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2 Troubles neurocognitifs
Unité III – Cours du 8 janvier 2015 Elisabeth Cournoyer m.d. FRCPC R6 en Gérontopsychiatrie Université d’Ottawa À partir du cours de Marie-France Rivard, m.d. Janvier 2014

3 Royal Ottawa Health Care Group
Objectifs Connaître les critères diagnostiques, ainsi que l’épidémiologie, l’évolution et le pronostic pour: Troubles neurocognitifs majeurs, Troubles neurocognitifs mineurs, Délirium Connaître les causes et le diagnostic différentiel des troubles neurocognitifs (maladie d’Alzheimer, maladie vasculaire, maladie à Corps de Lewy, dégénérescence lobaire fronto-temporale), incluant les causes réversibles et les médicaments. Distinguer troubles neurocognitifs, delirium et dépression. Royal Ottawa Health Care Group 3

4 Royal Ottawa Health Care Group
Objectifs Expliquer comment la dépression peut se présenter comme un trouble neurocognitif Décrire les interventions pharmacologiques et non-pharmacologiques (psycho-sociales) à considérer pour le traitement des troubles neuro-cognitifs, incluant la maladie d’Alzheimer (incluant CCCD-2008). Reconnaître les symptômes comportementaux et psychologiques des troubles neurocognitifs. Royal Ottawa Health Care Group 4

5 Approche systématique du déclin cognitif
Y-a-t-il un changement cognitif récent chez votre patient? Si non et fonctionnement sous-optimal de très longue date: éliminer déficience intellectuelle Si changement récent et aigu: éliminer DÉLIRIUM (urgence médicale) et éliminer conditions psychiatriques particulièrement DÉPRESSION Si déclin cognitif et atteinte fonctionnelle significative: trouble neurocognitif majeur Si déclin cognitif léger et pas d’atteinte fonctionnelle empêchant de vivre de façon autonome: trouble neurocognitif léger Si déclin léger au niveau cognitif sans aucune atteinte fonctionnelle: considérer déclin normal lié à l’âge (après exclusion des autres diagnostics)

6 Troubles neurocognitifs majeurs

7 Troubles neurocognitifs majeurs
DSM-IV: Démence Syndrome caractérisé par une perte globale, acquise, et généralement progressive, des fonctions cognitives qui diminue significativement la capacité fonctionnelle, sans altération de l’état de conscience (delirium) et non explicable uniquement par une dépression. Maladie chronique avec impact psychosocial majeur Global = plusieurs domaines cognitifs Ou déclin global des fonctions cognitives Royal Ottawa Health Care Group 7

8 Cognitif et plus encore…
Perturbations des fonctions cognitives, mais aussi: Comportements Autonomie Relations interpersonnelles et fonctionnement social Atteintes neuropsychiatriques: apathie, dépression, agitation, psychose et désinhibition Atteintes neurologiques: marche, continence, convulsions, symptômes focaux

9 TNC maj: Épidémiologie
Affecte 8% des plus de 65 ans, 2.4% des ans; 11.1% des ans; 35% des 85 ans +. Affecte plus de femmes que d’hommes. Prévalence X 2 à tous les 5 ans après 65 ans.

10 Troubles neurocognitifs majeurs: critères du DSM 5
A. Diminution significative d’une ou plusieurs fonctions cognitives (attention complexe; fonctions exécutives telles jugement, planification, organisation; mémoire et capacité d’apprendre; langage; perceptions visuo-motrices; et jugement social); le changement doit être soit perçu par le patient ou un proche (ou le clinicien) ou documenté par des tests neuropsychologiques standardisés. B. Ces troubles neurocognitifs empêchent la personne de fonctionner de façon indépendante dans ses AVQ ( au minimum besoin d’assistance pour les tâches complexes telles finances, prise de médicaments) C. Troubles ne sont pas uniquement présents à cause d’un épisode de delirium. D. Troubles cognitifs ne sont pas causés par une maladie psychiatrique telles dépression ou schizophrénie. On doit ensuite essayer de déterminer la ou les causes et spécifier la sévérité (lég-mod-sév) et s’il y a des troubles du comportement. Royal Ottawa Health Care Group 10

