ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX TRAUMATISMES CRÂNIENS

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2 ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX TRAUMATISMES CRÂNIENS
REEDUCATION DES DEFICITS COGNITIFS

3 COGNITION ? FONCTIONS COGNITIVES ?
La COGNITION correspond à l’ensemble des processus d’acquisition et d’utilisation des connaissances Les FONCTIONS COGNITIVES réfèrent à la manière dont l’être humain : - perçoit les informations de l’environnement, - s’en fait des représentations mentales, - qui deviennent des connaissances, - celles-ci étant utilisées dans différentes actions.

4 COGNITION ? FONCTIONS COGNITIVES ?
Les FONCTIONS COGNITIVES sont donc le support de la pensée, de l’action et de la communication - Attention, - Mémoire, - Langage, - Fonctions exécutives de logique et de raisonnement, - Habiletés visuo-spatiales, - Praxies, …

5 COGNITION ? FONCTIONS COGNITIVES ?
Le CERVEAU fait fonctionner en parallèle plusieurs fonctions selon les actions en cours Il a la faculté de combiner un grand nombre d’informations et de développer simultanément des mécanismes cognitifs différents

6 REEDUCATION ? En général, nous trouvons le terme « rééducation » mais également réhabilitation ou revalidation, La rééducation neuropsychologique et neurolinguistique date du début du siècle, Elle a connu une importante expansion après la seconde guerre mondiale, Ce n’est que récemment qu’elle fait l’objet d’une évaluation de son efficacité et qu’elle a reçu l’attention des chercheurs.

7 REEDUCATION, POURQUOI ? Aider les patients à retrouver un fonctionnement cognitif moins invalidant dans leur vie quotidienne Les déficits neuropsychologiques sont des obstacles à la vie professionnelle et sociale Ils peuvent même être une entrave à l’autonomie du patient Et en conséquence affecter le fonctionnement familial

8 A.V.C. et T.C. Lésions cérébrales acquises
Troubles moteurs (hémiplégie, etc.) Troubles sensoriels (visuel, auditif, etc.) Troubles cognitifs : - Langage, - Mémoire - Attention, - Fonctions exécutives - Habiletés visuo-spatiales - Praxies, …

9 Petits rappels anato-miques…

10 Les noyaux gris centraux
Ventricule latéraux 8- Noyau caudé 6- Noyau lenticulaire 11- Pallidum 10- Thalamus

11 Les aires cérébrales Geste et action Vision Audition Compréhension
Programmation des actions Adaptation aux situations nouvelles et apprentissage Raisonnement Mémoire Comportement social Émotions … Audition Compréhension Gauche : langage Droite : Attention visuo-spatiales

12 ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

13 A. V. C. RECUPERATION SPONTANEE
Mécanismes et facteurs restent encore mal connus Caractère quasi constant de cette récupération spontanée Son intensité et son décours temporel sont par contre imprévisibles Elle peut s’étendre de quelques jours à plusieurs mois

14 A. V. C. RECUPERATION SPONTANEE
Elle peut être quasi complète Plus souvent elle n’est que partielle Et peut laisser la place à un déficit durable et invalidant

15 A. V. C.  La rééducation semble d’autant plus efficace
- que les sujets sont jeunes (sauf les enfants), - que la prise en charge est quotidienne et précoce après l’AVC.

16 Accidents vasculaires cérébraux
–Lésions focales plus ou moins étendues –Troubles en rapport avec les fonctions de la région touchée et ses relations avec le reste du cerveau

17 TRAUMATISMES CRÂNIENS

18 T. C. RECUPERATION SPONTANEE
Pour chaque activité cognitive : - La récupération spontanée est d’abord importante et rapide (six premiers mois), - Puis, elle se ralentit et tend vers un plateau.

