Métabolisme de l’halothane et ses conséquences

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1 Métabolisme de l’halothane et ses conséquences
Par Thomas Lucas et Angélique Hérot

2 Plan I. L’halothane : Un anesthésiant volatil halogéné
Définition et utilisation Propriétés Métabolisme et biotransformation II. Toxicité de l’halothane Toxicité hépatique Toxicité rénale Toxicité pulmonaire Divers effets III. Risques liés à son utilisation Risques vétérinaires Risques humain

3 I. L’halothane : Un anesthésiant volatil halogéné
a. Définition et utilisation Classe thérapeutique Anesthésique général Données pharmacocinétiques CAM 0,75 % vol. Métabolisme Hépatique (CYP2E1) Excrétion Rénale Considérations thérapeutiques Voie d'administration Inhalatoire Données chimiques Formule brute C2HBrClF3 Masse molaire g/mol Données physiques Pression de vap. sat. 32,1 kPa à 20 °C 37,9 kPa à 24 °C L'halothane est un agent anesthésique halogéné volatil de la famille des haloalcanes utilisable pour l'induction et l'entretien des anesthésies générales. Sa toxicité cardiaque et hépatique, responsable de la survenue d’hépatites fulminantes, l'a fait pratiquement abandonner en anesthésie humaine, sauf dans les pays du tiers monde où il reste employé en raison de son faible coût. L'halothane n'est plus guère utilisé qu'en médecine vétérinaire en raison de possibles complications hépatiques. Histoire L'halothane est une molécule ancienne. Il a été synthétisé pour la première fois en 1951 par Charles Suckling et utilisé en anesthésie à partir de Jusque dans les années 1980 il est resté le chef de file des anesthésiques halogénés, mais son utilisation a été remise en cause par ses effets secondaires délétères. Depuis le milieu des années 1980, il a été remplacé par l'isoflurane et surtout le desflurane et le sévoflurane, molécules aussi efficaces et beaucoup plus sûres.

4 I. L’halothane : Un anesthésiant volatil halogéné
b. Propriétés Physico-chimique Effet allostérique positif de l’halothane sur les canaux GABAa Propriétés pharmacologiques Effet sur l’organisme ( poumons, cœur) Maintien de l’anesthésie générale Site de fixation de l’anesthésique Propriétés physico-chimiques Le mode d'action de l'halothane s'explique en partie par son effet allostérique positif sur les canaux ionotropes GABAa, entraînant une augmentation de la fréquence et de l'intensité des potenciels postsynaptiques inhibiteurs (PPSI) qui s'opposent au passage du potentiel d’action au niveau des synapses du cerveau. Son odeur douce autorisait son administration en induction de l'anesthésie générale, en particulier chez l'enfant. Sa CAM est de 0,75 % vol. Propriétés pharmacologiques Après inhalation, transfert alvéolo-capillaire, redistribution cardiaque vers les tissus richement vascularisés, ils pénètrent dans les membranes lipidiques dont ils modifient les caractéristiques physiques, inhibant les mouvements ioniques et par conséquent la conduction synaptique ou l'excitabilité et la force contractile cardiaque. Ils ont des effets globaux et aspécifiques sur toutes les cellules, mais pour des concentrations variables. L'anesthésie survient quand un certain nombre de sites d'action nerveux sont bloqués, ce qui se produit pour une concentration alvéolaire donnée, légèrement supérieure à la MAC .L'anesthésie se maintient en conservant la même concentration alvéolaire, et donc tissulaire. Le réveil est obtenu pour des concentrations alvéolaires d'anesthésique inférieures à 20% de la MAC. Ces anesthésiques ont des effets additifs entre eux.