11 Royal Ottawa Health Care Group
TNC majeurs – Causes Maladie d’Alzheimer Maladie vasculaire Maladie à corps de Lewy Maladie de Parkinson Dégénérescence lobaire fronto-temporale Maladie de Huntington Traumatismes crâniens Creutzfeldt-Jakob (prions) VIH Étiologies multiples Autres conditions médicales, ex: sclérose en plaques * Substances et médicaments* *données des cliniques de mémoire canadiennes: Chertkow, H CMAJ 2008; 178: ) Royal Ottawa Health Care Group 11

12 TNC majeurs – causes ‘réversibles’
Hydrocéphalie normotensive: cognitif + marche + incontinence Partiellement réversible avec PL / dérivations Hématome sous-dural Tumeur cérébrale, méta, paranéo Infections: neurosyphilis, encéphalite Vasculite, lupus Déficit en thiamine, en vitamine B12 , niacine Hypercalcémie HypoT4 Apnée du sommeil

13 TNC majeurs – substances
ALCOOL * BENZODIAZÉPINES, sédatifs, hypnotiques * Solvants* Anticholinergiques (oxybutinine, bentylol, antinauséeux, anti-histaminiques, tricycliques) Anticonvulsivants Lithium Opiacés Corticostéroides Digoxine, amiodarone, quinidine * DSM 5

14 Royal Ottawa Health Care Group
TNC - Signes précoces Difficultés avec tâches familières Problèmes de langage, incluant concepts abstraits Manque de jugement Désorientation (temps, espace) Perd objets, Perte de mémoire, Manque d’initiative Changement: l’humeur, comportement, personnalité Royal Ottawa Health Care Group 14

15 Signes précoces en clinique
Téléphones fréquents, oublie rendez-vous ou se présente la mauvaise journée/heure Histoire vague et confuse (chirurgies, médicaments) Ne suit pas instructions, prescriptions Apparence, hygiène, perte de poids (oublie de manger ou ne peut plus s’organiser pour cuisiner) Difficulté à trouver ses mots, répétitions, persévération Se retourne vers famille pour répondre aux questions Accidents, problèmes avec automobile Royal Ottawa Health Care Group 15

16 Démarche clinique Chronologie des symptômes
Symptômes cognitifs, mais aussi psychiatriques et fonctionnels (AVQ/AVD) Impliquer les proches ABSOLUEMENT Sécurité (conduite auto, feu…) Revue de la médication vraiment prise par le patient Examen physique incluant neuro MMSE, Montreal Cognitive Assessment (MoCA): outil de dépistage des troubles cognitifs mais ne sont pas des outils dx FSC, lytes, Ca, Mg, créat, bilan hépatique, glucose, B12, TSH, analyse d’urine Scan cérébral Dernière fois bien

17 Quand faire un CT-scan? Moins de 60 ans
Déclin rapide inexpliqué (sur 1-2 mois) Courte durée de la démence (moins de 2 ans) Trauma crânien récent important Sx neuro inexpliqués Atcds de cancer (méta cérébrale) Anticoagulants ou tr. de la coagulation Histoire d’incontinence urinaire et trouble de la marche tôt dans l’évolution (HNT) Nouveau signe localisateur (Babinski, hémiparésie) Présentation ou sxs atypiques (ex aphasie progressive) Troubles de la marche CCCDTD 2

18 Fonctionnement: AVQ et AVD
Activités de la vie domestique (AVD ou IADLs): Magasinage, Entretien ménager, Gestion des finances, Préparation des repas, Transport, Téléphone, Gestion de la prise de médication Quand atteint: démence au moins légère Activités de la vie quotidienne (AVQ ou basic ADLs): Hygiène personnelle, habillage, manger et boire, transfert/mobilité, continence Si une AVQ atteinte: démence modérée

