PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS VENTILATION MECANIQUE:DIAGNOSTIC

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1 PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS VENTILATION MECANIQUE:DIAGNOSTIC
Nathalie PICHON DESC Réanimation Médicale février 2004

2 DEFINITION/GENERALITES
Première cause d’infection nosocomiale 15 à 20 % des IN Mortalité Germes en cause 40% polymicrobiennes

3 DEFINITION, GENERALITE
Pneumopathie acquise après au moins 24 heures de ventilation mécanique - Précoces (<5j): flore oro-pharyngée - tardives (>5j): BGN

4 Conférence de consensus 1989
RP: apparition d’un infiltrat, persistant après 24h (TDM si poumon antérieurement pathologique) Hyper ou hypothermie , leucocytose, leucopénie, sécrétions trachéales purulentes, altération des échanges gazeux.

5 Score CPIS (clinical pulmonary infection score)
Température ≥36,5°et ≤38,4°:0 ≥38,5°et ≤38,9°:1 ≤36°ou ≥39°:2 PaO2/FiO2 >240 ou SDRA:0 ≤240 sans SDRA:2 Globules blancs: ≥4G/L et ≤11 G/L:0 <4G/L ou >11 G/L:1 Si ≥ 0.5 G/L de formes immatures: +1 Cliché du thorax Absence d’infiltrat:0 Infiltrat diffus:1 Infiltrat localisé:2 Aspirations trachéales: <14+:0 ≥14:1, si purulence: +1 Culture semi-quantitative des sécrétions trachéales Bactérie pathogène ≤ 1:0 Bactérie pathogène >1:1 Si même bactérie que le GRAM +:+1

6 CPIS PUGIN 1991: technique de référence=LBA Sensibilité=93%
spécificité=100%

7 CPIS FERRER 2001 méthode de référence=histologie
Critères cliniques=CPIS RP+2/3- leucocytose - T° - Sécrétions purulentes ->sensibilité=69%, spécificité=75%

8 Fartoukh, 2003

9 ASPECTS MICROBIOLOGIQUES
50 à 70 % des suspicions cliniques ne sont pas confirmées par la bactériologie

10 Histologie Biopsies Méthodes endoscopiques:LBA/BTP Aspiration des sécrétions trachéales mais aussi mini-LBA, LBA protégé ...

11 Gold standard: histologie du poumon complet
Foyers condensés avec afflux de PNN dans les bronchioles et les alvéoles adjacentes Atteinte disséminée :90% Lésions spécifiques dans les régions déclives et postérieures

12 Biopsies Sensibilité=75% et spécificité = 100% A l’aiguille
peu sensible Complications (PNO, hémoptysies) A thorax ouvert Moins de complications Drainage pleural systématique -> diagnostic infections virales ou fongiques -> pneumopathies d’apparition tardive ou quand les prélèvements restent stériles

13 Prélèvements endoscopiques: conférence de consensus
Seule la brosse téléscopique protégée permet un diagnostic fiable avec un seuil de 1000 bactéries/ml, mais pas de diagnostic par examen direct. LBA: seuil = 5% de cellules infectées.

14 Comparaison BTP/LBA Référence:histologie
TORRES:18 patients CHASTRE:20 MARQUETTE:28 PAPAZIAN:38 KIRTLAND:39

15 Seuil Brossage téléscopique protégé: LBA:
10 exp 3 UFC par ml de Ringer LBA: 10 exp 4 UFC/ml de liquide recueilli

16 Sensibilité BP/LBA

17 Spécificité

18 BTP/LBA BTP LBA Chastre (AJRCCM 1995): -$ Manque de sensibilité
plus sensible moins cher Chastre (AJRCCM 1995): PTB>10 exp3 ufc/ml et LBA> 5%cellules infectées: Sens=91%, Spé=89%

19 Prélèvement trachéal Sonde d’aspiration reliée à un piège stérile
Seuil=10exp4 à 10exp6 UFC/ml >10 PNN/champ Sensibilité = 44 à 72 % pour un seuil à 10 exp5 Spécificité = 48 à 70% Bonne concordance avec LBA/BTP

20 Prélèvement trachéal Inconvénient: Faux positifs (40%=colonisation/infection) Avantage: Prix, simplicité

21 Finalement, la culture quantitative des sécrétions trachéales est un examen de dépistage qui peut guider l’antibiothérapie en attendant les résultats du LBA ou du BTP

22 Quel intérêt?

23 Coût (antibiothérapie, durée de séjour) Pronostic vital:
->antibiothérapie précoce ->antibiothérapie adaptée

24 Iregui, Chest 2002 107 PAV (sécrétions trachéales)
Antibiothérapie adaptée délais= 28,6 heures/12,5 heures réduction significative de la mortalité quand antibiothérapie débutée précocement

25 Ecologie bactérienne Antibiothérapie ciblée ->Réduction de l ’émergence de mutants résistants Pas de germe ->Pas d ’antibiothérapie

26 TORRES, Validation of different techniques for the diagnostis of ventilator -associated pneumonia: comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy. AJRCCM 1994;149:324-31 CHASTRE J, Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia. AJRCCM, 1995;152:241-40 MARQUETTE, Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard. AJRCCM, 1995; 151: PAPAZIAN, Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia, AJRCCM 1995;152: PAPAZIAN, A Reappraisal of Blind Bronchial Sampling in the Microbiologic Diagnosis of Nosocomial Bronchopneumonia. Chest 1993;103:236-42 KIRTLAND, The diagnosis of ventilator associated pneumonia. A comparison of histologic, microbiologic and clinical criteria. Chest 1997;112:445-57 FERRER, Monaldi Arch Chest Dis, 2001;56:6,