5 I. L’halothane : Un anesthésiant volatil halogéné
c. Métabolisme et biotransformation 80% du xénobiotique est éliminé par voie pulmonaire 20% du xénobiotique est métabolisé par le foie. Selon deux types de voies Voie oxydative Voie réductrice ²La principale voie d'absorption est la voie respiratoire car l'halothane est très volatil ; le passage sanguin est rapide : l'état d'équilibre est atteint en 1 heure après le début de l'inhalation. L'halothane s'accumule dans les tissus graisseux. Environ 80 % du produit sont éliminés par voie pulmonaire. 20 % de l'halothane sont métabolisés, dans le foie, selon deux voies : une voie mineure réductrice et une voie oxydative. L’élimination du xénobiotique biotransformé se fera via les urines ou par expiration. Une partie de la dose inhalée va être directement éliminée dans les urines sans biotransformation. La demi-vie sanguine de l'acide trifluoroacétique varie de 50 à 70 heures. Les métabolites sont éliminés dans les urines et ont tendance à s'accumuler (ils peuvent être détectés jusqu'à 15 jours après une exposition unique).

6 Radical intermédiaire
AEROBIE Oxydation NADPH + HBR + composé intermédiaire P450 2 E 1 ANAEROBIE Réduction NADPH P450 2 A 6 et 3 A 4 Radical intermédiaire instable E E

7 I. L’halothane : Un anesthésiant volatil halogéné
VOIE OXYDATIVE (2 E 1) La voie oxydative : En condition d’aérobie, l’halothane est transformé via le cytochrome P450 2E1 et le NADPH en trifluoroacetylate. Dans un premier temps la libération d’un bromide, qui persistera dans le plasma jusqu’à 10 jours, engendre la formation d’un composé intermédiaire qui pourra être acétylé par les protéines du foie. NADPH

8 I. L’halothane : Un anesthésiant volatil halogéné
VOIE REDUCTRICE Exhalé (2 A 6 et 3 A 4) voie réductive : En condition d’anaérobie, la déshalogénation réductive en présence de NADPH représente une autre voie de bioactivation des com­posés halogénés. Elle constitue un des rares exemples de réduction de phase I par les cytochromes P450. Cette deshalogénation aboutit à différents composés volatiles Le cytochrome P450 2A6 et 3A4, avec le NADPH, transforme l’halothane en un composé intermédiaire peu stable, en libérant un ion bromure. Le composé est ensuite stabilisé avec un hydrogène pour donner le 2-chloro-1, 1,1-trifluoroethane, CTE. Un second cytochrome catalyse la réduction et la perte d’un ion fluor, afin d’obtenir le CDE, c'est-à-dire le 2-chloro-1,1-difluoroethylene F - Br - Urine

9 Elimination REIN : Sous forme de métabolites
Elimination REIN : Sous forme de métabolites. POUMON : Faible proportion, sous forme inchangée, par l'air expiré. Elimination complète en 9 à10 heures. Effets indésirables Comme tous les gaz halogénés l'halothane augmente le risque de nausées et de vomissements post-opératoires. C'est en outre un dépresseur myocardique qui favorise la survenue d'une hypotension artérielle peropératoire, et il a été incriminé dans la survenue de troubles du rythme et d'arrêts cardiaques. Ces effets indésirables, associés à une toxicité hépatique, ont fait disparaître l'halothane des blocs opératoires dans les pays occidentaux. L'halothane comme tous les halogénés est susceptible, chez les sujets prédisposés, de déclencher une crise d'hyperthermie maligne.

10 II. Toxicité de l’halothane
Possible toxicité due à l’halothane à divers niveaux Au niveau hépatique Au niveau rénal Au niveau pulmonaire L’hyperthermie maligne Ces affections toxicologiques restent encore plus ou moins hypothétiques L’halothane est une molécule fortement métabolisée dans le foie comme vu précédemment. Environ 20% de la quantité total est alors métabolisé en diverses molécules qui interagissent avec d’autre cellules ou molécules du milieu. Une utilisation massive de cette dernière peut alors entraîner de graves problèmes de toxicité et ceux à divers niveaux. Au niveau hépatique Au niveau rénal Au niveau pulmonaire L’hyperthermie maligne

11 II. Toxicité de l’halothane
a) Toxicité hépatique de l’halothane Deux types de toxicité hépatique : - Une, fréquente, mais controversée avec une dysfonction hépatique transitoire - L'autre, d'origine immunoallergique, exceptionnelle, avec la formation d'un métabolite de la voie aérobie : le TFA Après administration d'halothane, deux types de toxicité hépatique ont pu être observés. L'une, fréquente, mais controversée se traduit par une dysfonction hépatique transitoire. L'autre, d'origine immunoallergique, exceptionnelle, résulte de la formation d'un métabolite de la voie aérobie : l'acide trifluoroacétique (TFA).

