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HTA: Des données des essais cliniques à la décision pratique.

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1 HTA: Des données des essais cliniques à la décision pratique

2 Traitement de lHTA: bénéfices démontrés depuis près de 50 ans : élévation des chiffres de PA => augmentation des AVC, Infarctus myocarde, Insuff.Cardiaque : abaisser les chiffres de PA permet de diminuer le risque cardio-vasculaire de lHTA sévère Années 80: bénéfice également dans lHTA légère à modérée 1990: synthèse par deux méta-analyses (> ptts): abaisser la PAD de 5 à 6mmHg diminue: –de 42% le risque dAVC, –et de 14% le risque coronarien. –La relation TA/complication CV est linéaire (pas de seuil) –Diurétiques et éta - à égalité

3 Traitement de lHTA: 50 ans dhistoire :4 notions nouvelles apparaissent: –Le risque cardio-vasculaire absolu devient critère décisonnel pour traiter (et pas seulement valeurs initiales de la TA) (bénéfice traitement dautant plus grand que ce risque est élevé,) –Le « syndrome métabolique » –Importance de la PA Systolique et de la pression pulsée – bénéfice ++ traitement HTA du sujet agé : –Efficacité des autres classes dantihypertenseurs: IEC ( CAPPP, Syst-eur), calciques (HOT), ARAII (LIFE, CHARM, VALHEFT…). (Centraux? bloquants?) –Bénéfice au-delà de la baisse des chiffres tensionnels

4 Syndrôme métabolique: Définition: –Insulino-résistance Diabète 2 Intolérance au glucose –Avec au moins 2 autres facteurs de risque: PA >= 140/90 et/ou traitement Triglycérides >=1.5g/l HDL-C –Hommes < 0.35g/l –Femmes < 0.39g/l IMC >30kg/m2 et/ou taille/hanches > 0.9 (H) ou > 0.85 (F). Albuminurie>20mcg/mn Conséquences: –Haut risque CV (x 3 à 4). –Importance dune prise en charge globale des FDR

5 Diagnostic de lHTA : les questions-clefs avant de traiter nQuel est le véritable niveau tensionnel du patient? nQuels sont ses facteurs de risque associés? nQuel est son risque cardiovasculaire global? nSon HTA est-elle essentielle ?

6 Stratégie de prise en charge 1: Evaluation de lhypertendu (ANAES 2000) nApprécier le niveau tensionnel réel du patient: mesures espacées et répétées, MAPA, auto-mesure nÉvaluation de ses facteurs de risque associés n Rechercher déventuelles lésions dorganes cibles (cœur, rein, cerveau) Estimer son niveau de risque cardiovasculaire global

7 1 - Guidelines for the management of the hypertension, guidelines Subcomittee WHO-ISH, J. Hypertens ; 17 : The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, Arch. Intern. Med ; 157 : n Au cabinet (1) n En auto-mesure : 135/85 mmHg n En MAPA : moyenne diurne 135/85 mmHg nocturne 120/75 mmHg Définitions de lHTA < 90 - Grade 1-HTA légère - Grade 2-HTA modérée - Grade 3-HTA sévère - HTA systolique isolée PAS (mmHg) PAD (mmHg) Stratégie de prise en charge 1: Evaluation de lhypertendu Définition du niveau dHTA (ANAES 2000)

8 JNC VII 2003 les objectifs PA < 140/90 mmHg -Diabétique: PA < 130/80 mmHg -Insuffisant rénal: PA < 130/80 voire < 125/75

9 Classification JNC VII 2003: des critères exigeants Classification de la PA PA systolique mmHg PA diastolique mmHg Normale<120<80 Pré- hypertension HTA stade HTA stade 2>160>100

10 Stratégie de prise en charge 1: Evaluation de lhypertendu Principaux facteurs de risque (ANAES 2000) nSexe masculin nÂge supérieur à 45 ans chez lhomme, 55 chez la femme nAntécédents familiaux de maladie cardiovasculaire à un âge précoce (avant 55 ans chez le père ou 65 chez la mère) nCatégories à risque particulier (notamment groupes socio- économiques défavorisés) nAbsence dactivité physique régulière nObésité abdominale nHDL-cholestérol 1,90 g/l (4,9 mmol/l) nDiabète nAtteinte dun organe cible nTabagisme nConsommation excessive dalcool Les recommandations 1999 du JNC VI et de lOMS-ISH ont précisé en outre les critères de groupes ethniques et régions géographiques particulièrement exposées, notamment les afro-américains et ceux issus de la zone caraïbe. La Guyane et les Antilles françaises sont évidemment concernées. Nombre de ces facteurs de risque ne sont pas modifiables…

