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La prise en charge de l’ostéoporose en 2006 Isabelle LEGROUX Département Universitaire de Rhumatologie, CHU Lille, 59037 Lille Cedex.

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1 La prise en charge de l’ostéoporose en 2006 Isabelle LEGROUX Département Universitaire de Rhumatologie, CHU Lille, Lille Cedex

2 Mme X.. consulte après une fracture du poignet survenue il y a trois mois. Elle est âgée de 59 ans. Elle n’a pas d’autres ATCD de fracture La densitométrie osseuse réalisée sur les conseils du médecin traitant montre les résultats suivants : T-score lombaire = -2.2 T-score ESF = -1.8

3 Débutez vous d’emblée un Traitement de l’Ostéoporose?

4 Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie ne doit être conseillée que si le résultat de l’examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient Radiographies : –en cas de suspicion de fracture vertébrale, –mais pas d’indication pour le diagnostic de l’OP non fracturaire et pas préalable systématique à la densitométrie Marqueurs biochimiques : pas d’indication pour le diagnostic.

5 Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Devant la découverte d’une fracture vertébrale non traumatique ou antécédent personnel de fracture périphérique non traumatique Devant des antécédents documentés de pathologies inductrices d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé(maladie, médicaments ou chirurgie), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite Pour un premier examen (quels que soient le sexe et l’âge)

6 Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Lors de la mise en route d’une cortisonothérapie systémique d’une durée ≥ 3 mois, à une dose équivalent-prednisone ≥ 7,5 mg/jour. PAS de dépistage systématique à la ménopause Chez la femme ménopausée en présence de facteurs de risque : –antécédent familial fracture du col fémoral parent 1er degré –indice de masse corporelle < 19 kg/m2 –ménopause avant 40 ans ou iatrogène –antécédent de corticothérapie prolongée PAS si THM indiqué, prescrit à dose efficace et bien suivi

7 Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors d’un arrêt précoce Pour le suivi d’une ostéoporose non traitée : délai de 2 à 5 ans en fonction traitement, âge, DMO de base Pour le second examen

8 Il est vraiment tentant d’intervenir car…

9 Incidence des fractures vertébrales, du poignet et du fémur après 50 ans Vertèbre Fémur Poignet Incidence annuelle pour 1000 femmes Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999 Données issues d’une population américaine. Observation réalisée sur 4349 personnes année entre 1985 et 1995 Age

10 Risque relatif de FESF après fracture du poignet 1,4IC 95 % [1,1 - 1,8] 1,6IC 95 % [1,2 – 2,2] Si l’âge lors de la fracture du poignet >70 ans 1,1IC 95 % [0,65 – 1,9] Si l’âge lors de la fracture du poignet < 70 ans Risque de fracture vertébrale après fracture du poignet 5,2IC 95 % [4,5 – 5,9] quel que soit l’âge Cuddihy MT Osteoporos Int :469–475 Analyse rétrospective de 1045 femmes suivies pendant 7,5 ans. Quels risques après une fracture du poignet ?

11 L’Afssaps recommande d’intervenir… En présence d’une fracture vertébrale Si le T-score est < -1 En présence d’une fracture périphérique Si le T-score est < -2 Afssaps 2006

12 Mais il faut réunir d’autres informations! La patiente pèse 61 kg pour 1m64 Elle n’a pas d’ATCD familiaux d’OP La ménopause est survenue vers 51 ans Elle a été traitée par de la prednisone (15 mg/jour) pendant 2 ans pour une sarcoïdose entre 1998 et 2000 Elle fume 15 cigarettes et boit 2 verres de vin / jour

13 Facteurs de risque identifiés  Fracture du poignet  Densité osseuse basse  Tabagisme  Corticothérapie En revanche  Poids normal  Pas d’ATCD familiaux  Pas de ménopause précoce (< 40 ans)  Consommation d’alcool protectrice

14 Débutez vous un traitement de l’ostéoporose ?

15 Il faut évaluer les conditions de survenue de la fracture - Chute de sa hauteur? - Chute dans un escalier? - Accident de la voie publique?

