HTA résistante: diagnostic et prise en charge en 2014

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1 HTA résistante: diagnostic et prise en charge en 2014
Jeudi 23 octobre HTA résistante: diagnostic et prise en charge en 2014 Emmanuelle Vidal-Petiot, CCA Explorations Fonctionnelles Rénales – CHU Bichat

2 HTA résistante: arbre décisionnel
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique 2

3 HTA résistante: définition
2013 ESH-ESC guidelines J Hypertens 2013 « When lifestyle measures plus a diuretic and two other antihypertensive drugs at adequate doses fail to lower SBP and DBP values to <140 and 90mmHg. »

4 or black patients at any age
NICE Guidelines (2011) < 55 years > 55 years or black patients at any age A C Step 1 A + C Step 2 A + C + D Step 3 “If clinic blood pressure remains higher than 140/90 mmHg after treatment with the optimal or best tolerated doses of the drug combination mentioned in step 3 (an ACE inhibitor or an ARB combined with a calcium channel blocker and a diuretic), regard this as resistant hypertension” A = ACE inhibitor or ARB. C = Calcium channel blocker. D = Thiazide-like diuretic : chlortalidone ( mg o.d) or indapamide (1.5 mg modified release o.d or 2.5 mg o.d), in preference to a conventional thiazide diuretic such as bendroflumethiazide or hydrochlorothiazide. Krause T et al. BMJ 2011

5 Recommandations SFHTA (2013)

6 HTA résistante: arbre décisionnel
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA/automesure 6

7 Éliminer une pseudo-résistance
MESURE CLINIQUE (140/90) MAPA 24H: 130/80 Jour: 135/85 Nuit: 120/70 AUTOMESURE Moyenne 135/85

8 Éliminer une pseudo-résistance
Concordance HTA diurne en MAPA / HTA clinique Normal BP 38% Sustained HTN 24% White coat HTN 8% Masked HTN 30% Données personnelles, cohorte Nephrotest

9 HTA résistante: arbre décisionnel
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA Observance Diététique 9

10 HTA résistante: arbre décisionnel
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA Observance Diététique « Drugs don’t work in patients who don’t take them » C. Everett Koop 10

11 Facteurs de mauvaise observance
Médecin Patient - troubles psy / dépression - déficit cognitif - maladie asymptomatique - consultation manquées - Effets secondaires des médicaments - Patient non convaincu du bénéfice du traitement - Patient non informé sur la maladie - Accès aux soins/ coût du traitement - Complexité du traitement Système de santé Rappel: l’observance n’est pas dichotomique, elle va de 0 à 100% Osterberg et Blaschke NEJM 2005

12 HTA: comment améliorer l’observance…
AUTOMESURE TENSIONNELLE

13 Observance: les associations fixes…

14 HTA: comment améliorer l’observance…
NOMBRE DE PRISES QUOTIDIENNES Osterberg et Blaschke NEJM 2005

15 Importance de l’observance…
50 patients suivis pour HTA résistante Période de 2 mois de contrôle électronique de l’observance 30% des patients ont normalisé leur PA Burnier et al. J Hypertens 2001 Christensen A et al. J Hypertens 2009

16 HTA résistante: arbre décisionnel
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA Observance Diététique 16

17 Mesures hygiéno-diététiques
17

18 Pression artérielle et apport sodé
Relation de pression-natriurèse

19 Comment appréhender l’apport sodé?
Natriurèse des 24H (en mmol) / 17 Et creat (nous on fait le ratio des clairances) Exemple Na ( U24) 170 mmol/j Apport sodé 10 g/j

20 Restriction sodée: bénéfice tensionnel
Dickinson HO et al. J Hypertens 2006

21 Arrêt alcool et bénéfice tensionnel
Dickinson HO et al. J Hypertens 2006

22 Perte de poids: quel bénéfice tensionnel?
PAS – 4,5 mmHg - 5 kg PAD – 3,6 mmHg Neter – Hypertension

23 HTA résistante: arbre décisionnel
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA Observance Diététique + - HTA secondaire SAS – SAR – HAP – Pheo – MRC - Cushing 23

24 Quand rechercher une HTA secondaire?
Résistance Hypokaliémie (biologie OMS) ? HTA sévère (maligne++) Sujet jeune (non obèse) JNC7, ESH, HAS Recommandations JNC7, ESH, HAS 24