12 II. Toxicité de l’halothane
Toxicité directe non immunoallergique (condition d’hypoxie) : Métabolisme réducteur de l’halothane Dans ces conditions d'hypoxie (halothane, bas débit et induction enzymatique), le métabolisme de l'halothane est dévié de la voie oxydative vers la voie réductrice et aboutit à la formation d'un radical libre (CF3CHCl-) capable de léser les membranes lipidiques. Secondairement sont produits du trifluorochloroéthane et du difluorochloroéthylène capables de se lier aux microsomes hépatiques et au glutathion. Mais cela reste assez controversé. La survenue de lésions hépatocytaires suppose la coopération entre diminution en glutathion (véritables pièges à radicaux libres) et une production exagérée de radicaux libres capable de léser les membranes cellulaires par peroxydation lipidique.(Action de la xanthine oxydase). Manifestations cliniques : L'hépatotoxicité de type I non immunoallergique est considérée comme bénigne car spontanément et rapidement résolutive. Ces formes bénignes de dysfonction hépatique dont l'origine toxique est discutée, sont caractérisées par des lésions focalisées. Le radical libre peut léser les membranes lipidiques Les produits peuvent se lier aux microsomes hépatiques et au glutathion => bénigne car spontanément et rapidement résolutive

13 II. Toxicité de l’halothane
Toxicité d'origine immunoallergique Métabolisme réducteur de l’halothane Le métabolisme de l'halothane produit un dérivé trifluoroacyl ou difluoroacyl (DFA). Le TFA constitue un haptène monovalent qui se lie de façon covalente aux protéines hépatiques microsomiales et forme un néoantigène capable de déclencher la synthèse d'IgG spécifiquement dirigées contre les hépatocytes. Les lésions observées sont : des modifications de structure de l'hépatocyte en microscopie électronique (augmentation du nombre de lysosomes, gonflement du réticulum endoplasmique rugueux, prolifération du réticulum endoplasmique lisse). L'hépatotoxicité de type II immunoallergique se traduit par une hépatite cytolytique grave et mortelle dans 50 % des cas en l'absence de transplantation. Le TFA ( haptène monovalent) se lie de façon covalente à des protéines hépatiques formant des néoantigène => synthèse IgG

14 II. Toxicité de l’halothane
Exemple : L’hépatite à l’halothane - pas dose dépendant, nécessite plusieurs administrations - pronostique grave => 50% de décès - manifestations diverses ( ictère , fièvres, hypersensibilité,…) Exemple de l’hépatite à halothane: rare mais souvent mortel Manifestations cliniques : Ce n’est pas dose dépendant. Les hépatites à l’halothane sont essentiellement observées chez les malades anesthésiés par cette substance et sont exceptionnelles. L’hépatite survient après plusieurs administrations successives d’halothane à intervalles brefs et se manifeste par un ictère cytolytique au 5° jours post-anesthésique, accompagnée de manifestations générales d’hypersensibilité (fièvre,nausée inexpliquée, hyperéosinophilie). Le pronostic de ces hépatites est mauvais (50% de décès) avec évolution vers l’insuffisance hépatocellulaire. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’auto-anticorps spécifiques dirigés contre la membrane de l’hépatocyte. L'incidence de l'hépatite cytolytique immunoallergique après halothane est rare et atteindrait 1/25 000 anesthésies chez l'adulte. Elles sont observées essentiellement chez les patients obèses, âgés et en cas d'exposition répétée à l'halothane.