16 La patiente est tombée de sa hauteur Débutez vous un traitement de l’ostéoporose?

17 Peut-être… mais  La patiente a perdu 3 cm depuis l’âge de 20 ans  Elle explique avoir souffert de «lumbagos »  Les radiographies du rachis montrent…

18 La prise en charge diagnostique de la fracture vertébrale est insuffisante Gehlbach SH Osteoporosis Int ; femmes de 60 ans et plus hospitalisées avec cliché thoracique* Radiographies lues par deux radiologues FracturesFV sur le compte-rendu radiologique FV dans le dossier médical Traitement ostéoporose à la sortie Patientes (n) Seuls 18% des sujets avec un diagnostic positif ont reçu un traitement approprié lors de leur sortie

19 La fracture vertébrale  Multiplie par 5 le risque de nouvelle FV et par 3 le risque de fracture de l’ESF…  Est responsable d’une réduction de la qualité de vie et de l’espérance de vie  Est peu symptomatique 2 fois sur trois… Mesurer la taille Interroger sur les douleurs Radiographies

20 Les choix thérapeutiques possibles

21 Les choix thérapeutiques possibles I- Raloxifène AvantagesInconvénients Efficacité vertébrale prouvéePas d’effet périphérique Réduction du risque de cancer du seinPhlébites plus fréquentes Horaire librePrise quotidienne CI K génitaux évolutifs

22 Ettinger et al. JAMA 1999 Réduction des fractures vertébrales après 3 ans de raloxifène Placebo RLX 60 % de femmes avec une nouvelle fracture vertébrale Sans antécédent de fracture vertébrale Avec antécédent de fracture vertébrale RR = 0,5 (0,3 - 0,7) RR = 0,7 (0,6 - 0,9) % - 30%

23 P = MORE - 36 Mois Ettinger et al., JAMA 1999 Incidence des fractures non vertébrales Mois Placebo Raloxifène RLX et fractures périphériques

24 Delmas PD, et al. JCEM 2002 *P<.001 vs placebo Mois * * * *Placebo Raloxifene 60 mg/d Mois * * * * Col fémoral Rachis Lombaire Variation moyenne % Gain de DMO

25 ER+ Nb de cas total = 36 ER- Nb de cas total = 10 HR 0.34 (95% CI = ) Placebo (n=1703) Raloxifene (n=3510) HR 1.13 (95% CI = ) Incidence des Cancers du Sein RE+ et RE- Etude CORE - 4 ans Incidence (pour 1000 Années-Femmes) Martino S, et al. Abst #1000, American Society of Clinical Oncology (ASCO) June RRR 66%

26 Incidence cumulée pour 1000 femmes années Placebo Raloxifene p=0.40 Effets extra-osseux du RLX : risque cardio-vasculaires RUTH : critère principal = accidents coronariens Femmes ménopausées à haut risque CV femmes randomisées Suivi moyen 5 ans Barrett-Connor E et al. N Engl J Med., 2006 Accidents coronariens Pas de modification du risque cardio-vasculaire Pas de surmortalité Pas  nombre d’AVC mais surmortalité post-AVC objectifs IIaires: confirme bénéfices anti-fracturaire et sein, risque thrombo-embolique

27 Le Raloxifène Cible : femme à risque de fracture vertébrale surtout si problèmes digestifs hauts surtout si problèmes digestifs hauts À risque de cancer du sein ?

28 II-Bisphosphonates AvantagesInconvénients Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux et périphérique prouvéeConditions de prise (horaire) Prise hebdomadaireEffets II digestifs Bonne tolérance générale Les choix thérapeutiques possibles

29 Reginster et al, OI, 2000; 11: ans Contrôle Risédronate 5mg % % Patientes - 49 % Après 3 ans de Risédronate Réduction du risque de fracture vertébrale

30 Le risédronate réduit le risque de fracture vertébrale symptomatique dès le 6 ème mois de traitement * Patientes des études VERT MN et VERT NA Mois Pourcentage (%) de Patientes * * * * Roux et al. CMRO, 2004, 20(4): * p<0,05 69% à 1 an p=0.01