19 Les traumatismes crâniens –Lésions primaires –Lésions secondaires –Lésions axonales diffuses –désorganisation beaucoup plus globale des fonctions cérébrales, en fonction de la gravité du TC

20 T. C. RECUPERATION SPONTANEE
Mais les variations individuelles restent importantes, Certains patients continuent à récupérer pendant plusieurs années. Un certain parallélisme relatif existe entre la récupération des diverses activités cognitives entre elles, Signe inquiétant : lorsqu’une activité cognitive ne progresse pas avec les autres (déficit).

21 TRAUMATISMES CRÂNIENS
DEFICIT FREQUENT : L’amnésie Amnésie rétrograde (mémoire autobiographique) (Perte de souvenirs précédant le TC) T.C. Amnésie antérograde (Difficulté à acquérir de nouvelles informations) AVANT APRES

22 ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX TRAUMATISMES CRÂNIENS
FONCTIONS COGNITIVES EVALUATION REEDUCATION

23 A. V. C. & T. C. La rééducation neuropsychologique ne peut pas être abordée sans une arrière-pensée d’ordre économique Les pays européens tentent de réduire le coût croissant des soins de santé

24 A. V. C. & T. C. - les déficits moteurs ont la priorité mais ne sont pas toujours pris en charge totalement ni dans le temps (kinésithérapie, ergothérapie, psychomotricité, etc.), - certains troubles du langage sont pris en charge un certain temps (orthophonie), - les déficits mnésiques, attentionnels, exécutifs, etc., ne sont que trop rarement pris en charge et surtout pas dans le temps (neuropsychologie).

25 A. V. C. & T. C. Évaluation des fonctions cognitives
Avant tout projet de rééducation, il est évident que l’on doit pratiquer une évaluation des fonctions cognitives des patients afin de définir leurs déficits et leurs fonctions conservées. Cette évaluation servira de base pour construire une rééducation adaptée à chaque cas ou à un groupe de patients présentant le même type de déficits.

26 A. V. C. & T. C. REEDUCATION NEUROPSYCHOLOGIQUE

27 A. V. C. & T. C. Rééducation neuropsychologique
Lors de la rééducation d’une fonction cognitive : il est essentiel de voir le patient dans la globalité de ses handicaps. (ex. rééduquer la mémoire en parlant avec le patient … s’il est aphasique !!!), tenir compte de son âge, de son expérience, de son niveau socio-culturel, etc.

28 Rééducation des troubles :
A. V. C. & T. C. Rééducation des troubles : De la mémoire épisodique De l’attention De l’apraxie

29 A. V. C. & T. C. Rééducation des troubles de la mémoire épisodique
MEMOIRE EPISODIQUE ? Fonction qui consiste à : Encoder des informations (les mettre en mémoire) Il en résulte une « trace mnésique » (souvenir), Sous forme d’une représentation mentale d’un épisode personnellement vécu, -Que l’on pourra « récupérer » en mémoire.

30 A. V. C. & T. C. Rééducation des troubles de la mémoire épisodique
1- Stratégies de facilitation apprendre au patient à utiliser ses habiletés mnésiques résiduelles plus efficacement. 2- Exploitation des capacités mnésiques préservées pour les amnésiques graves, utiliser les systèmes de mémoire demeurés intacts. 3- Utilisation d’aide-mémoire externes aménager l’environnement afin de palier à une partie des fonctions déficitaires.

31 STRATEGIES DE FACILITATION  capacités résiduelles
But  Faciliter les opérations d’encodage et de récupération de l’information en mémoire. Ces pratiques nécessitent des moyens mnémotechniques verbaux ou imagés et demandent plus de temps pour mémoriser.  Elles mettent en jeu les processus contrôlés

32 STRATEGIES DE FACILITATION  capacités résiduelles
Encodage : rendre la trace mnésique plus élaborée ou plus distincte. Ajouter de la signification, des indices, des relations qui permettront également de faciliter la récupération.

33 ASSOCIATION et IMAGINATION EXERCICES
Apprendre à associer les idées, les mots, les images mentales, les lieux, afin de se constituer des indices de récupération.

