La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

INSULINOTHERAPIE, MODALITE ET SURVEILLANCE Pr. BLOUZA-CHABCHOUB Samira Service Diab é tologie Nutrition et Maladies M é taboliques Institut National De.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "INSULINOTHERAPIE, MODALITE ET SURVEILLANCE Pr. BLOUZA-CHABCHOUB Samira Service Diab é tologie Nutrition et Maladies M é taboliques Institut National De."— Transcription de la présentation:

1 INSULINOTHERAPIE, MODALITE ET SURVEILLANCE Pr. BLOUZA-CHABCHOUB Samira Service Diab é tologie Nutrition et Maladies M é taboliques Institut National De Nutrition – Tunis - Médecins Généralistes 26/11/2011

2 « Il est aussi valable de tendre à léquilibre quà la perfection car cest une perfection de garder léquilibre » Jean Monnier, Philosophe

3 INTRODUCTION Un des défis majeurs de santé dans le monde. Une priorité de santé publique. Un enjeu pour lavenir.

4 EXPLOSION EPIDEMIQUE « MENACE GALOPANTE » 1 è re cause de c é cit é acquise chez l adulte 1 è re cause de mortalit é cardio-vasculaire 2 è me cause de n é phropathie 2 è me cause de n é phropathie Pourvoyeur privil é gi é d infections et handicaps moteurs. Qualité de vie Coût 2010 : 240 millions de diabétiques 2025 : 380 millions de diabétiques

5 PRIORITE DUNE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE GLOBALE Interventions thérapeutiques complémentaires cohérentes et personnalisées. Exhaustive ciblant tous les facteurs de risque associés à lhyperglycémie.

6 LINSULINOTHERAPIE POURQUOI ? QUAND ? COMMENT ?

7 INSULINOTHERAPIE : POURQUOI ? La plus vieille m é dication disponible du diab è te (1922). La plus vieille m é dication disponible du diab è te (1922). Indispensable par la survie du diab é tique de type 1. Initi é e pr é coc é ment en 1939 par Himsworth et Dere dans le diab è te insulino-r é sistant. La plus efficace pour l obtention et le maintien d un é quilibre glyc é mique optimal.

8 INSULINOTHERAPIE : POURQUOI ? Dès la découverte de la maladie Maintenue toute la vie Réajustement au quotidien par le patient éduqué Réadaptation régulière au besoin par le médecin traitant. DIABETE DE TYPE 1

9 DIABETE TYPE 2 LINSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE Infection s é v è re Neuropathie hyperalgique Art é riopathie compliqu é e Interventions chirurgicales Traitement hyperglyc é miant (corticoth é rapie … ) Complications aigues vasculaires (IDM, AVC … ) D é compensations aigues : c é tose, c é to-acidose, coma hyperosmolaire. Grossesse ou programmation de grossesse.

10 Initiée demblée dès la découverte du diabète du type 2 Glycémie à jeun > 2,50 g/l Hb glyquée > 10 % Présence dune cétonurie Titrée rapidement pour lobtention des objectifs glycémiques Addition dantidiabétiques puis arrêt de linsuline. Consensus statement from ADA and EASD Diabetes Care, Aout INSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE.

11 Insulinothérapie transitoire initiée dès la découverte du diabète-préconisée par Erol- Cerasi en Réduit la glucotoxicité induite par lhyperglycémie. Rétablit les capacités sécrétoires des cellules via une meilleure sensibilité aux insulino-sécréteurs. INSULINOTHERAPIE TRANSITOIRE.

12 DIABETE DE TYPE 2 INSULINOTHERAPIE DEFINITIVE Insuffisance r é nale chronique : clairance de la cr é atinin é mie < 50 ml/mn. Insuffisance h é pato-cellulaire Pancr é atopathie et pancr é atectomie INSULINOPENIE

13

14 Groupe conventionnel Groupe intensif Années après randomisation HbA 1c (%) Evolutivité pancréatique : la détérioration progressive de léquilibre glycémique Normale HbA 1c 4,5–6,2% UKPDS 33 Lancet 1998;352:837–53

15 INSULINOTHERAPIE : QUAND ? Concept dinsulinothérapie précoce Efficacité des schémas simples (insulines basales) Prise pondérale réduite Doses efficaces faibles Moindre risque hypoglycémique Survenue tardive des complications dégénératives

16 INSULINOTHERAPIE : COMMENT ? Modalités et schémas dinsulinothérapiques variables selon le type du diabète.

17 LES DIFFERENTS TYPES DINSULINE Dur é e d action Pic d action D é lai d action 3 – 6 h 2 – 3 h 0,5 – 1 h Insuline rapide 10 – 12 h 7 – 8 h 2 – 4 h Insuline interm é diaire 3 – 5 h 1 h 10 à 20 mn Analogues rapides 24 h - 1 – 2 h Analogues lents 24 h 1 – 4 h 10 à 20 mn Analogues biphasiques

18 DIABETE DE TYPE 1 Insulinothérapie intensifiée demblée Schéma basal-bolus complet 2 injections de NPH associées à 3-4 injections dinsuline rapide. 1 à 2 injections danalogues lents associées à injections danalogues rapides INITIATION : 1 U – 2,5 U/kg/j TITRATION : Sur les glycémies préprandiales et post prandiales Objectifs glycémiques variables selon lâge.