31 * Significativement différent du placebo Alendronate (FIT) Une prévention rapide des tassements vertébraux Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: Incidence cumulée (%) Placebo5,04,0 3,0 2,0 1, Réduction de 59 % (p = 0,03) Temps (mois) * * * * * Alendronate

32 IBD et fractures vertébrales Etude Bone Années 0–10–20– Placebo Ibandronate quotidien 59.5% p= % p= % p< Incidence des nouvelles fractures morphométriques modérées et sévères (%)

33 * Significativement différent du placebo Après 18 mois d’Alendronate (n=3658) prévention des fractures de hanche Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: Incidence cumulée (%) Placebo Alendronate * * * * Réduction de 63% (p = 0,014) 0 1,0 2,03, Temps (mois)

34 Risédronate et fractures de l’extrémité supérieure du fémur (HIP) McClung. & al. NEJM, % p= Risé 5 mg Mois % de Patientes Témoins Femmes ostéoporotiques de ans ayant ≥ 1 fracture vertébrale pré-existante

35 Formes intermittentes Etudes BONE, MOBILE, DIVA ALN : 70 mg po 1 fois / semaine RIS : 35 mg po 1 fois / semaine IBD : 150 mg po 1 fois/mois 3 mg IV / 3 mois DMO + marqueurs DMO + marqueurs + fractures 50% RRR (p=0.0006) NS Incidence des fractures (%) Placebo Ibandronate Ibandronate quotidien intermittent 62% RRR (p=0.0001)

36 Les bisphosphonates Cible : femme à risque de fracture vertébrale et/ou périph. surtout si risque de fracture périphérique surtout si risque de fracture périphérique surtout si risque thrombo-embolique surtout si risque thrombo-embolique surtout si polymédicamenté (prise intermittente) surtout si polymédicamenté (prise intermittente)

37 III- Ranelate de strontium AvantagesInconvénients  Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux et périphérique prouvéeConditions de prise (horaire)  Efficacité prouvée chezPhlébites (risque faible) le sujet âgé (> 80 ans) Les choix thérapeutiques possibles

38 Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-9 OB FORMATION Pré-OB RÉPLICATION OB RÉSORPTION OC Pré-OC Ranélate de strontium + Masse osseuse RÉSORPTION OSSEUSE Ranélate de strontium - Sites d’action du Ranélate de Strontium FORMATION OSSEUSE Ranélate de strontium + Ranélate de strontium -

39 Supplémentation en calcium et vitamine D tout au long des études placebo PROTELOS ® 2 g/j M0M12M36M24M48M60(mois) M0M12M36M24M48M60(mois)placebo PROTELOS ® 2 g/j SOTI (fractures vertébrales) N = TROPOS (fractures périphériques) N = FIRST (phase d’i nclusion ) (2 sem. à 6 mois) Programme d’évalution de l’efficacité antifracturaire de PROTELOS ® Analyse Analyse

40 Age (années) Durée depuis la ménopause (années)  1 fracture non vertébrale prévalente (%) Ranélate de strontium (N=719) placebo (N=726) 69.4 (7.2)69.3 (7.3) 22.1 (8.8)21.7 (8.8) (2.0)2.2 (2.2) (1.3)- 3.6 (1.2) (0.8) Etude SOTI: évaluation sur 4 ans Caractéristiques à l’inclusion Nbre moyen de F vertébrale(s) / pat (DS) T-score col fémoral T-score lombaire

41 Etude TROPOS: évaluation sur 5 ans Caractéristiques à l’inclusion Age (années) Durée depuis la ménopause (années)  1 fracture non vertébrale prévalente (%) Nbre moyen de F vertébrale(s) / pat (DS) T-score col fémoral T-score lombaire Ranélate de strontium (N=2479) placebo (N=2456) 76.7 (5.0)76.8 (5.0) 28.4 (7.3)28.5 (7.5) (0.9)1.6 (0.9) (0.6) (1.6)

42 Etude SOTI : Réduction du risque de fractures vertébrales 0-4 ans: RR = 0.67, 95% IC[0.55; 0.81] n = 1445 * P< ans  RR: - 33% ITT Patientes (%) * * * M12M36M48 Placebo Ranélate de strontium 2g/j