34 ASSOCIATION et IMAGINATION
Développer l’image mentale à partir d’associations personnalisées (mots concrets, abstraits…) Mots Associations Images mentales Une maison _ _ De l’eau Des clés La justice

35 ASSOCIATION et IMAGINATION
Apprendre des couples d’images et rappeler l’une en ne voyant que l’autre. Même catégorie Mêmes couleurs Complémentarité Tout et partie du tout Contraires

36 Classements divers Apprendre à former des catégories qui pourront ensuite servir d’indices de rappel. Automobile – danse – téléphone – chaise – train – mésange – télévision – avion – natation – armoire – chien – ski – bateau – table - lettre – carpe – radio – judo – lit - lion Critères de classement : même catégorie, couleur, forme, matière, usage…

37 MEME COULEUR MEME CATEGORIE MEME CATEGORIE

38 COMPLEMENTARITE CONTRAIRE

39 ASSOCIATION et IMAGINATION
Apprendre des couples de mots et rappeler l’un en ne voyant que l’autre. Même catégorie  orange - abricot Mêmes couleurs  pré - feuille Complémentarité  pièces - tirelire Tout et partie du tout  mine – crayon Contraires  froid - chaud

40 CHRONOLOGIE VECUE Apprendre à sélectionner des repères temporels comme indicateurs d’actions programmées  associer un événement à chaque jour de la semaine Lundi  courses Mardi  émission de TV favorite Mercredi  visite des enfants Jeudi  lessive et repassage

41 Les courses et les itinéraires
Apprendre à mémoriser et à visualiser une scène en écoutant attentivement  se la représenter mentalement. Madame Lefèvre revient du Supermarché Casino. Elle a rapporté : de l’Huile, 4 rouleaux d’Essuie-tout, du Jus d’Orange, 2 Litres de Lait, une Douzaine d’œufs; Elle est passée au Kiosque pour prendre Nice Matin et Femme Actuelle. Elle a oublié de prendre un fascicule de Mots Fléchés Elle n’a pas eu le temps de passer à la Pharmacie, pour acheter du Paracétamol que lui avait demandé sa Voisine du dessous.

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43 Abricot - ……………… Pré - …………………. Tirelire - ……………. Froid - ………………… Crayon - ………………

44 Les courses et les itinéraires
Madame------revient du Elle a rapporté : 1)—2)—3)—4)-5) Elle est passée : pour prendre 1)– 2)— Elle a oublié de prendre------ Elle n’a pas eu le temps de pour acheter----- que lui avait demandé ----

45 Exploitation des capacités mnésiques préservées  patients amnésiques graves
Ces patients ne peuvent pas bénéficier des techniques précédentes car ils n’ont pas d’accès conscient à l’épisode d’apprentissage (processus automatiques) Technique d’estompage Technique de récupération espacée Technique d’apprentissage sans erreur

46 Technique d’apprentissage sans erreurs (Parkin, Hunkin et Squires –1998-)

47 Technique d’apprentissage sans erreurs
Le patient apprend l’information en la lisant à haute voix et en l’écrivant plusieurs fois de suite. Il répète plusieurs fois cette phase d’apprentissage.

48 Technique d’apprentissage sans erreurs
Lorsqu’il doit rappeler l’information : « Ne donnez la réponse que si elle vous vient automatiquement, que si vous en êtes sûr, n’essayez pas de la deviner! »

49 Technique d’apprentissage sans erreurs
 Si le patient ne connaît pas la réponse : Il faut lui donner la bonne réponse, Et répéter la phase d’apprentissage.

50 Technique d’apprentissage sans erreurs
 Si le patient essaie de deviner une réponse, et si celle-ci est fausse, il mémorisera sa réponse fausse car il aura des difficultés à l’inhiber.  sur le plan psychologique, cette méthode permet également d’éviter la sensation d’échec.

51 Utilisation d’aide-mémoire externes  aménager l’environnement

52 Utilisation d’aide-mémoire externes  aménager l’environnement
Technique de « prothèses » externes : il est nécessaire d’impliquer la famille ou les proches qui veilleront à son usage régulier L’aide mémoire doit être simple

53 Utilisation d’aide-mémoire externes  aménager l’environnement
Aide physique simple : Mettre les objets usuels (lunettes, clés, porte monnaie, etc.) dans un endroit particulier. Par exemple : un panier sur le meuble de l’entrée.