11 Stratégie de prise en charge 1: Evaluation de lhypertendu Stratification du risque CV ANAES 2000 Autres facteurs de risque Pas de facteur de risque 1 ou 2 facteurs de risque 3 ou plus facteurs de risque ou diabète ou atteinte dun organe cible HTA légère Grade 1 HTA modérée Grade 2 HTA sévère Grade 3 Risque faible < 15% Risque moyen 15 à 20% Risque élevé > 20% Risque moyen 15 à 20% Risque élevé > 20% ANAES 2000 Risque élevé > 20% Risque élevé > 20%

12 Créatininémie, kaliémie Glycémie, cholestérolémie (et HDL), Triglycéridémie Recherche dune protéinurie et/ou hématurie E.C.G Bilan de lhypertendu: (1) Bilan minimal (ANAES 2000)

13 Bilan de lhypertendu: (2) Diagnostic étiologique de lHTA nQuand rechercher une HTA secondaire? n Bilan initial évocateur: kaliémie basse, insuff. rénale, protéinurie… n HTA sévère (PA > 180/110 mmHg), confirmée par MAPA n HTA résistante à une trithérapie bien observée nComment ? n Orientation sur le bilan biologique minimum: néphropathie? Hyperaldostéronisme? n Écho-doppler des reins et des artères rénales: HTA rénale? HTA réno-vasculaire? n Hormonologie (rénine, aldostérone, métanéphrines, cortisolurie) n Scanner(angio/) rénal et surrénalien

14 Diagnostic étiologique de lHTA n Maladies rénales Analyse du sédiment urinaire Echographie rénale Selon les résultats précédents et après avis spécialisé - Morphologie rénale (UIV, scanner) - Biopsie rénale n Hyperaldostéronisme primaire Kaliémie Dosages rénine-aldostérone en position couchée Scanner surrénalien Sur avis spécialisé - Dosages sélectifs : Cortisol et aldostérone dans les veines surrénaliennes Epreuves de frénation - Scintigraphie au iodo-cholestérol

15 Recherche et étiologie n Phéochromocytome Dosage des dérivés méthoxylés urinaires sur urines des 24 h en période hypertensive Sur avis du spécialiste - Scanner - IRM - Scintigraphie à la MIBG n HTA réno-vasculaire Echo doppler des artères rénales Angiographie par voie veineuse Angioscanner Selon les possibilités locales Diagnostic étiologique de lHTA

16 Diagnostic étiologique de lHTA Examens spécialisés n Scintigraphie rénale Pour évaluer le retentissement fonctionnel dune sténose de lartère rénale (test au captopril) n Artériographie rénale Si forte suspicion sur bilan non invasif Souvent dans un but thérapeutique (angioplastie) dans le même temps

17 Diagnostic étiologique de lHTA Artériographie rénale : sténoses dysplasiques

18 Diagnostic étiologique de lHTA Artériographie rénale : sténoses athéromateuses bilatérales

19 Diagnostic étiologique de lHTA Adénome de Conn surrénalien gauche visualisé au scanner

20 Diagnostic étiologique de lHTA Scintigraphie à la MIBG visualisant un phéochromocytome droit

21 Stratégie thérapeutique (ANAES 2000) Diagnostic HTA confirmé : stratification du risque cardiovasculaire Risque faible n Règles hygiéno-diététiques seules pendant 6 à 12 mois n Réévaluer tous les 3 à 6 mois Risque moyen n Règles hygiéno- diététiques seules pendant environ 6 mois n Prendre en charge les autres facteurs de risque n Réévaluer tous les mois Risque élevé* n Débuter un traitement médicamenteux dans le mois, +règles hygiéno- diététiques n Prendre en charge les autres facteurs de risque ou pathologies n Réévaluer à 1 mois Objectif atteint n Poursuivre n Vérifier tous les 3 à 6 mois/dautant plus souvent que risque élevé Objectif tensionnel < 140/90** Objectif non atteint n Renforcer les mesures hygiéno-diététiques n Prescrire ou modifier le traitement médicamenteux Oui No n