15 II. Toxicité de l’halothane
b) Toxicité rénale de l’halothane Il existe 2 mécanismes (l’hypoperfusion rénale et un effet lié à la production de métabolites)mais l’halothane est peu néphrotoxique car il est très peu déshalogéné Nouvelle voie de recherche: l’halothane peut induire des lésions directes via une altération du métabolisme ou une hydrolyse accrue => nécrose cellulaire Les agents halogénés peuvent théoriquement induire des lésions de nécrose tubulaire proximale par deux mécanismes. L'hypoperfusion rénale provoquant des lésions accentuées par la réabsorption tubulaire proximale de substances néphrotoxiques comme la myoglobine. Le deuxième mécanisme suppose un effet néphrotoxique direct ou lié à la production de métabolites de type alkènes et de fluor, tous deux néphrotoxiques. L'halothane, qui subit une défluorination minime ou absente (qui caractérise le degré de néphrotoxicité), est considéré comme peu néphrotoxiques. Plus récemment, d'autres auteurs ont montré que les agents halogénés pourraient induire des lésions rénales directes, indépendantes de leur métabolisme via une altération du métabolisme énergétique de la cellule ou via une hydrolyse accrue des sphyngomyélines présentes en quantités élevées dans les cellules du cortex rénal . L'accumulation de céramides qui en résulte peut alors initier la nécrose cellulaire et l'apoptose. À ce titre, tous les agents halogénés pourraient induire une toxicité rénale. Cependant ces résultats trop récents obtenus sur des modèles animaux n'ont reçu aucune confirmation chez l'homme, mais constituent une voie de recherche intéressante.

16 II. Toxicité de l’halothane
c)Toxicité pulmonaire de l’halothane Halothane en IV peut provoquer : - thromboses microvasculaires pulmonaires - diminue la biosynthèse de surfactant - détruit les cellules endothéliales vasculaires pulmonaires d) Divers effets Bien qu'administrés par inhalation, aucune toxicité pulmonaire directe des halogénés n'a été décrite en pratique clinique. Plusieurs cas d'œdèmes pulmonaires lésionnels d'évolution fatale ont été décrits après injection intraveineuse accidentelle d'halothane. L'halothane intraveineux détruit les cellules endothéliales vasculaires pulmonaires et provoque des thromboses microvasculaires pulmonaires. Il diminue de plus la biosynthèse de surfactant par les pneumocytes de type II en culture. Des effets toxiques pulmonaires directs des autres agents anesthésiques halogénés n'ont pas été rapportés. Effets mutagènes La parenté chimique avec des agents pouvant provoquer des mutations génétiques a fait suspecter les agents anesthésiques halogénés d'être mutagènes et de réduire la fertilité, en cas d'exposition pendant la période de fécondation. Avec l'halothane, une réduction de fertilité a été observée chez l'animal après 9 ppm d'exposition chronique, ainsi que des mutations génétiques après exposition aiguë à 1 et 2 %. Effets carcinogènes La similitude de structure entre les agents anesthésiques halogénés et certains carcinogènes connus ont conduit les autorités sanitaires à suspecter ces agents anesthésiques d'être procancérigènes. Les données expérimentales négatives et épidémiologiques contradictoires ont conclu à l'absence d'effet procarcinogène des agents anesthésiques halogénés. Hyperthermie maligne L’HM survient au cours ou au décours immédiat de l’anesthésie générale. Elle est déclenchée par les agents anesthésiques volatils halogénés La crise réalise typiquement un état hypermétabolique aigu avec rigidité musculaire. L’hypermétabolisme rend compte de l’augmentation précoce de la production de CO2, des signes en rapport avec l’activation du système sympathique et l’adaptation circulatoire et respiratoire à cet état, enfin de l’hyperthermie Effets mutagènes Effets carcinogènes Hyperthermie maligne