54 Utilisation d’aide-mémoire externes  aménager l’environnement
LE CARNET MEMOIRE Il comprendra les rubriques nécessaires au patient. Le carnet mémoire doit être d’un usage simple (l’agenda électronique est proscrit !)

55 carnet mémoire Evaluer les besoins actuels et futurs du patient, Déterminer les rubriques du carnet mémoire utiles au patient

56 Exemple de rubriques d’un carnet mémoire
AGENDA TELEPHONE SANTE ADMINISTRATION FAMILLE TRAJETS NOMS MESSAGES A FAIRE (sans date précise)

57 LE CARNET MEMOIRE Phase 1 *acquisition
Apprendre les noms, buts et usages de chaque rubrique par un jeu de questions-réponses, Phase 2 *application Application d’enregistrements dans le carnet par des jeux de rôles, Phase 3 *adaptation Application dans les situations réelles de la vie quotidienne (via le personnel soignant et la famille).

58 Le NeuroPage Système de messagerie à distance
Qui peut être programmé et qui délivre à des moments bien précis des messages Le patient est muni d’un récepteur Lequel « bipe » ou clignote à chaque message et le patient en confirme la réception. Il ressemble à un téléphone portable Ainsi, il est bien perçu psychologiquement…si le patient ne l’oublie pas ou ne l’égare pas !

59 A. V. C. & T. C. Rééducation des troubles de l’ATTENTION

60 A. V. C. & T. C. Rééducation des troubles de l’attention
 Etat d’éveil, capacité de réagir, Etat de préparation à détecter et à réagir à certains changements, Etat de vigilance soutenue pendant un long temps ou confronté à un flux continu d’informations à traiter, Possibilité de focaliser sur un type d’information Passer sans arrêt d’un type d’information à un autre

61 A. V. C. & T. C. Rééducation des troubles de l’attention
INTENSITE Soutenir son attention de manière ininterrompue, SELECTIVITE Focaliser son attention, discriminer les infos pertinentes, inhiber les infos non pertinentes.

62 A. V. C. & T. C. Rééducation des troubles de l’attention
L’entraînement est régulier et répété sur une longue période avec un niveau progressif de difficulté

63 TEMPS DE REACTION TEMPS DE REACTION = Vitesse de réponse
Impulsivité et distractibilité Attention soutenue – Test de 15 mn – Continuous Performance Test –C.P.T.

64 RECHERCHE ACTIVE ATTENTION DIVISEE
Couleurs Nombres Le patient doit surveiller les deux écrans, Répondre à certains signaux De l’écran de droite ou de l’écran de gauche Ou apparaissant sur les deux écrans en même temps

65 ATTENTION SELECTIVE et SOUTENUE
TESTS DE BARRAGE Barrer certains items Entourer certains items Souligner certains items  Parmi des items intrus

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67 ATTENTION SELECTIVE et SOUTENUE
MOTS MELES Dans une grille de lettres  Découvrir tous les mots de la liste et les entourer dans la grille

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70 ATTENTION SELECTIVE et SOUTENUE
SUDOKU Dans une grille de chiffres  Compléter les cases vides suivant la consigne.

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72 Flexibilité perceptive

73 MEMOIRE – ATTENTION METHODE Evaluation et Réhabilitation Ecologique
Lecture de l’heure Lecture de plan Lecture d’horaires de train

74 Compléter un chèque Vérifier un relevé de compte en banque Utiliser une calculatrice Prévoir un repas selon un budget Payer et vérifier la monnaie

75 Chercher un mot dans le dictionnaire
Ecrire une lettre Préparer un recommandé Lire un quotidien Téléphoner à la mairie,…

76 A. V. C. & T. C. Rééducation de l’APRAXIE

77 A. V. C. & T. C. Rééducation de l’APRAXIE
-Difficulté à réaliser des gestes des membres supérieurs (bras, mains) en l’absence de : Troubles sensoriels et moteurs, Troubles de la compréhension, De détérioration mentale importante.