25 HTA SECONDAIRES MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
NEPHROPATHIE HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE STENOSE ARTERE RENALE HYPERCORTICISME PHEOCHROMOCYTOME/PGL 25

26 Quels médicaments et toxiques rechercher?
Réglisse Cocaïne Corticoïdes Sympathomimétiques Oestrogènes de synthèse AINS EPO Anti-VEGF Anti-calcineurines 26

27 HTA SECONDAIRES MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
NEPHROPATHIE HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE STENOSE ARTERE RENALE HYPERCORTICISME PHEOCHROMOCYTOME/PGL 27

28 HTA résistante et SAS 125 patients adressés pour HTA résistante: 64% de SAS Étude réalisée a Sao Paulo NB: prévalence du SAS chez les patients ayant une HTA résistante évaluée en 60 et 85% Pedrosa – Hypertension 28

29 SAS et HTA résistante SAS HTA
Ruttanaumpawana P et al. J Hypertens 2009 29

30 Traitement du SAS: bénéfice tensionnel?
Etude prospective Randomisée SAS: polysomnographie PA: MAPA Lozano – J. Hypertens. 2010 30

31 Traitement du SAS: bénéfice tensionnel?
HTA résistante confirmée en MAPA CPAP + ttt médical (n=20) Ttt médical seul (n=21) MAPA à trois mois PAS -7,6 ± 10,9 -0.6 ± 13,7 p=0,07 En fait certains montrent un effet seulement a partir de 6 mois de traitement, l’évaluation est peut-être un peu précoce PAD -4,9 ± 6,4 0,1 ± 7,3 p=0,027 PAS -9,71 (CI -0,20 ; -19,22) p=0,046 CPAP>5,8H PAD -6,98 (CI -1,86 ; -12,1) p=0,09 Adapté de Lozano – J. Hypertens. 2010 31

32 Restitution du rythme nycthéméral
HTA résistante confirmée en MAPA CPAP + ttt médical (n=20) Ttt médical seul (n=21) Non deepers 51,7% Non deepers 40% MAPA à trois mois Non deepers 24,1% Non deepers 42,8% Adapté de Lozano – J. Hypertens 32

33 HTA SECONDAIRES MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
NEPHROPATHIE HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE STENOSE ARTERE RENALE HYPERCORTICISME PHEOCHROMOCYTOME/PGL 33

34 Néphropathie Certaines néphropathies glomérulaires (aigues ou chroniques) Polykystose rénale Certaines néphropathies vasculaires spécifiques (sclérodermie) Toute insuffisance rénale sévère Causes urologiques (jonction, reflux….) Bilan minimal OMS… 34

35 HTA SECONDAIRES MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
NEPHROPATHIE HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE STENOSE ARTERE RENALE HYPERCORTICISME PHEOCHROMOCYTOME/PGL 35

36 Hyperaldostéronisme primaire
10 % des HTA en centre spécialisé 5 % des HTA médecine générale Environ personnes en France 36

37 Hyperaldostéronisme primaire
APA: Adénome produisant de l’aldostérone Forme unilatérale Chirurgicalement curable 30% des cas Hyperplasie bilatérale des surrénales Formes bilatérales Traitement médicamenteux 70% des cas 37

38 Traitement neutre pour le SRAA
Hypovolémie Système nerveux sympathique Diurétiques Angiotensinogène BB R é nine Angiotensine I IEC ECA ARA2 Angiotensine II Kaliémie Aldostérone Spironolactone Eplerenone R é absorption de Sodium Excr é tion du Potassium 38

39 HTA hypokaliémiques Tous les hyperaldostéronismes primaires
ne sont pas hypokaliémiques Toutes les HTA hypokaliémiques ne sont pas des hyperaldostéronismes primaires 39

40 HTA minéralocorticoide
HTA hypokaliémiques Kaliurèse inadaptée Alcalose métabolique Hyperaldo IIre HTA minéralocorticoide rénine aldostérone Hyperaldo Ire cortisol N Cushing Bloc Liddle EAMC 40

41 HTA secondaires: causes
MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL NEPHROPATHIE HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE STENOSE ARTERE RENALE HYPERCORTICISME PHEOCHROMOCYTOME/PGL 41

