I O Syndrome(s) néphr. tique(s) tique(s)

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1 I O . 1 - Syndrome(s) néphr. tique(s) tique(s)
Glomérulopathies. 1 - Syndrome(s) néphr. Inflammation I tique(s) . O tique(s) Oedèmes 2 - Protéinuries d’Hyperfiltration DCEM P. ZAOUI

2 Objectifs Dépister Caractériser Comprendre Intervenir Surveiller
11/04/2017 Objectifs Dépister Caractériser Comprendre Intervenir Surveiller 5 Etapes successives : Le dépistage : sytématique plus ou moins non fait (en cas d’infections de médicaments, d’injections de produits de contraste Surtout ciblé Microalbuminurie (diabète, HTA) Caractérisation biochimique : électrophorèse, immuno-électrophorèse, immunofixation (albumine, chaînes légères Ig) Mécanisme physiopathologique : filtration glomérulaire défaut de réabsorption tubulaire Evaluation de l’efficacité thérapeutique Surveillance mensuelle / annuelle

3 Glossaire Protéinuries Excrétion urinaire d’ALBUMINE
11/04/2017 Glossaire Protéinuries Excrétion urinaire d’ALBUMINE Syndrome Néphrotique Une protéinurie abondante (> 300 mg/24h) constituée en majorité d’albumine est le signe majeur d’une atteinte glomérulaire. C’est l’analyse par la bandelette réactive qui en permet le dépistage. Au cours de l’analyse d’urines, la teinte (jaune mousseuse = albumine ou foncée = hématurie) permet de définir -une atteinte isolée de la membrane basale glomérulaire (perte majeure d’albumine isolée), même éventuellement grave (syndrome néphrotique), ’une atteinte inflammatoire (syndrome néphritique = protéinurie, hématurie, HTA, oedemes) Pressionnel (HTA / angio2) Immunologique (Ac, Tc, C’, IL) Métabolique (glucose, lipides, O2) Mécanismes lésionnels

4 Micro-Anatomie Hémodynamique néphronique Membrane basale de Filtration
Secteur Tubulo-interstitiel

5 Physiopathologie

6 Qu’est-ce qu’une protéinurie physiologique ?
11/04/2017 Qu’est-ce qu’une protéinurie physiologique ? Fonctionnement glomérulaire B.M. Brenner Filtration loi de Starling.  ·  Déterminants d’ultra-filtration : Pressions (artérielle, oncotique, tubulaire…) / surfaces de filtration ·  «Permsélectivité» / taille + charge ·  Adaptations glomérulaires / réduction néphronique · Nombre de néphrons et progression Voies biochimiques de CICATRISATION

7 Propriétés Physiologiques
11/04/2017 Propriétés Physiologiques Albumine < 0.05 g/ l (5 µg/mn) (60 kDa) Barrière de filtration glomérulaire (55 kDa) Réabsorption tubulaire (chaînes légères Ig) Sécrétion tubulaire (ß2m)

8 Excrétion Urinaire d’Albumine (EUA)
11/04/2017 Etapes d’Analyse Symptômes Syndrome Maladies Rénales Excrétion Urinaire d’Albumine (EUA) + signes clinico-biologiques Pauvres Non spécifiques - Élément décisionnel central - Signe glomérulaire de gravité + morphologie (Rx – PBR)

9 Physiopathologie C' Capillaire AC AG TCP Pression (HTA / angio2)
11/04/2017 Physiopathologie Pression (HTA / angio2) Immuno (Ac, Tc, C’, IL) Métab. (glucose, lipides, O2) Capillaire AC Leucocyte AG urine primitive TCP C' podocyte épithélial endothélium Protéines Leucocytes Hématies MB Epithélium pariétal capillaire péritubulaire

10 Physiopathologie de la destruction néphronique
11/04/2017 Physiopathologie de la destruction néphronique I.    anomalies de la barrière de filtration (albumine) II.   contrôle pressionnel (angiotensine 2) III.  lésions microcirculatoires et tubulo-interstitielles (hématies, leucocytes) IV. hyperaldostéronisme II (rétention H2O, Na, oedèmes) V. diminution des capacités d’épuration (clairances, insuffisance rénale)