78 A. V. C. & T. C. Rééducation de l’APRAXIE
APRAXIE IDEO-MOTRICE Il s’agit d’un déficit central du contrôle moteur Perturbation dans l’organisation spatiale du mouvement (positionnement du bras) Perturbation dans l’organisation temporelle du mouvement (chronologie du geste) Les troubles sont bilatéraux.

79 A. V. C. & T. C. Rééducation de l’APRAXIE IDEO-MOTRICE
Etude de Bergego et coll. (1994) Patient, un an après l’accident  difficultés avec les objets courants de la vie quotidienne. Evaluation : 7 objets sur 20 étaient correctement utilisés. Le patient, fumeur, ne pouvait pas utiliser son briquet !

80 A. V. C. & T. C. Rééducation de l’APRAXIE IDEO-MOTRICE
L’imitation des gestes n’améliorait pas l’apraxie. Sur Objets usuels (rasoir, couteau, briquet…) Verbalisation des coordonnées spatiales et de la chronologie du geste Positionnement passif de toutes les articulations et guidage du bras En fonction des progrès : Verbalisation seule, puis auto-instruction seule.

81 A. V. C. & T. C. Rééducation de l’APRAXIE IDEO-MOTRICE
Puis, sur Objets moins usuels (instruments de cuisine, de bricolage, de peinture…) Prise en charge de six mois, à raison d’une séance d’une heure par jour. Le malade est devenu autonome pour toutes les activités du quotidien, et l’était toujours après un an Les bénéfices se sont généralisés à d’autres objets que ceux concernés par la rééducation

82 A. V. C. & T. C. Rééducation de l’APRAXIE IDEATOIRE
Une forme d’APRAXIE IDEATOIRE  Perturbation conceptuelle ou sémantique Difficulté dans le choix de l’objet Difficulté du choix du geste à produire en fonction de l’objet

83 A.V. C. & T. C. Rééducation de l’APRAXIE IDEATOIRE
Choix de l’objet  Les caractéristiques morphologiques - Les patients confondent les formes, les matériaux Tâche de classement d’objets par catégories Appariement d’objets avec photo de l’utilisation On fait varier, petit à petit, le degré de similarité des objets, on introduit des objets insolites.

84 A. V. C. & T. C. Rééducation de l’APRAXIE IDEATOIRE
 Quel objet pour quelle action ? Tâche sur les choix d’objets en fonction des actions « De quoi avons-nous besoin pour cirer les chaussures ? » Quantitativement : choisir la brosse à chaussures parmi d’autres objets non ressemblants (marteau, fourchette…) Qualitativement : choisir la brosse à chaussures parmi d’autres brosses (brosse à dent, à ongles…)

85 A. V. C. & T. C. Rééducation de l’APRAXIE IDEATOIRE
Quel objet manque au dispositif ?  Retrouver l’objet qui manque à la scène Un gobelet, un tube de peinture, une feuille… Parmi d’autres objets : Choisir le pinceau et la carafe d’eau..

86 A. V. C. & T. C. Rééducation de l’APRAXIE IDEATOIRE
Le but de cette rééducation  Retrouver l’autonomie au quotidien : Toilette Habillage Consommation d’aliments  Bien que ces gestes paraissent routiniers, ils sont complexes et demandent la sélection de nombreux objets.

87 Troubles du comportement
CONCLUSION TROUBLES : DES CONDUITES EMOTIONNELLES DE LA PERSONNALITE DE LA MOTIVATION

88 Troubles du comportement
LESION CEREBRALE Modifications émotionnelles Altération de la qualité de vie du patient, Altération de la qualité de vie des proches, Entrave à la rééducation.

