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ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin.

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1 ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

2 Les rhumatismes microcristallins sont caractérisés par des dépôts intra- articulaires ou péri- de microcristaux Ces dépôts: a.peuvent rester asymptomatiques ou b.etre à lorigine daccès inflammatoires aigus ou c.parfois, darthropathies chroniques Trois types de microcristaux: a.cristaux durate de sodium UMS b.cristaux calcique de type pyrophosphate de calcium dihydrate PPCD c.cristaux dapatite (phosphates de calcium)

3 MANIFESTATIONS CLINIQUES les accès inflammatoires articulaires ou périarticulaires a.début brutal b.forte intensité de la douleur et de linflammation locale c. rapide des symptômes d.résolution spontanée en quelques jours (semaines) avec restauration ad integrum de larticulation des facteurs déclenchants: a.traumatisme, contexte post-opératoire, infarctus ou infection à distance, certaines boissons/aliments (pour les accès goutteux) le terrain difère selon la maladie: a.homme mûr, pléthorique = goutte b.sujet âgé = CCA (v.) c.femme jeune = tendinite calcique apatitique

4 LE SITE DE LINFLAMMATION Dépend de laffection: – la goutte des accès aigus métatarsophalangienne du gros orteil (ou dune autre articulation du pied) – la pseudo-goutte (accès aigu à pyrophosphate de calcium) arthrite du genou – les accès périarticulaires (dépôts apatitiques) lépaule (par tendinite calcifiante du supraspinatus)

5 LINFLAMMATION AIGUE = causée par les cristaux peut etre à lorigine de signes généraux fièvre/frissons et dune réaction inflammatoire biologique élévation de la VS et de la CRP hyperleucocytose ~ arthrite septique le principal diagnostic différentiel ! les clés du diagnostic sont: 1.la présence dans un liquide articulaire inflammatoire à prédominance de polynucléaires, de microcristaux dUMS = cristaux fins, allongés, pointus ou de PPCD= cristaux courts, carrés ou rectangulaires 2.la négativité des examens bactériologiques 3.la radiographie standard: à la recherce de dépots calciques périarticulaires (accès apatitiques) ou intra-articulaires (pour la chondrocalcinose)

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7 GOUTTE résulte dune hyperuricémie chronique > 7 mg/dl seuil de saturation du plasma en urate de sodium les cristaux dUMS sont responsables a.daccès articulaires aigus = la goutte aiguë et b.de la constitution de dépôts tissulaires dUMS les tophus goutteux (intra-articulaires, péri-, osseux, cutanés) = larthropatie chronique

8 les accès goutteux débutent au membre inférieur, en particulier au pied (MTP I, cheville, puis genou) après plusieurs années peuvent toucher les membres supérieurs; (des polyarthrites goutteux sont possibles) a. stade daccès aigus = les articulations sont normales entre les crises b. stade darthropathies chroniques = douleurs chroniques (mécaniques) tophus autour des articulations atteintes pavillon de loreille coudes tendons dAchille articulations inter-phalangiennes distales arthrosiques (pulpe digitale)

9 LE DIAGNOSTIC DE LA GOUTTE le terrain: homme > 35 ans, femme ménopausée, traitement par diurétiques au long cours, excès de boisons (la bière avec ou sans alcool), alimentation trop calorique et riche en protéines animales lanamnèse: accès antérieurs, antécédent de lithiase urique, antécédents familiaux les caractéristiques des accès: a.début brutal b.intensité de linflammation et des douleurs c.localisation au gros orteil d.leur sensibilité rapide à la colchicine ! e.la présence de tophus lexamen le plus contributif au diagnostic = la mise en évidence de cristaux dUMS dans le liquide articulaire ! luricémie est le plus souvent trouvée > 6-8 mg/dl, mais elle peut etre normale lors des accès (il faut répéter le dosage à distance)

10 LA RADIOGRAPHIE Très tardivement : laspect darthropathie uratique géodes ou dencoche épiphysaires avec conservation prolongée de linterligne et ostéophytose marginale

11 ETIOLOGIES ASSOCIEES A LA GOUTTE la goutte = la conséquence dune hyperuricémie chronique 2 mécanismes principaux mènent à lhyperuricémie: a.un excès de production dacide urique et surtout b.un défaut délimination rénale la goutte est habituellement primitive, familiale avec une prédominance masculine a.divers éléments du syndrome dhyperinsulinisme sont associés: obésite, hypertension artérielle, diabète, dyslipémie avec hypertriglycéridémie rarement, la goutte est due à une enzymopathie = le déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase a.goutte sévère, précoce, compliquée de lithiases rénales hyperuricurie majeure, + encéphalopathie sévère syndrome de Lesh et Nyhan la goutte peut etre secondaire a: 1.une insuffisance rénale chronique 2.la prise (pendant plusieurs années) dun médicament réduisant lexcrétion urinaire dacide urique: diurétique thiazidique, furosémide etc. 3.une hémopathie chronique (polyglobulie, leucémies chroniques) = augmente la dégradation des acides nucléiques des cellules tumorales en acide urique

