux responsables? Bactéries (suite)  Anaérobie  Atypique: Chlamydia (psittaci, hominis) ++ Mycoplasma pneumoniae ++ Légionella pneumophila ++ Mycobactérie ++ Coxiella burnetti Bordetella pertussis

10 Quels agents infectieux responsables? Virus  Myxovirus influenzae+++  Rougeole, VZV, HSV  VIH  VRS, CMV,EBV Champignons (aspergillus fumigatus,…) Parasites (pneumocystose, cryptococcose,…)

11 Rechercher les éléments pouvant orienter vers un pathogène particulier Vaccination (pneumocoque, haemophilus) Contexte épidémique (grippe,…) Notion de contage Profession (animaux, inhalation toxiques?) lieu de vie :foyers ( mycobactérie, mycoplasme, chlamydia, pneumocoque) animaux : chats, bétails (coxiella burnetti), oiseaux (chlamidia psitacci), rongeurs (francisella tularensis) voyage récent (tuberculose, parasitose) Air conditionné (légionelle) Facteurs de risque d’inhalation (fausse route, démence, convulsion,OH…) (germes anaérobies) Signes associés: éruption cutanée, herpès labial…(rougeole, varicelle,…)

12 Éléments d’orientation Spilf 2010

13 Signes radiologiques Condensation alvéolaire avec bronchogramme aérique Syndrome intestitiel Aspect de miliare Caverne ….

14 PFLA (syndrome alvéolaire)

15 Pneumopathie bilatérale

16 Syndrome interstitiel

17 Miliaire tuberculeuse

18 Greffe aspergillaire

19 Aspergillome

20 Distinguer bactérien/viral Bactérien:  Fièvre élevée  Apparition brutale  Baisse état général  Douleur thoracique, polypnée, condensation pulmonaire  Signes extra-respiratoires: Dlr abdo, syndrome méningé  Radio: Opacité alvéolaire systématisée +/- épanchement pleural  Bio: Hyperleucocytose à PNN, VS-CRP élevées Viral  Fièvre <39°C  Apparition progressive  État général conservé  Rhinopharyngite, toux syndrome bronchique  Signes extra-respiratoires: Conjonctivite, exanthème  Radio: opacité alvéolo- interstitielle, infiltrat inhomogène  Bio: leucocytes normaux ou diminués, VS-CRP +/- élevées

21 Distinguer pneumopathie franche/atypique PFLA :  comorbidités  Fièvre élevée  Apparition brutale  Dlr thoracique fréquente  Toux productive (purulent)  Herpès labial  Foyer radio-clinique systématisé  Hémocultures svt +  Hyperleucocytose franche >15000 GB/mm3  Pneumocoque+++ Atypique  Plutôt jeune  Fièvre modérée 38-39°C  Apparition progressive  Dlr thoracique + rare  Toux sèche, quinteuse  Pas de foyer systématisé, râles bronchiques, syndrome (alvéolo-) interstitiel, bilatéral  Svt précédée de signes rhino- pharyngés  Nbreux SF: céphalée, myalgie,…  Hyperleucytose modérée  Mycoplasme, chlamydia,…

22 PNP à pneumocoque Terrain: >65 ans, OH, VIH, vaccination? Clinique: début brusque, >40°C, herpes labial, expectoration rouillée Paraclinique: hyperleucocytose à PNN, PFLA, Ag pneumocoque urinaire Traitement: Amoxicilline 10j

23 PNP à mycoplasme Terrain: sujet jeune en collectivité Clinique: début progressif, toux persistante, syndrome algique (céphalée, myalgies), rash cutané Paraclinique: anémie hémolytique Traitement: cyclines 10-15j, macrolides

24 Légionellose Terrain: tabac, OH,immunodépression, voyage, source de contamination hydro-aérique Clinique: début rapide, fièvre élevée, troubles de conscience, troubles digestifs, pleurésie Paraclinique: cytolyse hépatique, hyponatrémie, insuffisance rénale, hypophosphorémie, Ag légionelle urinaire Déclaration obligatoire Traitement : macrolides, fluoroquinolone, rifampicine (en association)

25 PNP grippale Terrain: contexte épidémique, vaccination? Clinique: syndrome grippal intense, notion de V grippal (aggravation secondaire à une amélioration avec réapparition de la fièvre ou fièvre persistante en plateau) faisant évoquer plutôt surinfection d’une grippe Traitement: isolement masque chirurgical + gants; traitement symptomatique +/- ATB si surinfection

26 Tuberculose Terrain: OH, immunodépression (VIH? Corticoïdes,..), milieu social défavorisé, précarité, toxicomanie, voyage Clinique: altération de l’état général, sueurs nocturnes, toux productive, hémoptysie Paraclinique: miliaire, caverne Déclaration obligatoire Traitement: Isolement+++ masque FFP2; quadrithérapie anti BK 2 mois puis bithérapie 4 mois

27 SARS Terrain: retour pays d’endémie ou contact avec un cas probable dans les 10j précédant le début des symptômes Clinique: fièvre 38°C, atteinte respiratoire basse Paraclinique: leucopénie, lymphopénie, cytolyse, CPK et LDH élevées, syndrome interstitiel radiologique Déclaration obligatoire Traitement: isolement++++ symptomatique + ttt des complications

28 Pneumocystose Terrain: immunodépression+++ (VIH, hémopathie,…) Clinique: toux, dyspnée, apparition progressive Paraclinique: syndrome interstitiel radiologique Traitement: cotrimoxazole

29 complications Générales  Bactériémie, choc septique, déshydratation  Localisations secondaires (méningite, arthrite,..)  Décompensation de comorbidités  Détresse respiratoire Locorégionales  Abcédation  Empyème  Pleurésie sero-fibrineuse, purulente

30 Traitement En fonction de l’agent responsable suspecté ou identifié : Antibiotique + traitement symptomatique Oxygénothérapie, kiné respiratoire Équilibration hydro-électrolytique Ponction drainage d’un épanchement pleural Traitement du choc, ventilation assistée ….

31 Traitement Spilf 2010

32 Choix de l’antibiotique, patient ambulatoire>65ans, comorbidités, OH, pas de signes de gravité En 1 ère intention:  Amoxicilline + acide clavulanique  Ou C3G injectable  Ou FQAP En 2 ème intention:  FQAP

33 Prévention Si étiologie virale suspectée: port masque + lavage des mains Éviter les cas nosocomiaux! VACCINATION+++  Grippe  Pneumocoque, haemophilus en fonction comorbidités  Coqueluche+++ surtout si enfant en bas âge dans l’entourage!!  Rougeole +/- varicelle

34 Conclusion Pneumopathie  Pathologie fréquente  Signes respiratoires + fièvre  Multiples germes possibles, orientation clinique + contexte  Pas toujours infectieux (embolie pulmonaire,…)  Hospitalisation pas toujours nécessaire  Il existe des moyens de prévention+++ (vaccination, masque, lavage des mains, gants)

35 sources PILLY Recommandations SPILF 2010 Infectiologie.com SFTG Cours université Rennes 1


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