22 Règles hygiéno-diététiques: réduction pondérale, alimentation riche en potassium, calcium et magnésium. régime hyposodé, exercice physique, arrêt du tabac, réduction de lalcool

23 Traitement médicamenteux Si PA reste élevés après 3 mois de suivi des règles hygiéno-diététiques En cas datteinte dorganes cibles quel que soit le niveau de TA Plus rapidement en cas dHTA modérée à sévère (PAS > 180 et/ou PAD > 105mmHg).

24 Principes généraux dutilisation des antihypertenseurs (1) Toutes les grandes classes dantihypertenseurs abaissent les chiffres de PA de façon comparable. Les béta – et les diurétiques ont démontré depuis longtemps leur capacité à réduire la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires; Plus récemment, les Calciques, les IEC puis les ARAII lont également démontré.

25 Principes généraux dutilisation des antihypertenseurs (2) Le choix initial doit être personnalisé. Il dépend: –des recommandations internationales –du terrain –de pathologies associées éventuelles –…et des habitudes du prescripteur

26 Principes généraux dutilisation des antihypertenseurs (3) Choix du traitement de première intention: Définir le profil individuel du patient: Age Ethnie Pathologies associées: –Diabète avec ou sans micro-albuminurie –HVG –Insuffisance cardiaque –Cardiopathie ischémique –Insuffisance rénale –AVC Habitus: famille,mode de vie,profil psychologique,tabac

27 Traitement HTA essentielle non compliquée de ladulte dâge moyen

28 Mono ou Bi thérapie initiale? Rappel de la R.M.O HTA essentielle non compliquée : « (…) 1 seul principe actif antiHTseur, ou association de diurétiques, ou toute autre association fixe prévue par lAMM pour être utilisée en première intention » Classiquement, Monothérapie pendant 4-6 semaines, puis: –Si totalement inefficace: lui substituer un produit dune autre classe (monothérapie séquentielle) –Si efficacité partielle: associer un second antiHTseur Mais Objectifs tensionnels non atteints par une monothérapie chez 2 patients hypertendus sur 3…

29 Les associations dantiHTseurs Avantages: Synergie daction limitation des effets indésirables doses dépendants Les associations synergiques conseillées (ANAES): –Béta-bloquants - diurétiques –IEC- diurétiques (ARAII diurétiques?…) –Béta-bloquants - Inhibiteurs calciques ( dihydropyridines) –IEC - Inhibiteurs calciques Les associations déconseillées: –IEC + diurétiques épargneurs de K+ (hyperkaliémie) –Béta-bloquants + calciques bradycardisants (trb conductifs) –Alpha-bloquants et inhibiteurs calciques: (hypoTA orthostatique)

30 Dans certains indications ou terrains particuliers certaines classes thérapeutiques seront privilégiées, sur la base des résultats spécifiques observés dans les essais cliniques

31 terrains particuliers (1) Le sujet agé Y a-t-il un bénéfice réel à traiter? Bénéfice sur morbi-mortalité cv clairement démontré (jusquà 85 ans): –HTA sytolo-diastolique ( STOP I-II, MRC-2) –HTA systolique isolée: (Syst-eur, syst-china) Les bénéfices seraient même + importants que pour patients dâge moyen (insuff; coronarienne)

32 terrains particuliers (1) Le sujet agé HTA souvent systolique Tous les antiHyperT sont utilisables,mais: –Adapter posologies (fonction rénale, poids…) –Privilégier: Diurétiques thiazidiques, calciques (Syst-eur: nitrendipine: réduction risque trb cognitifs) bloquants: seraient - efficaces? ( Messerli (98) ) Deux dangers: –les troubles ioniques (hyponatrémie) –lhypotension orthostatique Etudes: The Framingham study (1981), EWPHE(1985), SHEP(1991), STOP- hypertension(1991), SYST-EUR, méta-analyse de Messerli(98)

33 terrains et situations particuliers (2) le sujet Noir HTA plus fréquente, + précoce et + sévère Régime hyposodé +++ Privilégier les diurétiques et les inhibiteurs calciques béta- et IEC paraissent moins efficaces Etude ALLHAT: 35% de patients Noirs inclus