19 Troubles neurocognitifs LÉGERS

20 TNC légers Diagnostic de recherche dans le DSM-IV: troubles cognitifs légers Jusqu’à 18% après 65 ans DSM 5: 2-10% à 65A 5-25% à 85A 5-12% par an évoluent vers un TNC majeur

21 TNC légers: critères DSM 5
A. Diminution modeste ou légère d’une ou plusieurs fonctions cognitives (attention complexe; fonctions exécutives telles jugement, planification, organisation; mémoire et capacité d’apprendre; langage; perceptions visuo-motrices; et jugement social); le changement est soit perçu par le patient, un proche ou le clinicien, soit documenté par des tests neuropsychologiques standardisés. B. Ces troubles neurocognitifs n’empêchent pas la personne de fonctionner de façon indépendante dans ses AVQ, (mais plus d’efforts, d’ajustements ou de stratégies compensatoires sont nécessaires). C. Troubles ne sont pas uniquement présents à cause d’un épisode de delirium. D. Troubles cognitifs ne sont pas causés par une maladie psychiatrique telles dépression ou schizophrénie. On doit ensuite essayer de déterminer la ou les causes (même que majeur) et codifier avec ou sans troubles du comportement. Royal Ottawa Health Care Group 21

22 Distinguer TNC majeurs et légers
FONCTIONNEMENT est la clé Utilité limitée du MoCA et MMSE (doit se combiner à une évaluation complète) Il serait possible d’avoir qqn avec un MoCA de 22 et un TNC léger et qqn avec un MoCA de 28 et un TNC maj…. Évaluation neuropsychologique dans les cas incertains Pas de traitement pharmacologique, seulement contrôle des facteurs de risque et mode de vie sain

23 delirium

24 Delirium - Épidémiologie
1-2% dans la communauté, 14% chez les plus de 85 ans 25% des personnes qui ont des troubles cognitifs qui se présentent à l’urgence (40% des personnes âgées qui visitent urgences ont des troubles cognitifs) Incidence de 6-56% de delirium durant l’hospitalisation 15-53% des personnes âgées post-op 28-85% de ceux qui ont des chirurgies orthopédiques… (20% au retour à la maison) 60% CSLD Royal Ottawa Health Care Group 24

25 Critères diagnostiques du delirium- DSM 5
A. Perturbation de l’attention (diriger, focaliser, soutenir et changer) et l’état de conscience (awareness). B. Changement d’apparition récente et rapide (heures à jours) et fluctuations marquées dans la même journée. C. Au moins une autre atteinte cognitive (mémoire, désorientation, langage, visuospatial, perceptions dont hallucinations). D. A et C ne s’explique pas par un autre trouble neurocognitif préalable et ne survient pas seulement dans le contexte d’un état d’éveil sévèrement altéré (coma). E. L’histoire, l’examen physique ou les examens complémentaires révèlent que la perturbation est due aux conséquences physiologiques directes d’une condition médicale, d’une intoxication, d’un sevrage à une substance ou d’étiologies multiples. Royal Ottawa Health Care Group 25

26 Critères diagnostiques du delirium- DSM 5
Spécifier si dû à l’intoxication à une substance, le sevrage d’une substance, induit par une médication, une condition médicale ou des étiologies multiples Spécifier si aigu (heures à jours) ou persistant (semaines à mois) Spécifier si hyperactif, hypoactif ou mixte

27 Delirium: facteurs de risque
Âge (2 extrêmes de la vie) Sexe masculin Trouble neurocognitif majeur (X5), et léger Pertes sensorielles Maladies physiques sévères Médicaments multiples (6+), nouveaux médicaments surtout si anticholinergiques, narcotiques, psychotropes Anomalie électrolytiques Manque de sommeil, etc. Hypoxie Certaines chirurgies (thoracique, AAA, urgence, immobilité) Délirium signe avant-coureur d’un trouble neurocognitif, ce qui le démasque Royal Ottawa Health Care Group 27

