Troubles hydro- électrolytiques graves A propos de quelques cas

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1 Troubles hydro- électrolytiques graves A propos de quelques cas
DES Anesthésie Réanimation Philippe GOUIN CCA – Réanimation Chirurgicale CHU - Rouen

2 Madame K, 63 ans

3 Vous êtes l’anesthésiste de garde et vous êtes appelé par votre collègue urologue pour Madame K, qui présente une hypotension et une hyperkaliémie à 7,2 mmol/L Cette patiente vient d’être hospitalisée car est porteuse de sondes JJ et présente un sepsis à porte d’entrée probablement urinaire (BU positive) Elle est sous céfotaxime et gentamycine depuis 48 h et doit bénéficier du changement des JJ ATCD : HTA sous Renitec et Avlocardyl Fibrose rétropéritonéale suite à une curiethérapie pour néo du col Mise en place de sondes JJ il y 5 mois dans un contexte d’insuffisance rénale aiguë obstructive, Pyélonéphrite à E coli il y a 2 mois : Changement des JJ

4 Le bilan biologique montre :
A votre arrivée : FC : 55, TA : 8,5/5, FR : 25, SpO2 : 90 sous 6l Elles marbrée, oligurique et fébrile à 39°5 Les médicaments habituels ont été poursuivis, en plus du céfotaxime et de la gentamycine L’ECG montre des ondes T pointues et amples de façon diffuse, les QRS sont de largeur normale Le bilan biologique montre : Une kaliémie à 7,2 qui a été vérifiée à 7,4 mmol/L Une insuffisance rénale : Urée à 16,4 mmol/L, Créat 102 mmol/L À la gazométrie : pH à 7,32, PO2 à 9,1, PCO2 à 4,3, RA à 15,4 Un ECBU ancien montrant un E coli multirésistant

5 Diagnostic ? Conduite à tenir ?

6 Diagnostic Vous concluez à un sepsis sévère à porte d’entrée urinaire
Associé une insuffisance rénale aiguë multifactorielle Fonctionnelle Tubulo-intersticielle (Amiklin) Obstructive? Aggravation due À la poursuite des IEC et des b-bloquants À une antibiothérapie non adaptée Avec hyperkaliémie sévère

7 Causes d’hyperkaliémie dans ce cas clinique ?

8 Conduite à tenir devant une hyperkaliémie
C’est une urgence thérapeutique !

9 Eliminer une fausse hyperkaliémie
A envisager notamment si L’ECG est strictement normal Il n’existe pas de cause évidente, en particulier d’insuffisance rénale associée Causes de fausse hyperkaliémie Prélèvement sanguin difficile, avec garrot laissé longtemps en place Centrifugation tardive du tube (à domicile) Thrombocytémie > Libération de potassium plaquettaire lors de la coagulation Refaire le dosage, au mieux sur sang artériel

10 Symptômes Neuromusculaires : non spécifiques et tardifs
Paresthésies des extrimtés et péribuccales Rarement paralysie flasque ascendante Troubles de la conduction : font toute la gravité des hyperkaliémie Risque : arrêt cardiaque, mort subite Nécessité de réaliser un ECG rapidement devant toute hyperkaliémie confirmée

11 ECG Corrélé approximativement à l’importance de la kaliémie
Ondes T pointues, amples, diffuses, à base étroites : K+ : 6-7 mmol/L Troubles de conduction atrioventriculaire BAV I : K+ : 6-7 mmol/L BAV II BAV III : K+ > 8 mmol/L Trouble de conduction intraventriculaire : Elargissement du QRS > 0,12 sec (conduction intraventriculaire) : K+ : 7-8 mmol/L Au maximum fusion du QRS avec l’onde T Troubles du rythme ventriculaires TV - FV Asystolie

12 Diagnostic étiologique
3 grands cadres étiologiques Excès d’apport Redistribution : Hyperkaliémie de transfert Défaut d’élimination rénale

13 Excès d’apports Alimentaire : pas en cause, sauf chez l’insuffisant rénal Iatrogène : correspond à 50% des hyperkaliémies Excès de KCl dans les perfusions Attention au Ringer lactate : 400 mg/L de KCl Solutions à base de sels potassiques : pénicillines… Culots globulaires un peu ancien… Certaines préparations de renutrition entérale