34 Maladies à haut risque CV et terrains particuliers Diabète Néphropathie chronique / insuffisance rénale Insuffisance cardiaque Post-infarctus Risque élevé de coronaropathie HVG Prévention des récidives dAVC

35 Pathologies associées et terrains particuliers (3) HTA et diabète Haut risque cardio-vasculaire Haut risque de néphropathie

36 HTA et diabète: Principaux résultats des études Baisser la PA de façon stricte réduit le risque dévènements CardioVasculaire chez le diabétique de type 2 (HOT, LIFE, SYST-EUR, UKPDS, Micro-HOPE, ALLHAT…): Le bénéfice est démontré pour les 5 classes dantihypertenseurs (ARAII, IEC, IC, diurétiques, beta- bloquants) Réduction des évènements CV et diminution de la progression de latteinte rénale des diabétiques sous IEC (UKPDS, HOPE, CAPPP…, sous-groupes des diabétiques) Protection rénale des ARAII : –IDNT, IRMA2: Irbésartan –RENAAL: losartan

37 RENAAL: le losartan à 50mg/j vs/ contrôle, chez lhypertendu diabétique 2 : –ralentit la progression de la néphropathie due au Diabète. – réduit le risque relatif dévolution vers linsuffisance rénale terminale. IRMA2: lirbésartan à 150 et à 300mg/j vs/ contrôle, chez lhypertendu diabétique 2, avec microalbuminurie : – réduit le risque relatif dévolution vers la néphropathie diabétique avérée (avec albuminurie significative). IDNT: lirbésartan à 300mg/j, vs/ Amlodipine10mg/j ou vs/ contrôle, à diminution de TA équivalente: –ralentit la progression de la néphropathie due au Diabète. – réduit le risque relatif dévolution vers linsuffisance terminale. –Bonne tolérance de lirbésartan y compris à 300mg/j HTA et Néphropathie due au diabète: Conclusions des principales études

38 Pathologies associées et terrains particuliers (3) HTA et diabète on retiendra: Haut risque cardio-vasculaire Haut risque de néphropathie Importance des règles hygiéno-diététiques Les médicaments à privilégier: IEC et ARA2 (protecteurs), Inhibiteurs Calciques (neutres) Les médicaments à utiliser avec prudence: Diurétiques, - bloquants (+/- diabétogènes) Mais les 5 classes sont globalement bénéfiques, lessentiel étant un contrôle strict de la PA: OBJECTIF: < ou = 130/80mmHg Etudes: UKPDS, ALLHAT, HOPE, PRIME, RENAAL, IDNT, IRMA2

39 Pathologies associées et terrains particuliers (4) Néphropathie chronique, insuffisance rénale Captopril trial,RENAAL,IDNT,REIN,AASK Médicaments recommandés: –IEC (captopril,ramipril): effet néphro-protecteur. Attention à la Kaliémie –ARAII (irbésartan,losartan): idem. –Béta bloquants –Diurétiques de lanse : si la clairance créat.< 30ml:min (diurétiques épargneurs du K+ contre-indiqués).

40 Pathologies associées et terrains particuliers (5) HTA et post-infarctus Privilégier: – beta-bloquants, –IEC –antagoniste de laldostérone Etudes BHAT,SAVE,AIRE,EPHESUS

41 Pathologies associées et terrains particuliers (6) HTA et insuffisance cardiaque Medicaments recommandés: –Béta - (metoprolol,bisoprolol,carvedilol) –IEC –ARAII (valsartan, candesartan) –Antagoniste de laldostérone –Diurétiques (de lanse) Etudes MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ELITE, ValHEFT, CHARM, RALES

42 Les différentes situations (7) HTA et risque élevé de coronaropathie Médicaments recommandés: –Béta-bloquants –IEC –ARA II –IC –Diurétiques Etudes ALLHAT, HOPE,PROGRESS, ANBP2, LIFE, CONVINCE

43 Pathologies associées et terrains particuliers (8) HTA et HVG Critères ECG. Echocardiographie ++ Les 5 classes sont efficaces et utilisables Médicaments à privilégier: –ARAII (Irbésartan (SILVHIA) et Losartan (LIFE) ) –Diurétique thiazidique: indapamide (LIVE) En cas de cardiomyopathie hypertrophique obstructive (C.M.O): Béta -, vérapamil.