42 La SAR = deux maladies 42

43 Sténose athéromateuse
43

44 Essais à long terme de protection rénale
STAR STent placement in Atherosclerotic ostial RAS Indication: controlable HTN and GFR 15-80 2n=140, 2-year FU, renal events ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions Indication: uncertain whether to revascularise 2n=1000, 5-year FU, reciprocal creatinine plot RADAR RAndomized […] hemoDynamic renal ARtery st. Indication:  GFR or HTN any grade, RAS >70% n=300, 3-year FU, change in GFR Les modèles d’HTA rénovasculaire chez le rat sont des manipulations aiguës sur reins sains Dans les sténoses de l’artère rénale (SAR) athéroscléreuses, la maladie est chronique, rénale et extrarénale, artérielle et parenchymateuse L’angioplastie ne corrige au mieux que la SAR Bax L et al, Ann Intern Med 2009;150:840 ASTRAL Investigators, N Engl J Med 2009;361:1953 Schwarzwalder U et al, Trials 2009;10:60 44

45 SAR : messages importants
au diagnostic surveillance HTA résistante DFG sous IEC OAP DFG Taille du rein Indications de dilatation (bénéfice non prouvé) Les patients atteints ont un risque CV majeur (mortalité 16% par an) complications de la dilatation + stent 10 à 20% Quand la PA est contrôlée et le DFG stable sous inhibiteur du SRA, il n’y a pas de bénéfice de la dilatation ± stent Steichen O et al, J Vasc Surgery 2010;51:1574 Plouin and Bax – Nature Reviews Nephrology 45

46 IEC – statine - aspirine
SAR : qui traiter? HTA et haut risque de SAR IEC – statine - aspirine HTA résistante DFG sous IEC OAP angio-TDM angio-IRM SAR > 60% Ou sténose bilatérale Index de résistance > 80 Longueur du rein < 8 cm Protéinurie > 1 g/24h DFG Taille du rein ATL + stent Plouin and Bax – Nature Reviews Nephrology 46

47 Le cas des SAR dysplasiques
multifocales monofocales 47

48 Sténoses dysplasiques: les messages-clés
Touche la femme jeune Doppler trop peu sensible pour le diagnostic Maladie rare, centre de référence: décision de dilatation au cas par cas Maladie vasculaire parfois diffuse 48

49 HTA secondaires: causes
MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL NEPHROPATHIE HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE STENOSE ARTERE RENALE HYPERCORTICISME PHEOCHROMOCYTOME/PGL 49

50 Comment dépister un hypercorticisme?
« FLU » Urines des 24H Créatininurie (contrôle recueil) Cortisolurie (Nle<250nmol/24H) « freinage minute» Dectancyl 0,5 mg 2 cp le soir entre 23H et minuit Fp 08H<50nM « cycle» Fp 08H – (12H) – 16H – 00H Le plus discriminant Fp minuit Seuil <150nM Attention aux unités! ng/mlnmol/L X2,7 50

51 HTA secondaires: causes
MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL NEPHROPATHIE HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE STENOSE ARTERE RENALE HYPERCORTICISME PHEOCHROMOCYTOME/PGL 51

52 PHEO/PGL: tumeurs chromaffines
PGL sécrétant PGL non fonctionnel Tête et cou 52

53 Comment rechercher un Phéo?
HTA Doser les métanéphrines adrénaline noradrénaline Incidentalome métanéphrine normétanéphrine libres TOTALES Histoire familiale MN-sulfate norMN-sulfate conjuguées Signes cliniques « Métanéphrines et normétanéphrines urinaires » « Créatininurie » (MN + NMN)/creat < µmol/mmol 53

54 HTA résistante: arbre décisionnel
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA Observance Diététique + - HTA secondaire SAS – SAR – HAP – Pheo – MRC - Cushing + - Traitement spécifique Angioplastie Surrénalectomie CPAP Spironolatone 54

55 HTA résistante: quelle quadrithérapie?
SFHTA - décembre 2013 55

56 Spironolactone dans l’HTA résistante
En fait le niveau de preuve est faible…. Seule étude randomisée avant les recommandations Effet plein à 7 semaines Essai randomisé contrôlé en double aveugle (n=98) Patients noirs ayant une HTA résistante malgré un traitement incluant au moins un diurétique et un inhibiteur calcique: + spironolactone 25 mg/placebo pendant 9 semaines PAS: -7,3 ± 2,2 (p=0,01) PAD: ± 1,4 (p=0,08) Saha HTN 2005

57 Addition of Spironolactone in Patients With Resistant Arterial Hypertension (ASPIRANT)
HTA résistante Spironolactone 25 mg n=59 Placebo N=58 Vaclavík J. et al. Hypertension 2011