14 Redistribution : Hyperkaliémie de transfert
Acidose métabolique 0,6 mmol/L pour 0,1 pH Surtout au cours des acidoses hyperchlorémiques et à trou anionique augmenté à anions inorganiques (aspirine, éthylène glycol, méthanol…) Moins dans les acidoses lactiques ou les acidocétoses Carence en insuline, hyperglycémie, hyperosmolalité Même en cas de syndrome de poyurie-polydypsie L’hyperkaliémie des acidocétoses n’est pas due à l’acidose mais à l’hypertonicité extracellulaire Catabolisme tissulaire Contexte évocateur : rhabdomyolyse, lyse tumorale spontanée ou induite par la chimiothérapie Médicaments b bloquants non sélectifs, célocurine, digitaliques, fluorures, cyanure… Exercice physique 0,3 mmol/L (marche lente) jusqu’ à 2mmol/L, retour à la normale en qq min

15 Défaut d’élimination rénale
Insuffisance rénale Aiguë : hyperkaliémie sévère, notamment en cas d’anurie, de rhabdomyolyse ou d’hémolyse Chronique : Augmentation de la kaliémie chez le patient oligurique ou anurique La kaliurèse est en général maintenue tant que persistent une sécrétion d’aldostérone et une diurèse suffisantes Hypoaldostéronisme Diminue l’excrétion rénale de potassium Effets sur la kaliémie majorés par une insuffisance rénale associée Biologiquement : hyperkaliémie et acidose métabolique hyperchlorémique modérée Déficit sélectif en aldostérone (AINS, IEC, ARA 2, héparine, certaines néphropathies...) ou résistance à l’aldostérone (spironolactone) Acidose tubulaire hyperkaliémique de type I Uropathies obstructives, drépanocytose

16 En définitive Diagnostic étiologique des hyperkaliémies repose sur des paramètres cliniques et biologique simples : Anamnèse Analyse des prescriptions et du régime alimentaire Bilan biologique de base Ionogramme, glycémie, urée, créatinine, GDS

17 Traitement : les principes
C’est une urgence thérapeutique Dépend de la cause, de la sévérité, du risque de récidive Le risque est au troubles cardiaques Leur présence même modérée (onde T pointue) doit faire initier un trautement incisif Risque de progression rapide vers des troubles plus graves 3 axes thérapeutiques Protection myocardique Transfert intracellulaire Elimination (rénale, digestive) Dépendent de la présence d’une diurèse ou non

18 Les traitements Protection myocardique : Transfert : Elimination :
Gluconate de calcium : Effet à 5’, persiste 30 à 60’ Attention si surdosage en digitalique Transfert : Insuline + glucose : Effet à 15’, pic à 60’, persiste plusieurs heures Bicarbonates :Effet en 30 à 60’, persiste plusieurs heures Effet maximum chez les patients en acidose métabolique N’est pas additif à l’insuline b 2 adrénergiques :Albutérol… controversé Elimination : Diurétiques : Furosémide +++ Effet en 1 à 4h, Surtout en cas d’hyperkaliémie chronique d’origine rénale : Résines échangeuses d’ions : Kayexalate, oral en chronique, par lavement en aigu, à répéter Hémodialyse

19 Stratégie thérapeutique
Hyper Kaliémie sévère (> 7 mmol/L) sans signes menaçants Indication théorique à la dialyse systématique Calcium – Kayexalate Insuline G 30 en l’absence de surcharge Lasilix en cas de surcharge Surveiller et réévaluer l’indication d’une dialyse Hyperkaliémie avec signes ECG menacants Dialyse au plus vite, Dans l’attente : autres traitement Oligoanurie Dialyse, plus ou moins rapide selon la sévérité de l’hyperkaliémie et ses répercussions cardiaques

20 Et pour Madame K ?

21 Hyperkaliémie : multifactorielle
Insuffisance rénale aiguë Médicaments : IEC, b-Bloquants non cardiosélectifs Acidose Traitement : La diurèse doit pouvoir être restaurée Remplissage, arrêt des hypotenseurs Adaptation des antibiotiques et arrêt des aminosides Gluconate de calcium Insuline glucosé + Kayexalate Vérifier l’absence de dilatation pyélocalicielle Surveillance accrue des ionogrammes pour une réévaluation précoce des thérapeutiques Discuter l’indication d’une dialyse en urgence