44 Annexe: HTA et Hypertrophie VG HVG essentiellement liée au stress pariétal et à sa principale composante la PA systolique HVG = facteur prédictif puissant de risque CV de lhypertendu: risque dangor, de décès et dinfarctus 4X + élevé si la masse VG est élevée. La réduction de lHVG diminue la morbi-mortalité cardio-vasculaire (faisceau darguments). Les anti-hypertenseurs tous égaux devant lHVG? –Hydralazine, minoxidil: pas de réduction MVG –LIFE: losartan > béta bloquant (+diurétique 90%) –LIVE: indapamide > énalapril

45 ANNEXE ECG dun hypertendu sévère

46 Annexe: Enregistrement du ventricule gauche en échographie TM guidé par le bidimensionnel (incidence par parasternale gauche) AORTE VG OG SEPTUM Direction du tir TM PAROI POSTERIEURE

47 Annexe: Echocardiographie TM et mesure de la masse du ventricule gauche MVG=1.05((DTD+ES+EPP) 3 -DTD 3 )-13.6 EPAISSEUR PAROI POSTERIEURE (EPP) EPAISSEUR SEPTUM (ES) DIAMETRE TELEDIASTOLIQUE (DTD) Systole Diastole

48 Pathologies associées et terrains particuliers (9) HTA et prévention des AVC PROGRESS (périndopril+/-indapamide vs/ placebo): labaissement des chiffres de TA chez les patients victimes dAVC (AIT AIC AVC hémorragique) dans les 5 ans précédents permet de réduire les récidives dAVC, même si la TA a été considérée comme normale selon critères classiques (pas encore de consensus pour une TA cible) Les méta analyses (…) À privilégier: –les IEC (PROGRESS, méta-analyses) –Les ARAII (losartan: LIFE) –Les Inhibiteurs Calciques –les diurétiques thiazidiques

49 Bénéfices spécifiques comparés des différentes classes dAntiHTseurs, selon les méta-analyses de morbi-mortalité cardiovasculaire (1) Prévention des AVC. ont montré un bénéfice spécifique: –(5 essais) Béta - + Diurétiques > IEC –(9 essais) Inhibiteurs calciques > Béta – –( ) Inhibiteurs calciques > Diurétiques –(5 essais) Inhibiteurs calciques > IEC –(4 essais) ARAII > traitement de référence Daprès X Girerd, 2004

50 Bénéfices spécifiques comparés des différentes classes dAntiHTseurs, selon les méta-analyses de morbi-mortalité cardiovasculaire (2) Prévention de lInsuffisance Cardiaque ont montré un bénéfice spécifique: –(7 essais) Béta - + Diurétiques > Inhibiteurs calciques –(4 essais) IEC > Inhibiteurs calciques –(3 essais) ARAII > traitement de référence Daprès X Girerd, 2004

51 Bénéfices spécifiques comparés des différentes classes dAntiHTseurs, selon les méta-analyses ou les études de morbi-mortalité cardiovasculaire ( 3) Prévention de lInsuffisance Coronaire: ont montré un bénéfice spécifique: Inhibiteurs calciques > ARAII ( VALUE) Survenue dun diabète: –Diurétiques: tendance diabétogène –Béta bloquants: +/- –Calciques: neutres (VALUE) –ARAII et IEC: protecteurs

52 Indications préférentielles AntiHypertenseurs (daprès ESC guidelines 2003) CONTEXTE CLINIQUE Diurétiques Thiazidiques IECARAIIBETA -ICaAnti- Aldostérones DIABETE 1 Néphropathie 12 Protéinurie12 DIABETE 2 Néphropathie 1 Microalbuminurie diabétique 1 Protéinurie1 HVG1 Insuffisance cardiaque Maladie coronaire11 Post-IDM121

53 HTA « résistante » Déf: 3 anti-hypertenseurs de classes différentes, à bonne dose, dont un diurétique 1.Vérifier: –Les chiffres: effet blouse blanche? (auto-mesure, MAPA) –Lobservance 2.Eliminer certaines causes curables de résistance: –Médicaments: corticoïdes, AINS, vasoconstricteurs nasaux, –Alimentation:réglisse, alcool, régime hypersodé –Apnées du sommeil: interrogatoire, morphotype 3.Rechercher une HTA secondaire