43 Etude TROPOS : Réduction du risque de fractures vertébrales 0-5 ans: RR = 0.76; 95% IC[0.65; 0.88] n = 3640 * P< ans  RR: - 24% ITT Patients (%) Placebo Ranélate de strotium 2g/j M12 * M36 * M60 *

44 0-5 ans: RR = 0.85; 95% IC[0.73 ; 0.99] n = 4935 Etude TROPOS : Reduction du risque de fractures non vertébrales * P=0.04 ** P= ans  RR: - 15% ITT Patients (%) M36M60 Placebo Ranélate de strontium 2g/j ** *

45 Modifications relatives depuis l’inclusion (%) Evolution de la DMO PROTELOS 2g/j ,4 % LOMBAIRE (SOTI) * * * * * * Meunier PJ, et al. N Engl J Med. 2004;350(5): Adami S, Meunier JP, Devogelaer JP et al. Osteoporosis Int. 2004;15 (suppl 1):P349SA ,2 % COL FEMORAL (TROPOS) * * * * * * Modifications relatives depuis l’inclusion (%) placebo

46 Comparaison entre les groupes à chaque visite en utilisant une analyse de covariance avec la valeur de base comme covariable 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1, Mois PAO (ng/mL) *** * ** * * *** ** CTX sériques (pmol/L) CTX sériques Phosphatases alcalines osseuses Variation (PROTELOS 2g/j- Placebo) en valeurs absolues par rapport à la valeur de base * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 Meunier PJ, Roux C, Seeman E et al. N Engl J Med 2004 ; 350: Un mode d’action original Etude SOTI

47 Tolérance

48 Analyse poolée SOTI et TROPOS Ranélate de strontium 2g/j n=3 352 Ranélate de strontium 2g/j n=3 352 Placebo n=3 317 Diarrhée* Nausée* Céphalée Effets secondaires (% patientes) RANELATE DE STRONTIUM TOLERANCE SUR 5 ANS *Pas de différence significative entre les 2 groupes après les 3 premiers mois de traitement Accidents thrombo-emboliques Dermatites Eczéma

49 Tolérance osseuse démontrée sur 5 ans  ANALYSES HISTOMORPHOMÉTRIQUES DES BIOPSIES OSSEUSES HUMAINES DE LA CRÊTE ILIAQUE :  Objectif : valider la sécurité osseuse après un traitement par PROTELOS  Provenant des études : SOTI, TROPOS et STRATOS (étude de phase II)  1, 2, 3 et jusqu’à 5 ans après le début du traitement  49 biopsies de patientes traitées par PROTELOS et 89 biopsies de patientes non traitées  RÉSULTATS : UNE BONNE TOLÉRANCE OSSEUSE DE PROTELOS  conservation de l’aspect lamellaire de l’os,  préservation de la minéralisation osseuse,  aucun signe d’ostéomalacie.  aucun signe d’ostéomalacie.

50 Efficacité chez les sujets âgés

51 Patientes (%) Placebo PROTELOS 2 g/j 19,7%  RR: - 31% * p = 0,011 RR= 0,69; 95% IC [0,52; 0,92] 14,2% Réduction du risque de fractures vertébrales et non vertébrales chez les patientes âgées de 80 ans et plus sur 3 ans n = 895 n = ,5%  RR: - 32% ** p = 0,013 RR= 0,68; 95% IC [0,50; 0,92] 19,1% * ** vertébrales non vertébrales

52 Patientes (%) Placebo Ranélate de strontium 2 g/j 35.3% Sur 5 ans RR= 0.69; 95% IC [0.52; 0.92], p=0.010 N = %  RR: - 31% 35 Réduction du risque de fractures vertébrales chez les patientes âgées

53 Patientes (%) Placebo PROTELOS PROTELOS 2 g/j 2 g/j n = 895 8,3% 3,5%  RR: - 59% RR= 0,41; 95% IC [0,22; 0,75] * p = 0,002 Réduction du risque de fractures vertébrales et non vertébrales chez les patientes âgées de 80 ans et plus dès la première année n = ,8% 4,0%  RR: - 41% RR= 0,59; 95% IC [0,37; 0,95] **p = 0,027 ** * vertébrales non vertébrales

