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Revue de Morbi-Mortalité RMM (Peut-être)Le truc pour scotcher un maximum de clinicien à une EPP Thématiques: Qualité - Gestion du risque- FMC- Accréditation.

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1 Revue de Morbi-Mortalité RMM (Peut-être)Le truc pour scotcher un maximum de clinicien à une EPP Thématiques: Qualité - Gestion du risque- FMC- Accréditation Sujet:EPP Edgar Kaloustian Service de médecine interne-Endocrinologie. CH Compiègne Oct 2007

2 Ambiance du sujet Genève le 1er avril 1868 Monsieur le Procureur Général J'ai la douleur de vous [annoncer] que je viens de perdre une fille de 19 ans dont la mort a eu tout les symptômes d'un empoisonnement causé par l'ordonnance du médecin ou l'exécution du pharmacien. Désirant n'avoir rien à me reprocher et que le même cas ne se représente plus dans le canton. Je crois de mon devoir de vous en prévenir afin que la chose s'éclaircisse le plus promptement vu que l'ensevelissement devrait avoir lieu à 4 heures de cet après midi (très précise). Dans l'attente, recevez Monsieur le Procureur l'expression de ma haute considération. Patonier, 28 rue de Lausanne

3 Théâtre dopération :un hôpital. Cible: le soignant. « Contact visuel,cible verrouillée autorisation de tir ? » RMM nest pas la police des polices

4 Transparence ou pas. Nous allons appliquer des grilles de lecture pour analyser des situations que le langage commun dénomme « drames » La caravelle Paris Ajaccio: disparition des écho radar (missile militaire?) : Secret Défense mais probable debriefing complet. Crash concorde: cest la faute « à lautre » avion mais…. Le concept de quasi collision. Et les trains qui arrivent à lheure ne cachent ils pas des dysfonctionnements?

5 Freud consulting: devant la RMM le réflexe primal du médecin est de penser à lui seul. Jai fait ce quil fallait. Attends! On peut pas sauver tout le monde! Vont pas me donner des leçons de médecine, à moi! Surtout devant machin ou machinette! Je nai pas envie de me retrouver en slip devant tout le monde. Ne jamais avouer que lon sest peut être trompé. Les non médecins ne peuvent pas se mettre à notre place. En fait;avais je bien évalué la situation? Ais je perdu du temps? Faudrait que je me connecte car ça je ne le savais pas. Etc…

6 Puis vient très vite la Réflexion- Raison En fonction des heures de vol du docteur. Le niveau de responsabilité. Limplication dans linstitution. La connaissance de la complexité du parcours patient. La curiosité intellectuelle. Les bénéfices possibles. Saméliorer. Les points. Naimerait pas que ça arrive à lui,à un proche..

7 RMM Un bref historique et rappel des bases théoriques? Non déjà fait Ok! Allons vers le concret donc! Nos choix: Démarrer modeste. Éviter lexhaustivité compilatoire du moins au début. Organiser en amont. Être attractif et le faire savoir.

8 Lexpérience du centre hospitalier de Compiègne version Bêta A quel titre puis je madresser à vous sur ce sujet? MEE auprès de lHAS Conseil régional EPP. Une expérience de mise en place. Groupe erreur médicamenteuse fonctionnant depuis 6 ans. Démarrage en Mars séances sur 3 services. Cardiologie.2 Medecine interne endocrinologie.2 Médecine interne pathologie infectieuse.2

9 Qui? Médecins, internes dun ou plusieurs service. Cadres infirmiers,infirmière, AS concernés par lévénement? Observateur extérieur. Expert. Referant. Coordonnateur. Secrétaire. Administration:ing.qualité.

10 Quand? Ou? Convocation écrite après choix de date. Réserver une salle adéquate.

11 Identifier les thèmes dentrée dans la RMM Décés: Non attendus.(Médecine et cardio) Post coronarographie. (Cardiologie) Appel avec ou sans transfert vers la réa. Accident après geste invasif ou investigation.(Pct pleurale, PL, coloscopie etc..) Accident coro. Liste ouverte.

12 Le film de la séance pour une observation Présentation de lhistoire avec les données utiles. Arrêt sur image. Retour en arrière. Précision requise. EX: Qui était là, quel jour quelle heure? quelles conditions de travail? Croiser les infos. Preuve: traces;biblio.

13 Le film de la séance pour une observation Un chef dorchestre et de la discipline. Situation évitable? Pourquoi, pourquoi,pourquoi,pourquoi? Une synthèse de chaque cas avec extraction des données posant problème. Propositions collégiale, damélioration.

14 Les résultats pour les 6 séances Participation:(liste et signature) Médecins seniors: 13 Internes:8. Cadre Inf:5 Inf:5 Ingenieur qualité:1( 2 fois). Observations : MI Endoc:2 MIPI:4 Cardio:7

15 Quelques exemples de support de la RMM version CHC Du texte façon observation clinique pour les services de médecine interne. Du préformaté pour la cardio avec la vidéo de la coronarographie.