54 Les messages forts du JNC VII Après 50 ans, une PAS > 140 mm Hg prédit mieux le risque CV que la PAD A partir de 115/75 mm Hg, le risque CV double pour chaque incrément de 20/10 mmHg (pas de seuil) Un état préhypertensif est défini par une PAS entre et une PAD entre mmHg, doit impliquer des mesures hygiéno­diététiques En cas d'HTA non compliquée, les thiazidiques devraient faire partie de tout traitement seuls ou plus souvent en association Selon le terrain à risque, IEC, ARA, BB ou INCA peuvent être prescrits en première intention Chez la plupart des patients il faut au moins 2 médicaments pour atteindre la PA cible.

55 En guise de conclusion… Réinsister souvent sur les règles hygiéno-diététiques: réduction pondérale, régime hyposodé, exercice physique, arrêt du tabac. Penser à la pré-hypertension Penser au risque cardio-vasculaire dans sa globalité Penser à la co-morbidité pour le choix des antiHTseurs La motivation et ladhésion du patient dépendent en grande partie de la relation de confiance quil aura établie avec son médecin.Le médecin a donc un rôle primordial dans la prise en charge de lHTA

56 ANNEXES Remarques sur les Etudes Récentes les plus importantes

57 Annexe : Remarques sur résultats Etude VALUE Objectifs: à baisse de TA équivalente, un ARAII (le Valsartan) est-il > Inhibiteur calcique (lAmlodipine) pour réduire la fréquence des IDM, des Insuff. Cardiaques et des décès cardiaques chez lhypertendu à risque cardiovasculaire élevé (>50 ans, plusieurs FDR ou maladie coronaire avérée)? N= ; suivi = 2 ans Résultats essentiels: infirment lhypothèse des départ: le valsartan nest pas > Amlodipine pour réduire les évènements CV chez les hypertendus à haut risque. De plus: – la diminution de TA sous Amlodipine est + importante et plus précoce que sous valsartan – et il y a sous Amlodipine une moindre survenue dIDM

58 Le plus vaste essai jamais conduit dans lHTA Critère primaire = exclusivement évènements coronariens majeurs Comparaison à un diurétique (chlortalidone) de 3 classes dantiHTseurs en parallèle : –Un Calcique: Amlodipine –Un IEC: Lisinopril –Un Alpha-bloquant: doxazozine N > patients. Suivi = 4 ans Nombreux sous groupes habituellement peu représentés (>19000 femmes, >15000 Noirs, > diabétiques, >2500 de plus de 80 ans) Annexe: remarques sur létude ALLHAT (1)

59 Annexe: remarques sur létude ALLHAT (2) Question principale posée : les classes thérapeutiques récentes sont elles + efficaces que les diurétiques pour réduire le risque coronarien de lhypertendu? Critères dinclusion: >55 ans, 1 ou plusieurs FDR, ou maladie vasculaire avérée. Critère majeur: décès coronariens et IDM Critères 2aires principaux: mortalité toutes causes, AVC, évènements coronariens, Insuffisance rénale

60 Interruption précoce du bras Doxazozine (excès de 25% dévènements cardiovasculaires.) Principaux résultats: 1/ chez lhypertendu de plus de 55 ans, lincidence de survenue des évènements coronariens majeurs est identique lorsquon utilise en première intention un diurétique, un IEC ou un Calcique (daction progressive et prolongée). Annexe: remarques sur létude ALLHAT (3)

61 Résultats principaux (suite): 2/ ALLHAT suggère que lamlodipine pourrait réduire le risque dAVC > diurétiques 3/ Concernant la prévention du risque dinsuffisance cardiaque, ALLHAT suggère que les diurétiques seraient > aux alpha -, aux Calciques et aux IEC. 4/ IEC: moins bon contrôle TA, moindre diminution AVC et de lensembles des évènements cardiovasculaires majeurs (mais réserves dordre méthodologique (association IEC-Béta- non synergique) ). Annexe: remarques sur létude ALLHAT (4)