28 Royal Ottawa Health Care Group
Delirium - Causes Infections: sepsis, pneumonie, UTI… Cardiopulmonaire: hypoxie / hypoperfusion, insuffisance cardiaque, infarctus, arythmie… Neuro: AVC, trauma, hémorragie, tumeur, post-ictal Métabo-endo: urémie, insuff hépatique, TSH, Na, K, Ca, glycémie Nutritionnel: B12, thiamine Post-op: relié aux pertes sanguines, hypoxie, analgésie… Intoxication et Sevrage: alcool, opiacés, sédatifs/hypnotiques, stimulants (en intox)… Médicaments prescrits: anti-cholinergiques en particulier Étiologies souvent multiples… Royal Ottawa Health Care Group 28

29 Royal Ottawa Health Care Group
Delirium - causes Truc mnémotechnique I WATCH DEATH… Changer Heavy metals pour Homéostasie! Le délirium peut être déclenché par un stress physique qui peut paraître « mineur » mais qui affecte un équilibre homéostatique précaire dû à plusieurs facteurs de risque concomitants. Chez les patients fragiles, fécalome, UTI, rétention urinaire Contentions, bruits, cathéter, etc peuvent exacerber Royal Ottawa Health Care Group 29

30 À ne pas oublier Seulement 15-30% des delirium sont identifiés et traités, particulièrement si hypoactif Augmente durée de séjour, diminue potentiel pour rétablissement, mène au placement prématuré…. Mortalité de 40% à un an après un délirium Dure en moyenne une semaine, mais des symptômes peuvent perdurer des mois NE PAS CONFONDRE AVEC LE TERME DÉLIRE (ex: délire paranoїde = idées délirantes, un des symptômes psychotiques)

31 Royal Ottawa Health Care Group
TNC vs delirium Délirium Démence Apparition rapide insidieuse Durée Jours à semaines Mois à années Cours fluctuant Évolution lente Conscience Altérée, fluctuante Intacte jusqu’à tardivement Attention et mémoire Inattention, mémoire altérée Pas d’inattention marquée Affect Souvent labile Variable Royal Ottawa Health Care Group 31

32 Traitement du delirium
Identifier et corriger les causes sous-jacentes (infections, sevrage, toxicité médicamenteuse, troubles métaboliques) Intervention environnementale: psychoéducation, retrait contentions, stimuli appropriés Si absolument nécessaire, petites doses d’antipsychotiques peu anticholinergiques pour quelques heures/jours (si détresse ou danger) Pas de benzodiazépines sauf si sevrage alcool / benzo Royal Ottawa Health Care Group 32

33 Troubles neurocognitifs vs delirium et dépression
Troubles neurocognitifs: perte des fonctions cognitives généralement progressive (non réversible) affectant le fonctionnement. Delirium: un problème aigu, potentiellement réversible, avec fluctuation de l’attention et de l’état de conscience, désorientation, désorganisation de la pensée et perturbations du cycle éveil/sommeil. Dépression: trouble de l’humeur avec atteinte fonctionnelle (perte d’énergie, fatigue) et cognitive (concentration), généralement réversible . Royal Ottawa Health Care Group 33

34 Dépression et troubles neurocognitifs
Dépression peut ressembler à un trouble neurocognitif chez les personnes âgées Première dépression après l’âge de 60 ans: peut être manifestation précoce d’un trouble neurocognitif Dépression complique et coexiste souvent avec les troubles neurocognitifs. À ne pas oublier, car se traite! Plus grand obstacle à la résolution d’un épisode dépressif chez la personne âgée est le fait que la dépression n’aie pas été diagnostiquée… Royal Ottawa Health Care Group 34

35 Dépression vs Troubles neurocognitifs
Démence Début datable ave précision / aigu Début insidieux Évolution rapide (semaines) Progression lente Atcds psychiatriques Atcds de démence Se plaint des pertes cognitives Pas de plaintes Met ses déficits en évidence Camoufle ses déficits Détresse soutenue, fatigue Affect labile, superficiel Pire le matin Sundowning « Je ne sais pas » Réponse approximative Mémoire globalement affectée Mémoire récente plus atteinte Variabilité marquée Pas de variabilité Autres sx dépressifs présents Critères de Wells 1979 adaptés par Hottin et al.