16 1.b) Description factuelle et chronologique de la chaîne de situation qui a conduit à lévènement indésirable. Motif dhospitalisation, 29/01/2007 SCA ST + latéral haut, évoluant depuis 3 heures, arrivée 22H45 Facteurs de risque antécédents : 0 en dehors de lâge ETT akinésie apicale, AS moyenne et antérieure moyenne Coronarographie en urgence à H4

17 1.b) Description factuelle et chronologique de la chaîne de situation qui a conduit à lévènement indésirable. BPA Facteurs de risque : dyslipémie majeure, HTA. ATCD : hypothyroidie compensée, notion dallergie à liode 170cm/80kg Motif dhospitalisation, 24/01/07 diagnostic transfert autre hôpital pour SCA ST- latéral, douleur de 18h à 20h30, tt instauré par le centre adresseur : 4 plavix + aspirine250mg iv, lovenox 0.7 Coronarographie 23heures sous Integrilin double bolus 7.9ml X 2, dose continue 14ml/heure Entre 1 à 2 heures post ATL choc cardiogénique, épanchement péricardique compressif, remplissage, transfert Centre de chirurgie cardiaque. Bio pl/mm3, cl creatinine 89 ml/mn

18 II] Phase analytique BPA Causes immédiates : comment est-ce arrivé ? Contexte de lévènement (recensement des données) Causes profondes analyse des modes de défaillance 1. Politique / Institutionnel 2. Organisationnel / Gestion 3. Conditions de travail / Environnement - Qualité imagerie : difficultés dues au vieillissement de la salle. - Dosage ACT non disponible en salle de coro 4. Protocoles / Tâches Appel doffre pour les nouveaux matériels: quantité de matériel à tester de manière simultanée trop importante, durées dessais trop courtes. 5. Equipe 6. Individus 7. Malade

19 Une observation illisible Mme RMT,79 ans. Admission la veille d'un jour férié. Hypertension artérielle, arythmie complète par ACFA, cardiopathie ischémique, prothèse de genou. Syndrome septique avec augmentation de la CRP. Suspicion première de pyélonéphrite avec arrière- pensée sur une hypothèse de foyer de la base gauche. Tachyarythmie rapide. L'examen clinique :sensiblement négatif. Données biologiques en faveur d'un syndrome inflammatoire,d'une insuffisance rénale modérée (créatinine : 130 micromôles). Discrète hypercalcémie à 2,68 millimoles.BNP : > Électrocardiogramme : tachyarythmie par fibrillation auriculaire. Prises médicamenteuses : Co-Tareg-Flécaine : un demi comprimé trois fois par jour,Lipanor. L'heure d'arrivée aux urgences : 18 h 57. Transfert en salle : 22 h 45. Le diagnostic d'admission : Suspicion de pyélonéphrite. Le traitement : Claforan 3 g par jour. Lovenox : 0,4. La patiente sera revue le lendemain matin,un jour férié : examen clinique sans particularité. Apport liquidien : 1 l de soluté physiologique. Débridât. Xprep. Confirmation dans les jours suivants d'une infection urinaire à l'origine de l'hospitalisation. Patiente revue le lendemain J3: examen clinique sans particularité. Dans la nuit, à 23 heures, tableau d'oedème pulmonaire aiguë décrit par l'infirmière. Appel direct de l'interne garde aux urgences (première garde de l'interne quelque jour après le changement d'interne semestriel). Après un conseil téléphonique (oxygénothérapie), arrivée rapide de l'interne. (L'interne concerné n'a pas participé à la RMM) Pression artérielle : 125/75. Saturation : 88 %. Oxygénothérapie : chute de la saturation à 80 %. Lasilix intraveineux : 80 mg en bolus, aérosols et mise en route d'une perfusion continue de Risordan : 1 mg/heure. Électrocardiogramme : tachyarythmie. Dégradation très rapide de l'état de la patiente avec arrêt cardio-respiratoire imminent, épuisement. Procédure d'appel : 6700 en réanimation polyvalente (petits débat contradictoire entre les interlocuteurs en réanimation et l'interne : problème de présentation des événements ?). Toutefois, arrivé très rapide des réanimateurs, sans mallette. Le chariot d'urgence était déjà dans le couloir du service. L'infirmière avait déjà préparé un matériel d'aspiration. Lors de l'arrivée des réanimateurs : tableau d'arrêt cardio-respiratoire imminent : intubation et ventilation rapide, descente en réanimation. Évolution: Plusieurs épisodes de tachyarythmie en réanimation avec défaillances hémodynamiques. Amélioration de la situation en finale sous Cordarone avec retour en rythme sinusal.. Diagnostic : oedème aigue du poumon sur une tachyarythmie.