11 Mécanismes Lésionnels des Protéinuries
11/04/2017 Mécanismes Lésionnels des Protéinuries 1 - Glomérules 1 - grave 1 A- Endo-capillaire (MB ou endothélium) B Mésangiale C Extra-capillaire (épithéliale) C A B + grave

12 2 Mécanismes A- interstitium (toxiques) B- ascendant (infectieux)
11/04/2017 Mécanismes - Tubes 2 C- Ischémique (Rein de choc) B- ascendant (infectieux) A- interstitium (toxiques) 2 A 1 C A B B C

13 Mécanismes C- Ischémie (HTA, STAR) B- Angéites A- Thrombus 3
11/04/2017 Mécanismes - vaisseaux 3 Artères / artérioles / veines C- Ischémie (HTA, STAR) B- Angéites (Wegener, PAN, SHU) A- Thrombus 1 3 2

14 TOTAL 1 - Glomérules A C A B B - C Tubes - vaisseaux 3 1 1 3 2 2
11/04/2017 TOTAL - vaisseaux 3 1 1 - Glomérules Artères / artérioles veines A- Lésion endo-capillaire (MB ou endothélium) B Lésion mésangiale C Lésion épithéliale A 1 C A 3 A- interstitium (toxiques) B 2 B C - Tubes 2 B- ascendant (infectieux) C- Ischémique (Rein de choc)

15 Physiopathologie Albumine HTA 4 1 5 3 2
11/04/2017 Physiopathologie réabsorption hydro-sodée oedèmes Hyperaldo II 4 1 5 Albumine leucocytes hématies cylindres 3 capacité d’épuration contrôle PA culot urinaire actif 2 HTA clairance

16 Typage des Protéinuries
11/04/2017 Typage des Protéinuries > 200 kDa (IgM, a 2M) kDa (hapto, IgG) alb kDa ( , sidéroP) ß2m k,l 5 types kDa (lysozyme, , ) 1 Physiologique < 30 mg / 24h < 20 µg / mn alb < 1 g / 24h 2 Tubulaire lysozyme k,l 3 Glomérulaire Sélective Alb Glomérulaire NON sidéroP 4 Sélective > 200 kD Mixte lysozyme Glomérulaire & Tubulaire 5 alb k,l

17 En Pratique

18 Analyses d’urine Analyse d'urines…… + + + + + 0 bandelettes Dosages
teinte aspect volume Bandelette prot GR leuco nitrites bandelettes GB, GR cylindres ECBU Dosages Granuleux Hématiques Protéiques

19 Recherche d’une protéinurie pathologique
11/04/2017 Recherche d’une protéinurie pathologique -         examen clinique (bandelette > 0.3 g/l) -         quantification (laboratoire) : recueil ! dosage pondéral ( = g / 24h – mg/µmol créatinine) aspect qualitatif : - EPU ch. légères / sélectivité - microalbuminurie (IEA) [5 – 30 mg/l] Albumine = 50-70% des protéines filtrées (transporteurs du cholestérol, des hormones, protéines de la coagulation….)

20 Circonstances de Découverte
11/04/2017 Circonstances de Découverte protéinurie isolée (0 signes cliniques ou biologiques….) > 0.5 – 1 g / 24h = PBR Contexte à risque Athérome (âge, HTA,cardiopathies…) Infection Auto-immunité Diabètes Signes associés : Inflammation mise en jeu SRA Insuffisance rénale Leucocyturie HTA créatinine Hématurie µ (athérome) Cockroft   Syndrome Néphritique (SNi) Morphologie (ECHO) : - Taille N ou augmentée = AIGU - taille diminuée = CHRONIQUE -  asymétries, bosselures  = Vasculaire ou Urologique

21 Evolutivité « Normo » « Micro » « Macro »
11/04/2017 Evolutivité « Normo » « Micro »  « Macro » < – > 300 mg/24h intervention régression rémission rechute Temps Semaines ou années

22 Conséquences de la protéinurie
11/04/2017 Conséquences de la protéinurie Rhéologiques : Starling (P. Oncotique) oedèmes, hypoalbuminémie Néphroprotection : Réduction néphronique Tout patient macroprotéinurique est à risque « quantitatif » de dégradation de sa fonction rénale.  + infectieuses / métaboliques (hypercholestérolémie, dénutrition, coagulation)