19 INSULINOTHERAPIE : COMMENT ? Initiation Titration Intensification

20 Quels Objectifs Glyc é miques ? GPP < 1,80 g/l GAJ 0,9 – 1,30 g/l HbA1c < 7,0 % HbA1c < 6,5 % ADA 2003 Diabetes care 2004 ANAESALFEDIAM

21 Linsulinothérapie basale Les insulines basales NPH Analogues lents Insuline Glargine : LANTUS Insuline Detemir : LEVEMIR Horaire dadministration « Bed Time » INITIATION DE LINSULINOTHERAPIE

22 Etudes Finmis (Iki-Jarvinen) Intérêt des associations combinées dinsulines basales et des ADO. Metformine (avantage pondéral) Sulfamides Les deux Meilleur contrôle glycémique Réduction de 20 – 40 % des doses dinsuline. INITIATION DE LINSULINOTHERAPIE

23 TITRATION Forced weekly insulin titration schedule Start with 10 IU/day bedtime basal insulin and adjust weekly Increase of insulin dosage (IU/day) Mean of self-monitored FPG values from preceding 2 days mg/dl (10 mmol/l) 180 mg/dl (10 mmol/l) mg/dl ( mmol/l) mg/dl ( mmol/l) mg/dl ( mmol/l) mg/dl ( mmol/l) mg/dl ( mmol/l) mg/dl ( mmol/l)

24 TITRATION US PREDICTIVE Study (Levemir) Current Medical Research and Opinion, 2008 Un sch é ma de titration simplifi é Initier : 10 U en 1 injection/jour Initier : 10 U en 1 injection/jour Titrer : tous les 3 jours Titrer : tous les 3 jours GAJ* < 0.8 g/l -3 (Réduire la dose de 3 U ) GAJ* < 0.8 g/l à 1.1g/l 0 (Maintenir la même dose) GAJ* > 1.1 g/l +3 (augmenter la dose de 3 U)

25 Limites de linsulinothérapie basale Glycémie à jeun aux objectifs de titration (< 1,10 g/l) Hb A1c > 7 % Et ou glycémie post prandiale > 1,60 g/l. INTENSIFICATION DE LINSULINOTHERAPIE : QUAND ?

26 HbA1C reflète la contribution de la glycémie à jeun et la glycémie post prandiale Monnier Diabetes Care, Mars Impératif dun contrôle simultané des deux glycémies Glycémie post prandiale la mieux correlée au risque de complications cardiovasculaire. INTENSIFICATION DE LINSULINOTHERAPIE : POURQUOI ?

27 Glycémie à jeunGlycémie post prandiale

28 Différentes approches et pas de schéma univoque Approche basal bolus classique Approche basal bolus simplifiée : analogues premixés. INTENSIFICATION DE LINSULINOTHERAPIE : COMMENT ?

29 Approche basal bolus Classique Basal bolus complet demblée : 4 – 5 injections. 1 injection danalogue lent matin ou « bed time » Ou 1 – 2 injections dinsuline intermediaire Associée à 3 bolus préprandiaux danalogues rapides. INTENSIFICATION DE LINSULINOTHERAPIE : COMMENT ?

30 1 injection dinsuline basale (NPH ou analogue lent) « bed time » + 1 injection dun analogue rapide avant le repas le plus hyperglycémiant. Puis + 2 injections danalogues rapides Puis + 3 injections danalogues rapides. Concept «basale plus» ou Approche «pas à pas»

31 Quand ajouter une insuline prandiale ? Insuline basale + ADO 3 mois AméliorationHbA1c Sans améliorartion Bonne titration basale Ajouter un bolus dinsuline prandiale Continuer titration dinsuline basale 3 mois HbA1c < 7% Continuer insuline basale A1c 7 % Bonne titration de base A1c 7 % Sans titration dinsuline basale D. Raccah. Medecine des maladies métaboliques, Décembre 2007-Supp1. Insuline basale + ADO 3 mois Sans améliorartion Bonne titration basale Amélioration Continuer titration dinsuline basale HbA1c A1c 7 % Bonne titration de base Ajouter un bolus dinsuline prandiale A1c 7 % Sans titration dinsuline basale HbA1c < 7% Continuer insuline basale D. Raccah. Medecine des maladies métaboliques, Décembre 2007-Supp1. 3 mois Quand ajouter une insuline prandiale ?