20 Version lisible Avis téléphonique:Détresse respiratoire pour une Nlle interne. Noviciat. OAP pour linfirmière. Appel Réa selon procédure durgence. Discussion car description inadéquate de linterne. Arrivée réa. Imminence ACR. Prise en charge. Sejour en REA:amélioration.

21 Discussion illisible Discussion : Premiere question : pouvait-on éviter l'accident hémodynamique ? De prime abord, aucun stigmate de décompensation dans les heures précédentes. 2. D'un point de vue technique en peut poser le problème du maintien de la Flécaine comme antiarythmique en situation aiguë. Fallait-il prendre l'avis d'un cardiologue et changer de traitement antiarythmique ? la patiente semblait correctement oxygénée, sans hypokaliémie. 3. Y avait-il une surcharge liquidienne? non à la lecture du dossier. Deuxième question : est-ce que la procédure de sollicitation urgente du service de réanimation fut suivie correctement ? oui avec une hésitation de la part de l'interne de garde en raison de son noviciat à l'hôpital de Compiègne (quelques questions sur l'accueil des internes et linformation de ceux-ci sur les procédures urgences : en théorie le service d'accueil d'urgence de l'hôpital les renseigne rapidement sur ce sujet dans les premiers jours de leur arrivée à Compiègne). En fait, l'hésitation était légitime : l'interne se demandait s'il fallait se solliciter le cardiologue de garde ou le réanimateur de garde. Le choix du 6700 a été le plus efficace dans cette observation Le reste de la prise en charge ne soulève pas de problème particulier. En synthèse : un problème médical concernant l'utilisation de la Flécaine chez un sujet âgé en insuffisance cardiaque. Un avis expert pourrait être sollicité sur ce sujet : je suggère de croiser l'avis de plusieurs cardiologues à l'aide d'un questionnaire. Durant la discussion et la présentation, il est apparu, de manière « collatérale » : -que le chariot d'urgence n'était pas strictement à sa place habituelle (en l'occurence ce fut une chance supplémentaire pour la patiente…). -Il n'y a pas de signalisation précise et d'information pour toute infirmière, notamment nouvelle, sur la localisation de ce chariot d'urgence disponible uniquement pour les deux services du département de médecine interne. Il faut bannir la tradition orale. (On ne rappelle pas la procédure d'utilisation qui est en revanche, parfaitement codifiée et notamment le renouvellement du consommable et des instruments utilisés). -Revient encore le problème de la mallette de réanimation et d'un défibrillateur (le service de réanimation a commandé un défibrillateur portable :voir RMM précédente ; une remarque analogue pour le bip de l'interne de garde qui est maintenant disponible mais toutefois il faudrait formaliser et strictement réglementer son utilisation pour éviter les remarques récurrentes : « il n'est pas rendu, il est perdu, il est déchargé... ». Propositions pratiques : -modifier la dénomination de l'appel à 6700 « arrêt cardio circulatoire » en « urgence vitale immédiate » pour éviter toute discussion contradictoire lors de l'appel sur le téléphone rouge. À débattre avec le service de réanimation. -Informer toutes les nouvelles infirmières à l'aide d'un document écrit sur la position du chariot d'urgence, son utilisation. Plus globalement : un livret d'accueil du nouveau personnel soignant. -Poser le problème de la mallette de réanimation. Le problème du défibrillateur semble en cours de règlement (suivi sur cette affaire).

22 Version lisible de la discussion Evitable: un médicament inadéquat sans certitude. Défaut davis cardiologique précoce. Linterne nest pas sûr delle mais décision adaptée, ne connaît pas lhôpital,vient darriver: appel ACR? Contact REA? USIC? Sauvée par linfirmière. Chariot durgence.

23 Évitables Certainement:2 (anticoagulant,antiAGG) Peut être:1 NON:10 MAIS 1 seule avec un ZERO remarque*

24 Les remarques: Individu. Jours fériés et lendemain du JF. Noviciat. Prescription informatisées vs orales. Défaut de traçabilité. Problème de procédure. Défaut daccès à une procédure écrite. Problèmes matériels: nombreux. Transmission dinformation,défaillante. Laxisme organisationnel. Décision darrêt de soins.

25 Difficultées: Secrétariat. Suivi des propositions. Les corrections. Chronos. Linitiation de nouvelles RMM dans dautres services:4 candidats en stand by depuis 6 mois;mais contexte Compiègnois particulier.

26 RMM expert extérieur indispensable Véritable intérêt. Esprit déquipe renforçè. Souci damélioration de la sécurité. Boite à idées. Impression de faire partie dune équipe qui joue pour gagner. Réelle analyse. Réflexion métier,éthique. Règlements de compte. Déni. Défaut de EBM. Bataille de références. Culpabilisation. Réunionite techno- hospitalière. Fausses bonnes idées. Lassitude Consensus mou.


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