54 Le Ranélate de strontium Cible : femme à risque de fracture vertébrale et/ou périph. si problème digestifs hauts intérêt chez le sujet âgé concernant les phlébites : concernant les phlébites : « PROTELOS doit être utilisé avec précaution chez les patientes à risque accru d’EVT, y compris les patientes ayant des antécédents d’EVT, Lors du traitement de patientes à risque, ou développant des risques d’EVT, une attention particulière sera portée à l’apparition de signes et de symptômes éventuels d’EVT et des mesures préventives adéquates devront être prises »

55 Peut-être… mais La patiente a perdu 6 cm depuis l’âge de 20 ans Elle explique avoir souffert de «lumbagos » Les radiographies du rachis montrent…

56 Les choix thérapeutiques possibles IV- Le Tériparatide Avantages Inconvénients Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux et périphérique prouvéeConditions de prise (injections quotidiennes) limité à 18 mois Traitement ostéoformateur Coût élevé Remboursement en présence de deux FV

57 * P <0,001 par rapport au placebo Placebo (n=448) TPTD20 (n=444) TPTD40 (n=434) % Femmes avec 1 nouvelle FV RR 0,31 (IC 95 %, 0,19 à 0,50)* RR 0,35 (IC 95 %, 0,22 à 0.55)* 65 % 69 % Réduction du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales Neer RM, et al. N Engl J Med 2001 A 18 mois

58 Placebo (n=544) TPTD20 (n=541) TPTD40 (n=552) % de femmes avec 1 nouvelle fracture 53 %, NNT = % RR 0,46 (IC 95 %, 0,25 à 0,86)** RR 0,47 (IC 95 %, 0,25 à 0,88)* * P = 0,02 par rapport au placebo ** P = 0,01 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001 Réduction du risque de fractures extravertébrales par fragilité osseuse

59 Etude princeps Teriparatide augmente la DMO lombaire Mois Endpoint Placebo TPTD20 TPTD40 % change ± SE *P<0.001 vs placebo * * * * * * * * * * PlaceboTPTD20TPTD40

60 Mois * P<0.001 vs placebo Teriparatide augmente la DMO à la hanche Endpoint Hanche totaleCol fémoral % change ± SE * * * * * * * * PlaceboTPTD20TPTD40

61 Teriparatide entraine une augmentation rapide des marqueurs de la formation osseuse PAL osseuses P1NP *P<0.001 vs. placebo * * * * * * * * * * * * * * * Mean % change from baseline (±SE)

62 Événements indésirables > 1 Ca élevée HyperCa persistante Nausées Céphalées Crampes dans les jambes Sortie pour EI Placebo 8 (2) 1 (0) 41 (7) 45 (8) 6 (1) 32 (6) TPTD20 60 (11) *** 16 (3 ) *** 51 (9) 44 (8) 16 (3)* 35 (6) TPTD (28) *** 53 (10) *** 98 (18) *** 72 (13) * 13 (2) 59 (11)** *P<0,05 versus placebo, **P< 0,01 versus placebo, *** P< 0,001 versus placebo Nombre d’événements indésirables rapportés (% du total) Neer RM, et al. N Engl J Med 2001 Ca = Calcium sérique

63 Tolérance générale Pas d’influence sur l’incidence des cancers ou sur la mortalité 2 cas d’ostéosarcomes rapportés à la pharmocovigilance en 2006 Cardiovasculaire : pas d’influence sur la PA ou les événements cardiovasculaires; Neer et al. N Engl J Med 2001

64 Le Tériparatide Cible : femme à haut risque de fracture vertébrale et périph remboursé si au moins 2 FV remboursé si au moins 2 FV risque d’ostéosracome?