62 Annexe: Etude LIVE Objectif: comparer lefficacité de –Indapamide (FLUDEX LP 1,5)1,5mg/j –Enalapril (RENITEC)20mg/j sur la réduction de lHVG N=269; suivi 1 an. Méthodologie rigoureuse. Mesure IndexMasseVG / echocardiographie; comité dexperts indépendants

63 Annexe: LIVE: Résultats Baisse de TA identiques A 6 mois: réduction identique IMVG dans les 2 groupes A 1 an: –Dans groupe IEC, le VG retourne vers sa forme pathologique –Dans le groupe Indapamide, lIMVG continue à diminuer jusquà la fin de létude

64 Annexe: Etude LIFE Objectif: comparer efficacité: –dun ARA II ( Losartan 50mg/j = COZAAR) –et dun BETA-BLOQUANT (Aténolol 50mg/j = TENORMINE ) sur la réduction de morbi-mortalité CV de patients hypertendus avec HVG électrique N #9200 patients ans; suivi moyen 4.8 ans. Critère de jugement principal: composite = incidence des: - décès cardiovasculaires, - des AVC - et des IDM

65 Réduction de 13% du critère principal en faveur du Losartan, à baisse de TA similaire dans les 2 groupes IDM et décès cardiovasc.: idem dans les 2 groupes. Diminution de 25% des AVC sous Losartan Régression de lHVG + importante sous Losartan. Réduction de 25% de la survenue dun diabète sous losartan Annexe: Etude LIFE: Résultats:

66 Annexe: ARA II et néphro-protection Etude RENAAL Objectif: évaluer lefficacité dun ARA II ( Losartan 50100mg/j =COZAAR) /groupe témoin, sur la progression de la néphropathie due au Diabète type 2 chez l hypertendu. N = 1725 patients hypertendus 2 atteints de néphropathie diabétique et recevant un traitement antiHTconventionnel suivi moyen 3.4 ans. Critère combiné = –délai de survenue du doublement de la créatinine plasmatique –Développement dune insuffisance rénale terminale –Décès, toutes causes confondues

67 Annexe: ARA II et néphro-protection Etude RENAAL: résultats Losartan / groupe témoin Risque relatif réduit de 16% sur le critère combiné Risque doublement créatininémie réduit de 25% (et ralentissement progression créatininémie de 24%) Risque relatif insuffisance rénale terminale réduit de 28% Pas de différence en terme de mortalité

68 Annexe: ARA II et néphro-protection Etude IDNT Objectif: comparer efficacité: –dun ARA II ( Irbesartan 300 mg/j = APROVEL) –et dun Inhibiteur Calcique (Amlodipine 10mg/j = AMLOR) /groupe témoin, sur la progression de la néphropathie due au Diabète type 2 chez l hypertendu. N = 1725; suivi moyen 2.6 ans. Critère combiné = –doublement de la créatinine plasmatique –Développement dune insuffisance rénale terminale –Décès, toutes causes confondues

69 Annexe: ARA II et néphroprotection Etude IDNT: Résultats irbésartan 300mg/j > Amlodipine10mg/j –Risque réduit de 23% sur le critère combiné –Risque doublement créatininémie réduit de 37% (et ralentissement progression créat. 24%) –Risque relatif insuffisance rénale terminale réduit de 23% –Pas de différence en terme de mortalité

70 Annexe: ARA II et néphroprotection Etude IRMA 2 Objectif: évaluer leffet chez lhypertendu diabétique 2 (avec microalbuminurie) dun ARA II ( Irbesartan 150/300 mg/j = APROVEL) sur le délai de survenue dune néphropathie due au Diabète type2. N = 1725; suivi moyen 2 ans. Critère = albuminurie significative (>200ug/min et >30% tx initial). Résultats: Risque relatif survenue néphropathie diminué de: –30% pour irbésartan 150mg/j –61% pour irbésartan 300mg/j par rapport au placebo

71 LHTA augmente lincidence annuelle des événements cardiovasculaires n Lélévation de la PAS plus que celle de la PAD (1) n La pression pulsée (PAS-PAD) > 60 mmHg est un indice prédictif indépendant de mortalité coronaire (2) (1) Circulation 1996;93: et J Am Coll Cardiol 1997;29: (2) Hypertension 1997;30: et 1998;32:560-4