36 De retour aux troubles neurocognitifs…

37 Troubles neurocognitifs
Maladie d’Alzheimer (47%) Maladie cérébro-vasculaire (25%) Mixte (Alz + vasc: 19%) Maladie à Corps de Lewy (2-5%) Dégénérescence lobaire fronto-temporale (5-7%) Royal Ottawa Health Care Group 37

38 Maladie d’Alzheimer TNC majeur le plus fréquent (50-70%)
Âge est le premier facteur de risque Autres facteurs de risque: bas niveau de scolarité, sédentarité, HTA, diabète, obésité, tabagisme, dépression et trauma crânien Présence d’une composante génétique surtout polygénique (APOE4), mais aussi familiale Atrophie hippocampe Hypoperfusion bitemporopariétale Protéine précurseure de l’amyloide sur 21, préséniline 1 sur 14 et préséniline 2 sur 1

39 Royal Ottawa Health Care Group
Maladie d’Alzheimer Déficit cholinergique important qui affecte diverses parties du cerveau, en particulier l’amygdale (mémoire des évènements), les lobes frontaux (organisation, initiative, comportements sociaux appropriés), temporaux (mémoire sémantique- sens) et pariétaux (orientation spatiale, perceptions visuelles) Donne des déficits multiples, incluant aphasie, agnosie, apraxie, anosognosie, atteinte des fonctions exécutives(planification, organisation, conceptualisation abstraite) et du jugement. Typiquement atteinte de la mémoire à l’avant-plan Atteinte d’au moins deux domaines cognitifs pour TNC majeur 39 Royal Ottawa Health Care Group

40 Royal Ottawa Health Care Group
Maladie d’Alzheimer Un diagnostic d’exclusion: les déficits cognitifs ne sont pas dus à d’autres troubles neurologiques, d’autres maladies systémiques ou aux effets de substances Début insidieux Progression graduelle: perte des acquis cognitifs dans l’ordre inverse de leur acquisition: concept de rétrogénèse. Durée moyenne 7-10 ans Royal Ottawa Health Care Group 40

41 Évolution - Échelle de Reisberg (FAST)
Stade 1 Aucune difficulté, subjective ou objective Stade 2 Se plaint d’oublier des objets, difficultés subjectives au travail Stade 3 (TCL) Fonctionnement réduit au travail apparent pour les collègues; difficulté à voyager dans de nouveaux endroits Stade 4 (lég) Capacité diminuée au niveau des tâches complexes (e.g., planifier un souper avec invités, gérer les finances) Stade 5 (mod) A besoin d’aide pour choisir les vêtements appropriés Stade 6 (sév) Capacité réduite à s’habiller et faire son hygiene seul Sous-stade 6a Difficulté à s’habiller seul adéquatement Sous-stade 6b Incapable de se laver seul (parfois peur du bain associée)

42 Évolution - Échelle de Reisberg (FAST)
Sous-stade 6c Incapacité à aller à la toilette seul (s’essuyer, etc) Sous-stade 6d Incontinence urinaire Stade 7 (avancée) Perte du langage, locomotion, et conscience Sous-stade 7a Capacité limitée au niveau du langage (1-5 mots par jour) Sous-stade 7b Aucun vocabulaire intelligible Sous-stade 7c Non-ambulant Sous-stade 7d Incapable de sourire Sous-stade 7e Incapable de tenir sa tête