17 III. Risques liés à son utilisation
Risques vétérinaires Un exemple : L’hyperthermie maligne du porc (non métabolique) Définition Manifestations cliniques Méthode de prévention Outres les conséquences toxiques précédemment observé nous avons choisis de développé l’hyperthermie maligne chez le porc. En effet le génotype du porc rend sensible une part importante de la population porcine. - Définition hyperthermie maligne est une maladie pharmacogénétique du muscle strié de transmission autosomique dominante se manifestant sous forme de crise, dont la principale manifestation est une élévation de la température corporelle mettant rapidement en jeu le pronostic vital. La crise d'hyperthermie maligne est déclenchée par certains médicaments à tropisme musculaire, en particulier les anesthésiques halogénés. Complication extrêmement rare de l'anesthésie générale, elle est rapidement fatale en l'absence de diagnostic rapide et de traitement adéquat.  halothane est un gaz anesthésiant volatil, couramment utilisé en médecine humaine et vétérinaire. A la fin des années 1960, on a découvert, de façon fortuite au cours d'une expérimentation nécessitant une intervention chirurgicale sous anesthésie, que si l'on fait inhaler un mélange d'halothane et d'oxygène à un porc, on obtient une réponse de type "tout ou rien". Les animaux se répartissent en deux catégories : Les animaux dits non-sensibles à l'halothane, ou "négatifs", supportent normalement l'anesthésie et ne manifestent aucune réaction particulière Les animaux dits sensibles à l'halothane, ou "positifs", développent au bout de quelques minutes un syndrome très caractéristique, le syndrome d'hyperthermie maligne, dont la première manifestation est une contracture musculaire généralisée. Ce symptôme permet, au moins chez les jeunes animaux, de porter très précocement un diagnostic, et d'arrêter l'anesthésie avant que l'animal meure ! - Manifestations cliniques La crise d'hyperthermie maligne se manifeste initialement sous forme d'une tachycardie avec polypnée (augmentation de la fréquence respiratoire, bien que cette manifestation ne soit pas évidente en raison de l'utilisation de la ventilation assistée), puis apparaît une arythmie ventriculaire par stimulation du système nerveux sympathique avec libération intense de catécholamines et hyperkaliémie. Une hypertonie musculaire se manifeste rapidement avec notamment un spasme des masséters, tandis que la température corporelle augmente de 1 à 2 °C toutes les cinq minutes par hypercatabolisme musculaire.

18 III. Risques liés à son utilisation
Génotype NN Nn nn Sensibilité à l’halothane non Oui Prédisposition au stress oui Au milieu des années 1970, il a été démontré que la sensibilité à l'halothane a un déterminisme génétique simple, puisqu'un seul locus est en cause, noté Hal, et non lié au sexe. Un allèle récessif, noté Haln, ou plus simplement n, est responsable de la sensibilité à l'halothane : seuls les animaux porteurs de l'allèle n à l'état homozygote sont sensibles à l'halothane. Les animaux homozygotes normaux (HalN HalN, ou plus simplement NN) et les hétérozygotes (Nn) sont non-sensibles à l'halothane. La sensibilité à l'halothane est liée à une anomalie de la cellule musculaire striée. A l'époque, on invoquait un défaut membranaire, mais le mécanisme exact n'était pas connu. Les produits responsables entraînent une libération de calcium à partir du réticulum sarcoplasmique responsable d'une réponse musculaire intense avec apparition d'une glycogénolyse et production de lactate, hyperkaliémie, arythmie ventriculaire et myoglobinurie. - Méthode de prévention : Le gène halothane est aussi associé à une sensibilité accrue au stress, ainsi la production en est profondément affectée. En effet un animal stressé engendrera une viande PSE, impropre à la consommation. Ainsi certaine mesure on été prise. On a, grâce à des marqueurs moléculaires, sélectionnés les porcs non porteurs du gène de sensibilité à l’halothane. Le croisement des races moins sensibles a également permis d’enrayer ce problème.

19 III. Risques liés à son utilisation
b) Le risque humain Problème de l’exposition du personnel manipulant l’halothane ou en contact fréquent avec lui. Il existe de nombreuses études mais elles ont souvent des imprécisions ( nombreux biais, manque de réponses,…) L’halothane peut être toxique et voir mortel pour les patients (humains ou animaux) mais il existe aussi des risques pour le personnel traitant (anesthésistes, asv, vétérinaires). La littérature comporte de nombreux travaux sur les effets des AAV sur l’organisme. Ces articles ne sont cependant pas exempts de critiques : - études essentiellement rétrospectives ; - nombreux biais méthodologiques : faibles taux de réponses aux questionnaires, fréquentes relances des enquêtés, choix d’échantillons peu représentatifs ou imprécis, biais de sélection ; - absence de prise en compte de la poly-exposition des personnels des blocs opératoires : formol, oxyde d’éthylène, agents chimiques divers ; - non prise en compte des conditions de travail : station debout, stress, horaires de travail, postures contraignantes, rayons ionisants ; - exclusion de facteurs de risque importants : tabagisme, alcoolisme, prise de contraceptifs… ;