22 En conclusion Arbre diagnostic des hyperkaliémie est simple, avec des paramètres cliniques et biologiques facilement accessibles Le risque est cardiaque Le traitement est celui de la cause Associé au traitement symtomatique En cas d’hyperkaliémie menaçante ou d’oligoanurie : Dialyse

23 Monsieur N, 48 ans

24 Monsieur N, 48 ans, aucun ATCD
Hospitalisé pour polytraumatisme suite à un AVP VL contre VL. D’emblée, TC avec Glasgow à 8 initialement Bilan lésionnel Crâne : pétéchies bilatérales avec œdème difffus, hémorragie méningée post-traumatique en supratentoriel Thorax : Contusion pulmonaire bilatérale avec hémo-pneumothorax droit Conduite à tenir initiale Drainage thoracique DVE

25 A H24, augmentation majeure des PIC
A H24, augmentation majeure des PIC. Administration répétée de Mannitol 20%. Au TDM : Hématome parenchymateux important probablement en rapport avec la DVE, majoration de l’œdème cérébral Le soir, alors que les PIC sont toujours élevées, vous contrôlez le ionogramme sanguin : il existe une hyponatrémie à 126 mmol/L, qui n’existait pas le matin. CONDUITE A TENIR ?

26 Natrémie normale : 138-142 mmol/L

27 Hyponatrémie : Données Epidémiologiques
Pathologie fréquente : 1 à 2% des patients hospitalisés, dont 7 à 12% < 120 mmol/L Facteurs de risque : Age Sexe féminin Les comorbités La gravité

28 Physiopathologie L’eau circule librement du compartiment intra au compartiment extracellulaire Deux types de substances osmotiques Diffusibles : Mouvements passifs et libres : Ce sont les osmoles inactives Urée, éthanol, méthanol, éthylène glycol Non diffusibles : Nécessite de l’énergie : Ce sont les osmoles actives Extracellulaire : Na+, glucose, mannitol, glycérol Intracellulaire : K+

29 Définitions Osmolalité : Osmolarité : Tonicité = Osmolalité efficace :
Somme des concentrations de toutes les substances osmotiques actives ou inactives par kg de plasma Valeurs normales : OsmPm = 280 – 295 mosm/kg Mesurée au laboratoire : point de congélation du plasma Calculée : OsmPc = 2xNaP + UréeP + Glc P Osmolarité : Exprimée par litre d’eau plasmatique En pratique, pas de différence avec l’osmolarité Tonicité = Osmolalité efficace : Somme des concentrations des substances osmotiques non difusibles par litre d’eau plasmatique Calculée : 2xNa P + Glc P Normales : mosm/L Trou osmotique : OsmPm – OsmPc : < 10 mosm/L

30 Régulation de la tonicité
Couplage hypothalamique entre la soif et la sécrétion d’ADH ADH : favorise la réabsortion d’eau pure Fait varier la concentration des urines, de 50 à 1200 mosom/L, Effet efficace pour une diurèse allant de 1000 à 20 ml/h. Autres stimuli de la sécrétion d’ADH Hypovolémie, hypotension artérielle Douleur, nausées, vomissements Hypoxie Médicaments SIADH

31 Conduite à tenir devant une hyponatrémie

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33 Etape n°1 : L’hyponatrémie est-elle hypotonique ou non ?
On distingue des hyponatrémies Normotoniques Hypertoniques Hypotoniques (les plus fréquentes) La première étape consiste à rechercher des causes d’hyponatrémie non hypotonique

34 Conséquence des hyponatrémies normotoniques : Aucune
Les mouvements d’eaux entre le secteurs intra- et extra-cellulaires ne sont régis que par la tonicité plasmatique Ex : urémies importantes Conséquences des hyponatrémies hypertoniques : Déshydratation intacellulaire Thérapeutiques anti-oedémateuses à visée cérébrale

35 Rechercher les causes d’hyponatrémie non hypotoniques
En général : contextes évocateurs Hyperglycémies Hypertriglycéridémies Hyperprotidémies Mannitol Intoxications : éthanol, méthanol, éthylène-glycol Pas de nécessité de mesurer l’osmolarité plasmatique. Elle révèlerait un trou osmotique normal ou augmenté