43 Progression: Alzheimer
Démence légère: troubles exécutifs, comportements (anxiété, dépression, apathie), assistance pour AVD, pas de trouble neurologique évident Démence modérée: troubles de mémoire sont apparents, troubles de comportement sont plus fréquents(errance, agressivité), besoin d’aide avec les AVQ Démence sévère ou avancée: ne parle plus, troubles du comportement +++, complètement dépendant pour AVD et AVQ, incontinence, myoclonus et crises d’épilepsie, ne peut plus marcher. Royal Ottawa Health Care Group 43

44 Maladie d’Alzheimer: traitement
Approche psychosociale des TNC Contrôle des facteurs de risque vasculaires Traitement pharmacologique visera à corriger déficit cholinergique: ne prévient pas l’aggravation de la maladie, mais pourrait ralentir la progression et améliorer les fonctions cognitives Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase dans Alz lég à sévère: donépézil, rivastigmine, galantamine Aussi les antagonistes des récepteurs NMDA: mémantine (mod-sév) Royal Ottawa Health Care Group 44

45 Symptômes qui suggèrent maladie autre que Alzheimer
Mémoire relativement intacte Changement de personnalité précoce Début soudain Signes neurologiques (AVC, ou autre) Épilepsie ou troubles de la démarche tôt au cours de la maladie Symptômes moteurs ou troubles de l’humeur évidents. McKhann et al, Neurology, 1984, 34:

46 Symptômes qui suggèrent maladie autre que Alzheimer
Hallucinations visuelles et idées délirantes associées à la Maladie à Corps de Lewy Dépression et apathie + fréquents dans troubles vasculaires Impulsivité, désinhibition + fréquents dégénérescence lobaire fronto-temporale

47 Royal Ottawa Health Care Group
Maladie vasculaire Plusieurs sous-types: ischémie et AVC (1/3 de ceux qui survivent AVC majeur), infarctus multiples, hémorragies, hypoxie (post arrêt cardiaque), état lacunaire, Binswanger, CADASIL… Démence mixte (vasculaire + MA) fréquente. ACV démasquent la démence… Tableau clinique selon endroit des lésions… Détérioration en paliers Souvent associé à apathie, dépression et sx moteurs Royal Ottawa Health Care Group 47

48 Échelle d’Hachinski 0-4: Alzheimer 5-7: mixte 8-17: vasculaire

49 Maladies vasculaires: traitement
Prévention des ACV (antiplaquettaires) et élimination des facteurs de risque: tabagisme, hypertension, hypercholestérolémie, diabète, obésité, alcool apnée du sommeil, fibrillation auriculaire, Infarctus, Hypotension Coagulopathies. Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase dans le TNC majeur mixte (vasc + Alz) Royal Ottawa Health Care Group 49

50 Dégénérescence lobaire fronto-temporale
Atrophie du cortex frontal et temporal antérieur. Début souvent avant 65 ans, + H que F ou = Durée: 6-8 ans Début insidieux et progression graduelle Variante comportementale: 3 parmi désinhibition, apathie/inertie, perte de sympathie/empathie, hyperoralité ou chgments dans la diète, comportements ritualisés/stéréotypés/persévératifs/compulsifs Perte des cognitions sociales et/ou dysfonctions exécutives Variante liée au langage: déclin soit dans la production (aphasie primaire progressive ou non-fluente ou variante logopénique) ou dans la compréhension du langage (démence sémantique) Royal Ottawa Health Care Group 50

51 Dég. Lobaire fronto-temporale
Peu de trouble de mémoire et des fonctions perceptivo-motrices au début de la maladie mais troubles du comportement ++ Utiliser la Batterie d’efficience frontale dans l’évaluation (FAB) Possible chevauchement avec paralysie supranucléaire progressive, dégénérescence corticobasale et maladie du motoneurone Évolution généralement plus rapide que la maladie d’Alzheimer Royal Ottawa Health Care Group 51

52 Dég. Lobaire fronto-temporale traitement
Déficit sérotoninergique plus que cholinergique: ISRS, trazodone pour symptômes psychologiques et diminuer l’agressivité. Les inhibiteurs de l’acétylcholinesterase (ex: donépézil) ne sont pas indiqués. Résultats mitigés pour la mémantine Utilisation des antipsychotiques parfois nécessaire Royal Ottawa Health Care Group 52