20 III. Risques liés à son utilisation
Effet durant la grossesse => pas de lien direct mis en évidence Effet sur la reproduction => idem mais rester vigilant Effet sur la fonction rénale => aucun effet pour le personnel Effet sur la fonction hépatique => différentes conclusions selon les études Problèmes durant la grossesse : Des études ont démontré que l'halothane était excrété par les voies respiratoires du personnel de salle d'opération jusqu'à 72 heures après l'exposition. Par conséquent, la diffusion de l'halothane du sang au lait maternel devrait suivre le même patron. Les agents anesthésiants volatiles s'ajoutent donc à la longue liste des médicaments qui se retrouvent dans le lait maternel. Mais les faiblesses méthodologiques inhérentes à la plupart des études ne permettent pas d’isoler la contribution spécifique du milieu de travail à la contamination du lait maternel. Effets sur la reproduction Dans les études, de nombreux facteurs n’ont pas été inclus : niveau et période d’exposition par rapport au développement embryonnaire, échantillon de référence peu représentatif, non prise en compte des antécédents médicaux, âge de la mère, consommation d’alcool et de tabac, parité, influence des questionnaires… Les études mettent en évidence un risque, elles ne permettent pas d’établir un lien de causalité certain entre l’exposition aux AAV et les troubles de reproduction (avortements spontanés ou malformations congénitales). Mais ce risque est plus élevé pour les assistantes dentaires et les vétérinaires que pour le personnel hospitalier. . Par mesure de précaution, nous devons veiller à la maîtrise des expositions professionnelles. Effets sur la fonction rénale Actuellement, aucune étude ne permet de mettre en évidence une surmorbidité de la population exposée par rapport à la population générale Effets sur la fonction hépatique les atteintes hépatiques sont essentiellement dues à l’halothane. En France, depuis 1989, la toxicité hépatique à l’halothane a donné lieu à l’inscription de cette atteinte au registre des maladies professionnelles (n°89). Cependant, les études récentes font apparaître une morbidité chez les anesthésistes comparable à celle de la population non exposée.

21 III. Risques liés à son utilisation
Effet tératogène => halothane dans la catégorie 3 et R63 Effet neurologique => pas de conclusion Effet génotoxique => pas de preuves Conclusion : On ne peut relier directement l’exposition à l’halothane et divers effets par manque de données Effets tératogènes: On classe l’halothane dans la catégorie 3 (substances préoccupantes pour l'être humain en raison d'effets toxiques possibles sur le développement) et R63 (risque possible pendant la grossesse d'effets néfastes pour l'enfant), Les effets neurologiques et comportementaux Pour des expositions professionnelles classiques, les effets sur le psychisme sont controversés. La littérature ne permet pas d’imposer une conclusion, mais doit inciter à la prudence. Effets génotoxiques et carcinogénétiques Un rapport de l’International Agency on Research on Cancer, publié en 1987, énonce qu’il n’y a aucune preuve de carcinogénicité et des halogénés sur l’être humain. Conclusion En résumé, certaines études épidémiologiques et expérimentales, non exemptes de critiques, conduisent à suspecter une nocivité des gaz anesthésiques sur certaines fonctions organiques, bien qu’il soit difficile d’établir un lien de causalité certain entre l’exposition des personnels et certains symptômes. La nocivité des AAV demeure très suspecte sur le taux d’avortements spontanés, notamment pour les populations fortement exposées (dentistes et assistantes dentaires, vétérinaires). L’hépatite à l’halothane est une atteinte grave mais exceptionnelle..