36 Les hyponatrémies non hypotoniques
Osmolarité plasmatique augmentée « Fausses hyponatrémies » Tonicité est normale : osmoles inactifs : méthanol, éthanol, ethylène-glycol Pas de conséquences sur l’hydratation Tonicité est augmentée : osmoles actifs : Hyperglycémie +++ : Natrémie corrigée (Na + Glc/5) : normale Mannitol Glycérol Cliniquement : Déshydratation intracellulaire Osmolarité plasmatique normale « Pseudohyponatrémies » Hyperprotidémie > 100g/L Myélome… Traitement de la cause Hypertriglycéridémies

37 Et pour Monsieur N ? L’osmolarité plasmatique calculée est basse
OsmPc = 126 x = 265 mosmol/L On ne doit pas pour autant s’y fier Car la recherche de causes de trou osmotique est positive : Mannitol Il s’agit d’une fausse hyponatrémie Elle n’est pas symptomatique car elle n’est pas hypotonique. Pas de traitement particulier : normalisation de la natrémie contemporaine de l’élimination urinaire du Mannitol.

38 Monsieur N évolue bien…
Réveil progressif au cours de la troisième semaine de prise en charge Monoparésie du MS Dt séquellaire Pneumopathie à SAMR sans choc septique associé Antibiothérapie adaptée Apparition d’une hyponatrémie progressive, sur 4 jours, à 115 mmol/L CONDUITE A TENIR ?

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40 Etape n°1 : Déterminer si l’hyponatrémie est hypotonique ou non
Dans ce cas : aucun contexte évocateur d’une hyponatrémie normo ou hypertonique L’hyponatrémie est certainement hypotonique

41 Conséquences des hyponatrémies hypotoniques: hyperhydratation intracellulaire
Signes d’atteinte neurologiques : nausés, vomissement, céphalées, convulsion, arrêt respiratoire, engagement, décès L’atteinte cellulaire cérébrale est moins importante : 2 mécanismes adaptatifs immédiat : fuite de Na et de K intracellulaire Plus lent : fuite d’osmoles organiques (« osmolytes ») : polyols, méthylamines, acides aminés… Cette adaptation est moins performante chez les femmes et les sujets jeunes Ainsi, une hyponatrémie d’installation lente est toujours mieux tolérée La correction d’une atteinte chronique est plus délicate, car elle est à risque de rétraction cellulaire cérébrale Tableau de myélinolyse centro-pontine.

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43 Etape n°2 : Eliminer une intoxication à l’eau :
Par le contexte : Potomanie, Sd des buveurs de bière Confirmation possible par la mesure de l’osmolarité urinaire Osm U < Osm P Pour Monsieur N : pas le contexte

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45 Etape n°3 : Evaluation du compartiment extracellulaire
Clinique : cutané, bilan entrées/sorties Bilan paraclinique : Sang : Ionogramme, urée, créatinine Protides, (albumine), ac urique, hématocrite Osmolarité Urines :

46 Les hyponatrémies hypotoniques à volume extracellulaire augmenté
Sécrétion d’ADH stimulée par une hypovolémie relative associée à un état oedémateux Biologiquement : Urée et acide urique : augmentés Natriurèse basse (< 20 mmol/L) Insuffisance cardiaque congestive +++ Cirrhose décompensée Hypoalbuminémie, sd néphrotique

47 Les hyponatrémies hypotoniques à volume extracellulaire diminué
Sécrétion d’ADH stimulée par une hypovolémie vraie associée à une déshydratation extra cellulaire Liée à une perte d’eau et de sel Le stimulus hypovolémique est plus puissant que le stimulus osmolaire en situation pathologique Sécrétion d’ADH en plus de la réabsorption maximale de sel et d’eau : hyponatrémie Évaluation de la natriurèse

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49 Les hyponatrémies hypotoniques à volume extracellulaire diminué
Natriurèse ? Natriurèse basse : < 20 mmolL Pertes extra-rénales Digestives +++ : diarrhée, vomissement, fistule, 3ème secteur… Cutanées : brûlures, marathon Natriurèse élevée : > 20 mmolL Pertes rénales Néphropathies tubulo-interstitielles avec perte de sel : levée d’obstacle, NTA Diurétiques Insuffisance surrénale Cerebral salt wasting syndrome