65 Traitements de l’ostéoporose CALCIUM - VITAMINE D combinés : CALCIUM - VITAMINE D combinés : antifracturaire chez les patientes âgées institutionnalisées carencées mais données plus nuancées dans les autres populations Effet propre sur la prévention des chutes = possible + +

66 0 0,03 0,06 0, ,03 0,06 0, Chapuy MC, NEJM 1992, 327: Effet d’une Supplémentation en Calcium-Vitamine D sur le risque de Fractures chez la Femme Agée institutionalisée Cumulative Probability of Fracture P = 0,015 Months P = 0,040 Hip Fracture Other Nonvertebral Fracture Figure 1. Cumulative Probability of Hip Fracture and Other Nonvertebral Fracture in the Placebo Group ( □ ─ □ ) and the Group Treated with Vitamin D 3 and Calcium ( ─ ), Estimated by the life-Table Method and Based on the Lenght of Time to the First Fracture.

67 Kannus P, NEJM. 2000, 343: Proportion de patients sans fracture (%) Mois Etude CAIFOS Placebo Calcium NS 0 Effet Anti-Fracturaire d’un Supplément en Calcium chez des Femmes Ménopausées

68 Objectif (1) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur une période de 3 ans en prévention secondaire d’une fracture chez patients qui ont eu une fracture suite à un traumatisme mineur au cours des 10 dernières années 1. Grant AM et al. Lancet 2005;365: Porthouse J et al. BMJ 2005;330:1003. Vitamine D : effets osseux Objectif (2) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur la prévention de fractures parmi femmes à risque élevé de fracture de la hanche La supplémentation est insuffisante pour prévenir les fractures Insuffisante pour prévenir les fractures

69 Quelle durée de traitement?

70 Beaucoup de questions non résolues! RLXALNRISRS Efficacité démontrée 4 ans3,5 ans5 ans Tolérance démontrée 8 ans10 ans7 ans5 ans

71 Densitometrie T < -2,5 -2,5 < T  -1 T > -1 Fracture ESF ou vertébraleFracturepériphérique Traitement en fonction des facteurs de risque associés Traitement : BP, raloxifène, strontium ou tériparatide Recommandations de l’AFSSAPS, 2006: Devant une Fracture

72 1 FV et risque de fracture 1 FV et risque de fracture périphérique faible (OP à prédominance rachidienne) 1 FV et risque de fracture 1 FV et risque de fracture vertébrale et périphérique  2 FV (maladie sévère)  2 FV (maladie sévère) Raloxifène RaloxifèneOUIOUI BPhosphonates BPhosphonatesOUIOUIOUI Tériparatide TériparatideOUI Recommandations de l’AFSSAPS, En cas de fracture vertébrale prévalente StrontiumOUIOUIOUI

73 RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE DENSITOMETRIE -2,5 < T  -1 OUI Troubles climatériques THM T > -1 Pas de traitement T  -3 ou T  –2,5 et facteurs de risque Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium ou THM, si troubles climatériques NON OUI T < -2 et facteurs de risque importants Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium NON Pas de traitement Recommandations de l’AFSSAPS, 2006: En l’absence de Fracture & 50 à 60 Ans

74 RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE DENSITOMETRIE T  -3 ou T  –2,5 et facteurs de risque Raloxifène (si ostéoporose à prédominance rachidienne) ou bisphosphonate ou strontium(dans tous les cas) NON Pas de traitement OUI T<-2 et facteurs de risque importants Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium A ENVISAGER -2,5 < T  -1 Recommandations de l’AFSSAPS, 2006: En l’absence de fracture & 60 à 80 Ans

75 Traitements remboursés avant la 1ère fracture * : RLX, ALN, RIS, RS Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche en l’absence de fracture chez les femmes –Ayant une diminution importante de la densité osseuse (T-score < -3 DS) –Ayant un T-score ≤ -2,5 DS associé à d’autres facteurs de risque en particulier Âge > 60 ans Corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone IMC < 19 kg/m² Antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère) Ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans) * Journal Officiel du 11 octobre 2006

76 Recommandations de l’AFSSAPS, 2005 Age > 80 ans Calcium, Vitamine D, Prévention des chutes Protecteur de hanche Ranélate de strontium ou risédronate (ou alendronate) à envisager

77 Alterner les traitements ans Raloxifène Estrogènes Bisphosphonates Ranélate PTH Raloxifène Bisphosphonates Prévenir la Chute + Ranélate


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