53 Maladie à corps de Lewy: critères diagnostiques
Début insidieux et progression graduelle Probable si 2 sxs principaux ou 1 principal et 1 suggestif Possible si 1 sx principal seul ou 1 et + suggestifs sans principal Troubles neurocognitifs surviennent avant ou à l’intérieur de 1 an des symptômes parkinsoniens Alpha-synuclein Sx supportifs: chute, syncope, dysfonction autonomique, hall autres que visuelles, délire, dépression, findings imagerie ou EEG Royal Ottawa Health Care Group 53

54 Maladie à corps de Lewy: critères diagnostiques
Symptômes principaux (core): Cognition fluctuante avec variations prononcées de l’attention et de la conscience hallucinations visuelles formées et détaillées Sx parkinsoniens spontanés survenant après les sx cognitifs Symptômes suggestifs: Troubles du sommeil REM, sensibilité marquée aux neuroleptiques, (ganglions de la base: faible recapture de la dopamine)

55 Royal Ottawa Health Care Group
Maladie à corps de Lewy Sxs supportifs: chutes à répétition, syncopes, pertes de conscience transitoires, délire, hallucinations autres que visuelles, dépression, dysfonction autonome sévère Changements précoces de l’attention complexe et des fonctions exécutives et visuospatiales plutôt que de la mémoire Ressemble à la maladie d’Alzheimer avec épisodes de « delirium » (pas de cause identifiable) mais évolution plus rapide Royal Ottawa Health Care Group 55

56 TNC majeur lié à la maladie de Parkinson
Si plus d’un an de sx parkinsoniens avant l’apparition du TNC majeur (vs Corps de Lewy) Dysfonction exécutive Mémoire de travail 16-20% des Parkinson leg-mod 80% des Parkinson avancés +15-30% TNC mineurs

57 Traitement TNC majeur lié à la maladie à Corps de Lewy
Rivastigmine et autres inhibiteurs de l’acétylcholinestérase semblent bénéfiques pour idées délirantes, apathie, agitation, hallucinations et cognition. Éviter médicaments anti-cholinergiques Éviter antipsychotiques. Si psychose associée à détresse ou danger, clozapine ou quétiapine Royal Ottawa Health Care Group 57

58 Traitement des troubles neurocognitifs majeurs et des troubles de comportement associés

59 Traitement des TNC majeurs
3 piliers/cibles: Maladies sous-jaçentes (prévenir, retarder, éventuellement renverser): Principalement contrôle des facteurs de risque vasculaires Contrôle des symptômes cognitifs (Inh Ach, memantine), neuropsychiatriques (ISRS, antipsychotiques), fonctionnels Support à l’environnement et aux aidants

60 Traitement des TNC majeurs selon CCCDTD 3
Référer tous les patients et proches à la société d’Alzheimer (même si atteint d’un autre type de TNC), incluant First Link Référer à groupes de support, programmes de jour, répit, soins à domicile quand besoin est présent Discuter du dx et de ses implications (incluant POA) Évaluer les risques de façon soutenue (conduite auto, prise de médicament, risque de fugue…) Attention à la détresse des aidants Prévenir le délirium agressivement lors d’hospitalisation Éviter les anticholinergiques Pas assez d’évidence pour remédiation cognitive Encourager l’exercice physique

61 Symptômes psychologiques et comportementaux associés aux TNC
Symptômes psychologiques et comportementaux dans la démence (SPCD ou BPSD) ‘troubles de comportement’? Behavioral disturbances dans le DSM 5 Symptômes neuropsychiatriques? Englobent une multitude de symptômes et de comportements Surviennent chez plus de 90% des pts atteints d’un TNC majeur

62 Sxs neuropsychiatriques
Psychose (délire, hallucinations, illusions) Dépression Anxiété Irritabilité Élation Apathie Tr. Sommeil Désinhibition (incluant sexuelle) Agitation: Aggressivité physique et verbale (‘responsiveness’) Non-aggressive: errance, vocalisations