50 Les hyponatrémies hypotoniques à volume extracellulaire normal
Ce sont les PLUS FREQUENTES SIADH Diurétiques : thiazidiques +++ Potentiellement rapides, profondes, graves Surtout en début de traitement Myxoedème

51 Et pour Monsieur N Il présente une hydratation extra cellulaire un peu augmentée Comme tout « bon » patient de réanimation… Il n’y a aucun argument pour une insuffisance cardiaque, une cirrhose décompensée, une hypoalbuminémie

52 Bilan complémentaire :
Bilan sanguin : Na : 115 Glc : 6,3 Urée : 4,3 Créatinine : 52 Acide urique : 160 Protides : 53 Hte : 27 % OsmPc : 240 OsmPm : 251 Diurèse : 2400mL/j Bilan urinaire : Na : 80 K : 45 Urée : 180 Au total : Arguments plutôt pour une dilution, avec une natriurèse adaptée aux apports

53 SIADH - Critères diagnostiques
Hyponatrémie hypotonique En l’absence de pathologie rénale, surrénalienne, thyroïdienne, cardiaque, hépatique Chez un patient euvolémique Sans diurétiques Osmolarité inadaptée : OsmU>100 mOsm Natriurèse typiquement > 30 mmol/l En fait, natriurèse adaptée aux apports Normalisation sous restriction hydrique seule

54 Médicaments - anesthésiques volatils : halothane, méthoxyflurane, diéthyléther, cyclopropane - barbituriques - morphiniques - carbamazépime (Tégrétol®) - chlorpropamide (Diabinèse®) - tolbutamide (Dolipol®) - clofibrate (Lipavlon®) - diurétiques thiazidiques - IMAO - antidépresseurs : imipramine (Tofranil®), amitriptyline (Laroxyl®, Elavil®), désipramine (Pertofran®), fluvoxamine (Floxyfral®), fluoxétine (Prozac®) - neuroleptiques : halopéridol (Haldol®), chlorpromazine (Largactil®), thioridazine (Melleril®), fluphénazine (Moditen®, Modecate®), thiothixène - antimitotiques : vincristine (Oncovin®), vinblastine (Velbé®), melphalan (Alkéran®), cyclophosphamide (Endoxan®), cisplatine (Cisplatyl®), ifosphamide (Holoxan®) - interféron a, interleukine 6 - propafénone (Rythmol®) - énalapril (Renitec®) - desmopressine (Minirin®) - oxytocine (Syntocinon®) - diclofénac (Voltarène®) - lévamisol (Solaskil®) - métrizamide - nicotine SIADH - Etiologies De plus en plus nombreuses, notamment en réanimation réanimation notamment Autres contextes - période postopératoire - ventilation mécanique en pression positive - cirrhoses - myxoedème - diabète insulino-dépendant - viroses : varicelle-zona, herpès, sida - neuropaludisme - morsure de serpent - syndrome de Sheehan - porphyrie aiguë intermittente - lupus érythémateux disséminé - maladie de Horton - sarcoïdose - syndrome de Sjögren - syndrome des antiphospholipides Pathologies du SNC tumeurs cérébrales - adénomes hypophysaires - hémorragie méningée - hématomes intracérébraux - accidents vasculaires cérébraux ischémiques - traumatisme craniocérébral - infections cérébrales : méningite, encéphalite, abcès - thrombose du sinus caverneux - hypoxies néonatales - hydrocéphalie - atrophies cérébrales - agénésie du corps calleux - syndrome de Shy-Drager - syndrome de Guillain-Barré - sclérose en plaques - sclérose latérale amyotrophique - holoprosencéphalie - delirium tremens - psychoses aiguës et chroniques Tumeurs - tumeurs bronchiques (à petites cellules ++) - tumeurs cérébrales - lymphomes - tumeurs pancréatiques - tumeurs gastroduodénales - tumeurs prostatiques - tumeurs thyroïdiennes - tumeurs ORL - tumeurs du sein - thymomes - mésothéliomes - tumeurs vésicales et urétérales - sarcome d'Ewing Pathologies Broncho pulmonaires - tumeurs bronchiques (à petites cellules ++) - détresses respiratoires aiguës avec hypoxie et/ou hypercapnie sévère - bronchopneumopathies chroniques obstructives - pneumopathies bactériennes, virales ou fongiques - tuberculose pulmonaire - abcès et empyèmes pulmonaires - mucoviscidose - asthme - pneumothorax