23 Arbre Diagnostique 1 Dépistage Examen Orienté EPU Protéinurie / 24h
11/04/2017 Arbre Diagnostique 1 Dépistage Examen Orienté Général grossesse, SN, Uro-Néphro vaccination, M. Travail, Diabètes Addis M. Scolaire HTA I U Fièvre I. Rénale médicaments Cardiop. Syndrome EPU Néphr o tique Protéinurie / 24h 1 ) Prot. orthostatique de l'adolescent Atteinte GLOM ? 2) Myélome

24 GN Arbre Diagnostique 2 A D « isolée » B Tubes & Interst. C NTIC
11/04/2017 Arbre Diagnostique 2 Morphologie (Echo+++, Rx) Biologie (addis, iono, créatinine) PBR ? A D « isolée » Glomérules GN hyperfiltration (Diabètes,HTA, obésité) B Tubes & Interst. C NTIC Vaisseaux pédicule

25 Prise en charge des Syndromes Néphrotiques

26 > 3 g / 24h Syndrome Néphrotique Protéinurie 30 oedèmes
11/04/2017 Syndrome Néphrotique = Anomalie Majeure de la Barrière de Filtration Glomérulaire Protéinurie Starling conséquences volémiques et métaboliques Graves A COURT TERME massive > 3 g / 24h hypoalbuminémie < 30 g/l 30 • • protidémie < 60 g/l > 50 mg / kg / 24h • hyper a2 • hyperhydratation EC (souvent > g/j) • hyperaldostéronisme II oedèmes Hypercholestérolémie Hyperlipémie mixte

27 Conséquences Clinique anasarque ATIII 1 godet rétromalléolaire, plis 2
11/04/2017 Conséquences Clinique Biologie Prise de poids ATIII facteurs de coag. 1 = oedèmes par transudats (I, VII, VIII, X) fibrinogène mous, blancs, déclives, godet rétromalléolaire, plis pseudo-hypocalcémie (hypoalb.) anasarque 2 Thromboses veineuses (ep. Pleural, péricardique, ascite) (v. rénales, MI) oligurie 3 Insuffisance Rénale Fctelle lipurie Na / K < 1

28 Classification Etiologique
11/04/2017 Classification Etiologique HTA SANS AVEC PUR IR organique IMPUR hématurie PBR ? PBR ++ Atteinte immunologique basale glomérulaire ± réversible Néphropathies glomérulaires graves IgA (Berger) GNMP LGM Diabètes LEAD Amyloses GEM purpura rhumatoïde Hyalinose (HSF)

29 Complications Infections • Thromboses veineuses • •
11/04/2017 Complications • Thromboses veineuses V. rénales Infections • (urinaires, pneumonies, péritonite) • crises douloureuses (crises néphrotiques) abdominales pseudo-chirurgicales insuffisance rénale • fonctionnelle (diurétiques) organique troubles de croissance • dénutrition hormones thyroïdiennes déficit Fe, Zn, Cu • athérosclérose / Protéinurie chronique

30 Bases du Traitement Symptomatique
11/04/2017 Bases du Traitement Symptomatique Régime désodé (< 2g NaCl / 500 ml / 24h) Repos +++ Décoagulation (HBPM/AVK) Diurétiques de l’anse ± anti-aldostérones Albumine Mannitol VitD, Ca Surveillance hospitalière Poids Protéinurie (bandelette + recueil / 24h) Fonction rénale complications

31 Les Syndromes Néphritiques

32 Syndrome NéphrItique Aigu
11/04/2017 Syndrome NéphrItique Aigu + caractéristique = GNA post-infectieuse début brutal • (2 à 3 semaines) phase aigüe protéinurie • (courbe de poids, fonte des oedèmes, > 0,5 -1,5 g / 24h TA, diurèse) hématurie µ* • phase de guérison lente poussée d'HTA • (6 mois à 2ans) surveillance biologique oedèmes • I. Rénale débutante • • créatininémie, clairances oligurie • • protéinurie (EPU, µalb) , Addis Sd Inflammatoire • ASLO, fraction C3 •