12 CHONDROCALCINOSE - CCA = le dépôt dans les tissus articulaires (cartilage hyalin et fibrocartilage) de cristaux de PPCD sa prévalence augmente avec lâge; la prédominance féminine diminue avec lâge elle peut etre asymptomatique (découverte radiographique) ou: arthrite aiguë = au genou ou au poignet (sujet âgé de plus de 60 ans) polyarthrite subaiguë ou chronique = touchant de facon additive et successive diverses articulations présentation bilatérale et symétrique évoquant une polyarthrite rhumatoïde forme arthrosique = surtout des articulations rarement touchées par larthrose primitive (poignet, art MCF, cheville, épaule) arthropathies destructrices = souvent multiples touchant la femme âgée destruction de los sous-chondral (rapides, notamment à la hanche et à lépaule !) atteinte rachidiennes = calcifications discales pouvant causer des accès aigus/discopathies destructrices

13 LE DIAGNOSTIC - CCA la mise en évidence, dans le liquide articulaire de cristaux de PPCD la démonstration des calcifications dépôts dans les cartilages articulaires ou fibro-cartilagineux elles sont à rechercher surtout a.aux genoux (opacités linéaires à distance et parallèles à la limite de los sous-chondral) b.aux poignets (ligament triangulaire du carpe) c.à la symphyse pubienne (calcification linéaire) etc.

14 CCA est habituellement primitive (sa fréquence augmente avec lâge) deux formes secondaires sont à rechercher: 1. une hémochromatose CCA associée à une arthropathie aux 2 e et 3 e MCP (aspect de pincement articulaire avec microgéodes et condensation osseuse sous- chondrale) le coefficient de saturation de la sidérophiline > 45% 2. une hyperparathyroïdie primitive 1.a confirmer par le dosage couplé calcémie – PTH

15 RHUMATISME APATITIQUE dû à des dépôts de cristaux dapatite, dans des structures périarticulaires: tendons et bourses séreuses les dépôts siègent surtout a lépaule (tendon du sus-épineux) et à la hanche (région trochantérienne ou para-acétabulaire) peuvent etre asymptomatiques (de découverte radiologique), ou causer une inflammation aiguë (plus rarement chronique) accès aigu inflammatoire (essentiellement à lépaule) = épaule hyperalgique inexaminable (le moindre mouvement douleurs +++) il peut y avoir de la fièvre la ponction articulaire doit etre faite au moindre doute darthrite septique

16 TRAITEMENT 1. Acces microcristallin la mise au repos de larticulation colchicine ou AINS colchicine (comprimes, 1 mg) est efficace dans la goutte (dautant plus quelle est donnee tot) 1 mg toutes les 2 a 4 h au debut (sans depasser 4 mg/j) en espacant les prises des lamelioration obtenue ou dans le cas frequent ou survient une toxicite digestive (diarrhee surtout) la posologie est ainsi reduite sur 2 ou 3 jour a 1 mg par jour que lon maintient au moins 2 ou 3 semaines + prevenir une recidive la reponse est souvent rapide en quelques heures un argument diagnostique en faveur de la goutte tous les AINS peuvent etre employe selon les precautions dusage la duree doit etre limitee a une a deux semaines les glucocorticoides ne doivent pas etre utilises une injection i.a. de cortisonique peut etre proposee dans certains cas: au genou (apres avoir elimine une infection !)

17 2. Traitement hypouricemiant ! une hyperuricemie isolee nest pas une indication a un traitement pharmacologique mais a des mesures dietetiques la goutte peut etre guerie par labaissement de luricemie en dessous du point de saturation de lurate de sodium moins de 6 mg/dl amaigrissement progressif en cas dobesite arret des boissons alcoolisees (biere surtout, tres riche en purine meme lorsquelle est sans alcool) reduction de la consommation de viande les facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, diabete, dyslipidemie) doivent etre depistes et traites

18 le traitement hypouricemiant de reference est lallopurinol la posologie doit etre debutee a 100 mg/j et luricemie verifiee apres 1 a 2 semaines elle doit etre augmentee progressivement, par palier de 50 a 100 mg (en verifiant luricemie a chaque palier) pour eviter ou reduire les acces goutteux en debut de traitement par lallopurinol (dus a la mobilisation des depots dUMS), un traitement antiinflammatoire est justifie colchicine 1 mg/j, pendant 3 a 6 mois ou a une petite dose dAINS

19 POINTS CLES a.le diagnostic darthropathie microcristalline repose pricipalement sur la presence de microcristaux dans un liquide articulaire / LS b.devant une arthropathie aigue microcristalline, le diagnostic de chondrocalcinose repose sur la presence de microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydrate et sur lexistence de calcifications articulaires radiographiques caracteristiques c.une hyperuricemie isolee, de meme quun premier acces goutteux, ne justifient pas la mise en route dun traitement hypouricemianT d.le traitement hypouricemiant de reference est lallopurinol; il doit etre associe a la colchicine ou a un AINS en debut de traitement


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