55 SIADH - Etiologies Toute pathologie cérébrale Cancers
Traumatiques, hémorragiques, infectieuse, Cancers Pathologies bronchopulmonaires BPCO, hypoxie, asthme, pneumothorax… Période post-opératoire Ventilation mécanique DID Cirrhose Médicaments Morphiniques Tégrétol et barbituriques Halothane Syntocinon…

56 Chez Monsieur N Hyponatrémie secondaire à un SIADH multifactoriel :
Traumatisme crânien Ventilation mécanique Pneumopathie infectieuse Traitement : Installation lente : > 48h Sans signes neurologiques Ne nécessite pas de prise en charge agressive Restriction hydrique

57 Et si pour Monsieur N… Il présente une hydratation extra cellulaire un peu augmentée Comme tout malade de réanimation… Il n’y a aucun argument pour une insuffisance cardiaque, une cirrhose décompensée, une hypoalbuminémie

58 Bilan complémentaire :
Bilan sanguin : Na : 115 Glc : 6,3 Urée : 12,7 Créatinine : 61 Acide urique : 400 Protides : 65 Hte : 42% OsmPc : 249 OsmPm : 262 Diurèse : 3600mL/j Bilan urinaire : Na : 120 K : 42 Urée : 210 Au total : Arguments plutôt pour une hémoconcentration, avec bilan sodé très négatif

59 Serait du à une altération de la régulation de la sécrétion de FAN.
Présence d’une natriurèse inadaptée à la natrémie dans les suites d’un traumatisme crânien, avec hypovolémie Il s’agit d’un Cerebral Salt Wasting Syndrome: syndrome de perte en sel Serait du à une altération de la régulation de la sécrétion de FAN. Traitement : compensation de la natriurèse par des apports hydrosodés adaptés Diagnostic différentiel avec les SIADH : Capital, car les thérapeutiques sont opposées : Difficile : rôle prépondérant de l’évaluation de la volémie RH versus apports salés majeurs

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61 Et si c’était toujours aussi simple…
En réanimation, il y existe moulte facteurs confondants : Evaluation de la volémie est complexe L’évaluation du compartiment extra cellulaire dans sa globalité est quasiment impossibe : oedèmes majeurs au début de la prise en charge, Associé parfois à une hypovolémie Evaluation de l’hémoconcentration est difficile : Anémie, hypoprotidémie, hypoalbuminémie, sd inflammatoire… Pertes digestives difficiles à quantifier Remplisage massif initial, En phase d’amélioration, une hyperdiurèse et hypernatriurèse adaptée à la prise de poids Les poids secs sont indéterminables après plusieurs semaines de réanimation… Analyse étiologique est parfois difficile Aucun diagnostic précis ne peut être porté Hyponatrémies multifactorielles

62 Traitement des hyponatrémies : Aucun consensus
Formes symptomatiques ou avec facteurs de gravité (enfants, femme jeune) : Serum salé hypertonique Ex : 1 mmol/kg/h (pour 70 kg : 4g/h) ± Lasilix Contrôle biologique de la correction : < 12 mmol/L sur 24h <18 mmol/L sur 48h Arrêt dès l’amendement des signes de gravité Associé au traitement de la cause

63 Traitement des hyponatrémies : Aucun consensus
Formes non symptomatiques et Formes chroniques (> 48h) Pronostic semble davantage lié à la maladie de fond Restriction hydrique si volume extra-cellulaire normal ou augmenté Apports hydrosodés isotoniques Corriger une hypokaliémie Surveillance biologique pour ralentir une correction trop rapide

64 Myélinolyse centropontine
Apparition d’une ré aggravation neurologique Mutisme, dysarthrie, somnolence, quadriparésie spastique, paralysie pseudobulbaire, loked-in syndrome Après un intervalle libre de 1 à 6 jours Diagnostic : IRM Pronostic : 70% : aucune récupération

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66 Conclusion Il faut traiter des symptômes et non pas un chiffre d’hyponatrémie. Une difficulté : les hyponatrémies profondes : compromis entre les complications neurologiques de l’hyponatrémie et celles d’une correction rapide. Le traitement efficace nécessite une démarche étiologique précise. En réanimation, l’hyponatrémie est souvent multifactorielle, et cette démarche diagnostique peut être difficile à mener à son terme.