72 Le traitement médicamenteux améliore le pronostic vital nDe l'HTA prise dans sa globalité (PAD > 89 mmHg) (3) nDe l'HTA sévère (PAD entre 115 et 129 mmHg) (4) nDe l'HTA maligne (PAD > 140 mmHg) survie à 5 ans (5) 30 à 40% en 1960 ; 74% en 1995 (3) HDFP JAMA 1979;242: (4) Veterans Administration JAMA 1967;202: et 1970;213: (5) Am J Cardiol 1960;6: et J Hypertens 1995;13:915-24)

73 Le traitement médicamenteux améliore le pronostic De l'HTA légère à modérée n Méta-analyse de Collins (6) 14 essais patients PAD < 115 mmHg Suivi : 5 ans Toute baisse de PAD de 5 à 6 mmHg réduit de : - 42% l'incidence des AVC - 14% l'incidence des décès et événements coronaires (6) Lancet 1990 ; 335 :

74 nMéta-analyse de Gueyffier (7) Le traitement anti-hypertenseur évite : - 9 accidents vasculaires cérébraux - 4 événements coronaires majeurs Le traitement améliore le pronostic de l'HTA du sujet âgé de plus de 60 ans (7) J Hum Hypertens 1996 ; 10 : 1-8 Tous les 1000 patients/année

75 Le traitement anti-hypertenseur est aussi bénéfique chez les hommes que chez les femmes nMéta-analyse de Gueyffier (8) 7 essais hommes femmes Le traitement réduit de façon semblable, dans les deux sexes, le risque relatif : - daccident vasculaire cérébral et coronaire (8) Ann Intern Med 1997 ; 126 : 761-7

76 Le traitement anti-hypertenseur fait régresser lhypertrophie ventriculaire gauche nMéta-analyse de Schmieder (9) 39 essais 1205 patients traités pendant 25 semaines La diminution de la masse ventriculaire gauche est dautant plus marquée que : - la diminution de la PAS (p < 0,001) et à un moindre degré (p = 0,08) de la PAD est plus franche - la durée du traitement est plus prolongée (p < 0,01) (9) JAMA 1996 ; 275 :

77 Ingestion sodée et potassique (10) JAMA 1996 ; 275 : et 1998 ; 279 : n Méta-analyse de Midgley et de Graudal (10) Une réduction de lingestion sodée (baisse denviron 100 mmol de la natriurèse) diminue en moyenne la PAS et la PAD de 3,7 et 1 mmHg.

78 Ingestion sodée et potassique (11) JAMA 1997 ; 277 : nMéta-analyse de Whelton (11) Une supplémentation potassique orale ( 60 mmol/j) diminue en moyenne la PAS et la PAD de 3,11 et 1,97 mmHg et ce dautant plus que lingestion sodée reste élevée.

79 Le traitement non pharmacologique réduit les chiffres tensionnels nTAIM (12) 529 patients PAD mmHg et surpoids La réduction de la surcharge pondérale a permis une plus grande réduction de la PAD : 12,84 mmHg vs 10,36 mmHg (groupe contrôle). (12) Arch Intern Med 1992 ; 152 :

80 Le traitement non pharmacologique réduit les chiffres tensionnels nDASH (13) 459 patients PAS < 160 et PAD mmHg Un régime riche en légumes, fruits et laitages mais pauvre en graisses saturées, abaisse en 3 semaines la PA (13) N Engl J Med 1997 ; 336 :

81 Le traitement non pharmacologique réduit les chiffres tensionnels nTOMHS (14) 902 patients PAD mmHg A un an, les seules mesures hygiéno-diététiques sont moins efficaces que la monothérapie en prévention des événements cardiovasculaires, du fait dune diminution progressive de lobservance. (14) JAMA 1993 ; 270 :

82 Conduite à tenir HTA légère à modérée PA initiale au moins à 2 reprises: PAS ou PAD PAS< 140/90: Surveillance PA tous les 3 mois pendant 1 an Nouvelle mesure en lespace de 4 semaines PAS ou PAD mmHg: Règles hygiéno-diététiques Suivi de 3 à 6 mois Réévaluer à 3 mois: estimer le risque vasculaire global traitement médicamenteux Faible élevé Surveillance TA < 140/90 TA > 140/90 daprès X Girerd


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