32 Approche basal bolus simplifiée Analogues biphasiques prémixés : Novomix 30 : (Aspart 30 % + Aspart protaminée 70 %) 1, 2, 3 injections par jour Option intéressante INTENSIFICATION DE LINSULINOTHERAPIE

33 Insuline moderne d action combin é e

34 Profil d action D é but d action: minutes Effet Maximum: 1-4 heures Dur é e: jusqu à 24 heures

35 1- Unnikrishnan A et al. Practical guidance on intensification on insulin therapy with BIAsp 30 (NovoMix® 30): a consensus statement. TBC. Int J Clin Pract 2009

36 TITRATION RCP du NovoMix® 30

37 Intensifier en gardant la même insuline Un contrôle efficace de lHbA1c avec 2 ou 3 injections Une couverture efficace de la GAJ et GPP. Une incidence faible dhypoglycémies Un dispositif dinjection facile à utiliser. AVANTAGES DUNE INTENSIFICATION PAR UN ANALOGUE BIPHASIQUE : (Novomix 30)

38 Strat é gies d intensification de l insulinoth é rapie Début: une Basale 1x/jour* Evolution du diabète Traitement Basal-plus Intensification une Premix 2x/J Traitement Basal-bolus Intensification une Premix 3x/J *tout en continuant le traitement par ADO

39 Impérative et intensive Conditionne lefficacité et la sécurité de linsulinothérapie Initiée ou renforcée dès linitiation de linsulinothérapie Entretenue et évaluée à chaque visite de contrôle Objectifs : acquisition dun savoir et dun savoir faire : Sites dinjection dinsuline Sites dinjection dinsuline Autosurveillance glycémique capillaire Autosurveillance glycémique capillaire Autocontrôle glycémique Autocontrôle glycémique Reconnaissance des signes dhypoglycémie… Reconnaissance des signes dhypoglycémie… EDUCATION THERAPEUTIQUE

40 EFFICACITE * Court terme PARAMETRES CLINIQUES Stabilité du poids Stabilité du poids Symptomatologie fonctionnelle Symptomatologie fonctionnelle - Réduction voire disparition de la polyurie, polydypsie et de la nyctiurie - Amélioration de lasthénie - Meilleur confort de vie SURVEILLANCE DE LINSULINOTHERAPIE

41 EFFICACITE PARAMETRES BIOLOGIQUES Autosurveillance glycémique capillaire pluriquotidienne Autosurveillance glycémique capillaire pluriquotidienne Dosage des protéines glyquées Dosage des protéines glyquées - HbA1C tous les 3 mois - Fructosomine tous les 15 j (dans certains cas). SURVEILLANCE DE LINSULINOTHERAPIE

42 EFFICACITE * A long terme : Prévention des complications microvasculaires et macrovasculaires. Bilan rénal : créatinine, microabuminurie de 24 h- urée-Ionogramme Bilan rénal : créatinine, microabuminurie de 24 h- urée-Ionogramme Bilan ophtalmologique : examen de FO ; Angiographie rétinienne… Bilan ophtalmologique : examen de FO ; Angiographie rétinienne… Bilan neurologique : interrogatoire et examen neurologique soigneux – test au monofilament… Bilan neurologique : interrogatoire et examen neurologique soigneux – test au monofilament… Bilan cardio-vasculaire : ECG de repos, épreuve deffort, écho-dopllers artériels-voire coronarographie. Bilan cardio-vasculaire : ECG de repos, épreuve deffort, écho-dopllers artériels-voire coronarographie. SURVEILLANCE DE LINSULINOTHERAPIE

43 TOLERANCE : Hypoglycémies Nombre Nombre Horaires (diurnes et/ou nocturnes) Horaires (diurnes et/ou nocturnes) Sévérité Sévérité Causes : Surdosage en insuline Causes : Surdosage en insuline mauvaise adaptation à lalimentation et lactivité physique mauvaise adaptation à lalimentation et lactivité physique SURVEILLANCE DE LINSULINOTHERAPIE

44 TOLERANCE : Hypoglycémies Identification clinique Identification clinique Signes de réaction adrénergique : tachycardie sueur, pâleur, faim douloureuse… Signes de réaction adrénergique : tachycardie sueur, pâleur, faim douloureuse… Signes de glycopénie : céphalée, asthénie, troubles visuels, agressivité, obnubilation, convulsions…coma Signes de glycopénie : céphalée, asthénie, troubles visuels, agressivité, obnubilation, convulsions…coma Documentation biologique auto surveillance glycémique capillaire (Glyc < 0,60 g/l). Documentation biologique auto surveillance glycémique capillaire (Glyc < 0,60 g/l). SURVEILLANCE DE LINSULINOTHERAPIE

45 CONCLUSION Outil thérapeutique privilégié du diabétique Indispensable à la survie du diabète de type 1 Nécessaire en cas dinsulinopénie chez le diabétique de type 2. Outil thérapeutique qui nest pas inoffensif via le risque hypoglycémique Impératif dune parfaite connaissance de ses modalités et de sa surveillance et dune éducation thérapeutique intensifiée du patient dès son initiation. GARANTIE DE L EFFICACITE ET DE LA TOLERANCE


Télécharger ppt "INSULINOTHERAPIE, MODALITE ET SURVEILLANCE Pr. BLOUZA-CHABCHOUB Samira Service Diab é tologie Nutrition et Maladies M é taboliques Institut National De."

Présentations similaires


Annonces Google