89 Troubles du comportement
Evaluation des modifications émotionnelles Evaluation par le médecin, le psychologue et l’équipe soignante, Evaluation par les proches, l’aidant, Evaluation par le patient lui-même  Anosognosie : non reconnaissance du trouble

90 Troubles du comportement
Evaluation des modifications émotionnelles Protocole hospitalier de recherche clinique (PHRC) 2002 – CHU Nice (Dr Michel Benoît) « Evaluation de la dépression et de l’apathie au CHU de Nice, dans les pathologies neurologiques »

91 Troubles du comportement
Evaluation de la dépression Echelle de dépression de Montgomery et Asberg (M.A.D.R.S.)  Evaluation par le clinicien après entretien avec le patient d’une part, ses proches de l’autre. Symptômes : tristesse, angoisse, pensées pessimistes, trouble du sommeil et de l’appétit, idées de suicide, etc.

92 3. Tension intérieure : correspond au sentiment de malaise mal défini, d'irritabilité, d'agitation intérieure, de tension nerveuse allant jusqu'à la panique, l'effroi ou l'angoisse. Coter selon l'intensité, la fréquence, la durée, le degré de réassurance nécessaire. -0 Calme. Tension intérieure seulement passagère Sentiments occasionnels d'irritabilité et de malaise mal défini Sentiments continuels de tension intérieure ou panique intermittente que le malade ne peut maîtriser qu'avec difficulté Effroi ou angoisse sans relâche. Panique envahissante.

93 M. A. D. R. S. COTATION Total sur 60 Total <15 : non dépressif
10 Items cotés chacun sur 6 Total sur 60 Total <15 : non dépressif Total = 16 à 21 : dépression Total >21 : dépression majeure

94 Troubles du comportement
Auto-évaluation par le patient de ses symptômes dépressifs Questionnaire issu de l’inventaire neuro-psychiatrique réduit. 6 Items cotés sur 3 = Total maxi 6 x 3 = 18

95 1. Y a-t-il des périodes pendant lesquelles vous pleurez facilement, sanglotez ou vous sentez triste ? Oui Non   Si réponse "Oui"  Degré de Gravité : 1 - Léger 2 -Moyen 3 -Important 2. Vous arrive-t-il de vous rabaisser ou d’avoir l'impression d'être un(e) raté(e) ?

96 Troubles du comportement
Evaluation de l’apathie Inventaire Apathie (Pr Philippe Robert, Nice, 2002) Evaluation par le patient d’une part, ses proches d’autre part. Symptômes : Emoussement affectif, Perte d’intérêt, Perte d’initiative.

97 Troubles du comportement
Evaluation de l’apathie Patient  Note sur 12 Il évalue chaque symptôme sur une réglette de 12 cm Léger Sévère Proche  Note sur 12 Il évalue pour chaque symptôme : La fréquence (sur 4) La gravité (sur 3)  fréquence x gravité (4 x 3 = 12)

98 Troubles du comportement
Evaluation de l’anxiété Echelle de gravité de l’anxiété de Covi (Lipman et Covi ) Evaluation par le clinicien après un entretien avec le patient qui cote : le discours du sujet, son comportement pendant l’entretien, ses plaintes somatiques. Symptômes : patient nerveux, effrayé sans raison, mal à l’aise, avec des plaintes somatiques, etc.

99 Troubles du comportement
Evaluation de l’anxiété 3 Items cotés sur 4 (total maxi : 12) Anxiété >ou= 6 Discours du sujet Nerveux, pas dans son assiette, agité, effrayé sans raison, peureux, tendu, noué, doit éviter certaines conduites, certains lieux, difficultés à se concentrer. Niveau de Gravité : 0.Faible 1.Moyen 3.Beaucoup Enorme

100 Troubles du comportement
Prise en charge des troubles des conduites émotionnelles Traitements : médicamenteux, psychothérapiques, conseils aux proches, rééducation motrice et cognitive pour améliorer les handicaps, dans la mesure de la motivation du sujet, Etc..

101 CONCLUSION But de toute prise en charge : Améliorer la qualité de vie du patient, Améliorer son état psychologique, Lui rendre une autonomie sociale et professionnelle, Améliorer la vie de ses proches.

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