63 Causes des sx neuropsychiatriques
Délirium ou stress bio (constipation, douleur…) Besoins non-comblés (faim, soif, solitude) Syndrome psychiatrique identifiable relié ou non à TNC (dépression, psychose) Lié à atteinte cognitive directement (réaction catastrophique liée à incapacité de s’exprimer) Stresseurs environnementaux (chaleur, bruit) Soins inadaptés (intrusif, ‘rushed’) Effets secondaires des médicaments

64 Royal Ottawa Health Care Group
P.I.E.C.E.S. Physiques: douleur, faim, delirium, toxicité médicamenteuse Intellectuels et cognitifs (aphasie, agnosie, amnésie, apraxie, etc.) Émotifs: dépression, anxiété, peur Capacités: sur- ou sous-estimées Environnement, incluant « tonalité émotive » Socioculturels: traumatismes antérieurs, réussites personnelles, intérêts particuliers. Royal Ottawa Health Care Group 64

65 Traitement non-pharmacologique des sx neuropsychiatriques
Utiliser une approche systématique telle ABC (antecedent –behavior – consequences) dans l’évaluation des comportements: chercher les déclencheurs, décrire le comportement, ce qui l’’aggrave et l’améliore (aussi Dementia Observation Scale, Cohen-Mansfield Agitation inventory) Psychoéducation aux proches et soignants Envisager utilisation d’activités planifiées, musique, thérapies sensorielles comme Snoezelen et toucher thérapeutique

66 Traitement des troubles du comportement CCCDTD3 et 4
Traiter la dépression avec antidépresseurs si pas d’amélioration avec non-pharmaco Risperidone, olanzapine, aripiprazole pour agitation, agressivité et psychose qui ne répondent pas aux interventions non-pharmacologiques et s’il y a danger pour le pt ou autrui (ratio risques/bénéfices) Pas assez de données pour ISRS, trazodone, memantine ou Inh cholinestérase pour les sx neuropsychiatriques Ne pas utiliser l’acide valproique Royal Ottawa Health Care Group 66

67 Traitement pharmacologique des troubles de comportement
Éviter les neuroleptiques chez les personnes atteintes de la démence à corps de Lewy Éviter les benzodiazépines le plus possible (désinhibition, mémoire, ataxie) / clonazepam peut être envisagé pour REM sleep behavior disorder Considérer ISRS pour agitation, agressivité quand on veut éviter anti-psychotiques. Pour les sx dépressifs, privilégier ISRS, venlafaxine, mirtazapine et bupropion Royal Ottawa Health Care Group 67

68 Capsule pharmaco Contre-indications des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase? Effets secondaires des Inh Ach? C-I et effets secondaires mémantine? Risques associés aux antipsychotiques chez la personne âgée? Quoi surveiller avec les ISRS?

69 Royal Ottawa Health Care Group
Vos ressources Votre stage de l’année prochaine: troubles du comportement en détail, utilisation du Folstein et MoCA, CAM: Confusion assessment method Le DSM 5 Royal Ottawa Health Care Group 69

70 Royal Ottawa Health Care Group
Vos ressources Canadian Coalition for Seniors Mental Health (CCSMH) guidelines: delirium, LTC (Disponible en français) CCCDTD guidelines, 2007: (Disponible en français) et update 2012 Diagnosis and treatment of dementia, Hogan et al, CMAJ, October 2008, 179(8), pp , disponible à partir du site du cccdtd Royal Ottawa Health Care Group 70

71 Références autres Blazer, DG et Steffens, DC. Essentials of Geriatric Psychiatry 2nd edition, American Psychiatric publishing, 2012, 420p.

72 Royal Ottawa Health Care Group
Questions Ce qui vous a surpris? Ce qui n’est pas clair? Ce que vous aimeriez qui soit fait différemment l’an prochain? Royal Ottawa Health Care Group 72