22 III. Risques liés à son utilisation
Code du Travail : loi n° du 31 décembre 1991 définit des principes généraux de prévention pour la maîtrise de la qualité de l’air des locaux de travail Valeur limite d’exposition : 2 ppm (15 mg.m-3) Mise en place de moyens primaire de préventions : utiliser des masques adaptés, fermer les flacons, chasse aux fuites, etc…) La maîtrise de la qualité de l’air des locaux de travail répond aux principes généraux de prévention définis par la loi n° du 31 décembre 1991 du Code du Travail. En France, les valeurs limites d’exposition aux AAV recommandées ont été fixées par la Direction Générale de la Santé (circulaire DGS/3A/667 bis du 10 octobre 1985). Elle est de 2 ppm (15 mg.m-3) pour les halogénés. L’objectif de ces seuils est de réduire la concentration d’agents dans l’air au niveau le plus faible. Il est illusoire d’imaginer éliminer toute molécule d’AAV de l’air des blocs opératoires. Pour atteindre ces seuils, différents moyens demeurent à notre disposition. Les moyens primaires de prévention Ils consistent à appliquer des mesures de bonnes pratiques de travail et permettent de réduire significativement le niveau de pollution des blocs opératoires : - utiliser des masques parfaitement adaptés à la taille et à la morphologie des patients ; - fermer les flacons d’halogénés et remplir les cuves avec précaution ; - éviter les fuites sur les sondes d’intubation ; - faire la chasse aux fuites sur les circuits de ventilation (valves, joints, prises murales…) ; - organiser les opérations de maintenance sur l’installation, les respirateurs et les cuves. Cette maintenance est prévue par la circulaire du 10 octobre 1985 qui instaure notamment la création d’une commission locale de surveillance de la distribution des gaz à usage médical par établissement de santé, à laquelle un médecin anesthésiste doit siéger

23 III. Risques liés à son utilisation
Divers systèmes de récupérations : le système actif, le système passif, les filtres à charbon… La ventilation des locaux est très importante mais insuffisante seule => La pollution des blocs opératoires existe mais il faut tout mettre en œuvre pour lutter contre Les systèmes de récupération/évacuation des gaz anesthésiques Le système actif C’est le moyen de captage le plus efficace ; il permet de réduire de 10 fois le taux de pollution. Son installation est onéreuse et son utilisation implique certaines contraintes : Le système passif Il est moins performant mais il permet cependant d’abaisser les concentrations en AAV dans l’air ambiant. L’évacuation peut se faire directement à l’extérieur du bâtiment ou dans une gaine d’extraction. Les filtres à charbon . Leur prix de revient est relativement élevé et ils se saturent très rapidement en halogénés (quelques heures). La durée d’utilisation du filtre varie en fonction du type et de la concentration d’halogéné ainsi que du débit de gaz frais. La ventilation des locaux Elle ne peut suffire à abaisser les concentrations en AAV à un niveau acceptable. Elle doit être considérée comme un complément aux autres moyens de dépollution. Son objectif est de diluer les polluants par soufflage et de les évacuer par extraction. Conclusion L’atmosphère des blocs opératoires est polluée par la présence d’AAV. Le niveau de pollution varie en fonction de divers facteurs : ancienneté des locaux, pratiques d’anesthésie, type de ventilation des salles, présence de système d’évacuation… Il semble difficile d’atteindre les valeurs recommandées par la Direction Générale de la Santé (2 ppm pour les halogénés). Néanmoins, l’objectif est de se rapprocher de ces valeurs. L’efficience maximale de dépollution est obtenue par association de divers moyens : ventilation active des salles, système d’évacuation des gaz et bonnes pratiques professionnelles. Il est difficile d’affirmer la nocivité de cette pollution, mais la suspicion persiste. En matière de santé publique, le principe de précaution doit être appliqué. Nous avons les moyens de réduire les seuils de pollution des blocs opératoires ; il est donc de notre devoir de les mettre en oeuvre.

24 Conclusion L’halothane est un agent anesthésique
Son métabolisme conduit à divers métabolites (TFA,CDE,..) pouvant être toxiques Les risques concernent les patients comme le personnel => Il est de plus en plus délaissé au profit d’autres molécules (isoflurane, dexflurane,..)

25 Merci de votre attention!