58 Addition of Spironolactone in Patients With Resistant Arterial Hypertension (ASPIRANT)
8 semaines En MAPA(24H) PAS – 9.8 mmHg PAD ns Vaclavík J. et al. Hypertension 2011

59 Spironolactone dans l’HTA résistante
HTA résistante (trithérapie) + diabète Spironolactone mg N=57 Placebo N=55 Necessité d’études à long terme pour etudier l’effet néphroprotecteur et la sécurité d’une telle approche à long terme. PA diurne en MAPA : -8.9/-3.7 (corrigé versus placebo) PA nocturne en MAPA : -9.8/-3.2 (corrigé versus placebo) Oxlund – J. Hypertens

60 HTA résistante: arbre décisionnel
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA Observance Diététique + - HTA secondaire SAS – SAR – HAP – Pheo – MRC - Cushing + - Traitement spécifique Angioplastie Surrénalectomie CPAP Spironolatone Spironolactone 25/50 Penta/Hexatherapie Déplétion sodée 60

61 Réabsorption de sel le long du tubule
thiazides NCC Cl- Na+ amiloride ENaC spironolactone Na+ ALDO MR DCT ROMK K+ lasilix 2Cl- Na+, K+ PC H+ TAL

62 Etude PHARES – non publiée
St. Rx + Spir. 25 mg +Furo. 40 mg + Amil. 5 mg Std. Rx + Spir. 25 mg +Furo. 40 mg SNB group N=85 Std. Rx + Spir. 25 mg +Furo. 20 mg Std. Rx + Spir. 25 mg Std. Rx Irbe. 300mg HCTZ 12,5mg Amlo. 5 mg V1 V2 V3 V4 V5 28 d 28 d 14 d 14 d Std. Rx + Rami. 5 mg Std. Rx + Rami. 10 mg SRASB group N=82 Std. Rx + Rami. 10 mg + Biso. 5 mg Std. Rx + Rami. 10 mg + Biso. 10 mg Etude PHARES – non publiée

63 Résultats (MAPA diurne)
160 149.9 150.7 150 143.4 140 130 132.3 120 SNB SRASB BP, mmHg 110 100 90 93.3 92.5 87.1 80 82.2 70 HTA contrôlée: 58% 20% 60 V 1 V 5 G. Bobrie – HEGP

64 HTA résistante: arbre décisionnel
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA Observance Diététique + - HTA secondaire SAS – SAR – HAP – Pheo – MRC - Cushing + - Traitement spécifique Angioplastie Surrénalectomie CPAP Spironolatone Spironolactone 25/50 Penta/Hexatherapie Déplétion sodée 64

65 Les traitements d’avenir?
S. Laurent et al., Lancet 2012

66 Dénervation dans l’HTA résistante
3 drogues à dose maximale. En 2025, les projections estiment que 50% de la population des pays développés sera hypertendue (Kerney – lancet – 2005) 66

67 Innervation et régulation de la PA
 sécrétion de rénine Transmets un signal du rein Vers l’hypothalamus Activation sympathique globale  réabsorption Na PA vasoconstriction 67

68 Les premiers essais cliniques
Symplicity HTN-1 Symplicity HTN-2 Etude « preuve de concept » Essai muliticentrique randomisé contrôlé PA moyenne =177/101 mmHg 4,7 antihypertenseurs N = 45 PA moyenne = 178/96 mmHg 4,7 antihypertenseurs N = 106 Krum H et al Lancet 2009 Esler MD et al Lancet 2010 68

69 Les suites d’HTN2… 69

70 Plus de 40 sondes en développement en 2012…
70

71 Symplicity HTN-3 Bhatt et al, NEJM 2014

72 HTN3: design de l’étude 31 patients seulement (moins de %) ont eu un chgt de ttt entre les V1 et V2 de screening

73 Symplicity HTN-3: critère primaire
PAS clinique MAPA Bhatt et al, NEJM 2014 73

74 Autres approches non pharmacologiques
Tromper le baroréflexe pour traiter l’HTA 74

75 HTA résistante: arbre décisionnel
PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique pseudoresistance: MAPA Observance Diététique + - HTA secondaire SAS – SAR – HAP – Pheo – MRC - Cushing + - Traitement spécifique Angioplastie Surrénalectomie CPAP Spironolatone Spironolactone 25/50 Penta/Hexatherapie Déplétion sodée ? 75

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