33 Syndromes NéphrItiques
11/04/2017 Syndromes NéphrItiques PBR Causes = Auto-immunité post-streptococcique I GNA endo/EXTRAcapillaire ("maligne") II GNC IgA +++ GNMP ANCA Wegener Périartérite SHU III Maladies de système angéites Lupus Purpura rhumatoïde

34 Présentations Cliniques
Glomérulonéphrite Aiguë Néphrose Lipoïdique Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (BERGER)

35 La glomérulonéphrite aiguë post- infectieuse
11/04/2017 La glomérulonéphrite aiguë post- infectieuse sujet jeune début bruyant 10 j aprés une infection (ORL) oedèmes mous, blancs, déclives, gardant le godet oligurie, urines foncées déséquilibre TA Bandelette prot GR leuco nitrites

36 Confirmation du Dc endocapillaire IgG C3 (IF) Biopsie rénale
11/04/2017 Confirmation du Dc Protéinurie : 0,5-1,5 g / 24h (albumine %) CBU stérile Addis GB GR Complément NFS hyperleucocytose VS, CRP N Biopsie rénale prolifération dépôts endocapillaire IgG C3 (IF) diffuse

37 Evolution Complications aiguës Guérison Séquelles
11/04/2017 Evolution Complications aiguës surcharge hydro-sodée, OAP, IRF…. Fonte des oedèmes disparition de l’HTA normalisation du complément normalisation du culot urinaire protéinurie persistante insuffisance rénale chronique progressive Guérison Séquelles

38 La Néphrose Lipoïdique de l’enfant
11/04/2017 La Néphrose Lipoïdique de l’enfant sujet jeune, début bruyant oedèmes +++ mous, blancs, déclives, gardant le godet prise de poids (∆P > 10 %) anasarque, ascite... oligurie, urines mousseuses hypotension orthostatique, hypovolémie Bandelette prot GR leuco nitrites

39 Physiopathologie de la néphrose lipoïdique
11/04/2017 Physiopathologie de la néphrose lipoïdique réabsorption hydro-sodée (oedèmes) capacité d’épuration Albumine > 3g / 24 h 0,5 mg/kg/j contrôle PA IRF TA contrôle volémie (hypoalbuminémie)

40 Confirmation du Dc IF < 0 Biopsie rénale Lésions glomérulaires
11/04/2017 Confirmation du Dc Protéinurie : > 3g / 24h hypoalbuminémie < 30 g /l hypercholestérolémie clair. créatinine “N” Addis Normal Complément N Biopsie rénale Lésions glomérulaires minimes (rein optiquement N) IF < 0 IgM,C3

41 Evolution Cortico-sensibilité (90 %) Guérison Cortico-dépendance
11/04/2017 Evolution Cortico-sensibilité (90 %) Guérison Cortico-dépendance évolution scléreuse (10 %) hyalinose segmentaire et focale (HSF) IRC < 10 ans complications de la fuite protéique massive : - oedèmes des séreuses - thromboses (ATIII) - infection - dénutrition

42 Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA
11/04/2017 La Maladie de Berger Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA Homme adulte hématuries Macroscopiques totales indolores succédant ( h) à un épisode infectieux ORL ou digestif Bandelette prot GR leuco nitrites ou traces

43 Physiopathologie IgA hématies TA Albumine capacité d’épuration
11/04/2017 Physiopathologie IgA Albumine hématies cylindres capacité d’épuration clairance contrôle PA TA 1° cause d’hématurie microscopique

44 Confirmation du Dc Biopsie rénale Prolifération mésangiale IF IgA
11/04/2017 Confirmation du Dc Bilan urologique < 0 IgA sériques Addis GR GB Complément N bilan ORL et allergique Biopsie rénale Prolifération mésangiale (rein optiquement N) IF IgA

45 Evolution Formes bénignes (50 %) Facteurs de gravité : - homme - HTA
11/04/2017 Evolution Formes bénignes (50 %) Facteurs de gravité : - homme - HTA - protéinurie persistante ≥ 1 g/24h - clairance de créatinine évolution vers l’IRCT en 20 ans Formes malignes Lien purpura rhumatoïde / hépatopathies