OBJECTIFS EN HEPATO 2006 http://www.cdu-hge.org/08_etudiants/objectifs.asp.

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1 OBJECTIFS EN HEPATO 2006

2 RAPPELS Anatomie macroscopique Histologie L’acinus
Les grands syndromes : cholestase cytolyse insuffisance hépatique Hypertension portale

3 DSH = 25 à 30 % du DC. 2/3 de la VP et 1/3 de l ’a hépa
les vx se divisent pour former les branches présentes dans les espaces potes. Le sang circule dans les sinusoides puis les VCL et enfin les VSH vers VCI

4 LA SEGMENTATION HEPATIQUE
VSH délimitent 3 secteurs latéral gauche : II et III : lobe gauche anatomique median : IV paramédian droit : segment V et VIII latéral droit ou postérieur droit : VI et VII Segment I : lobe caudé ou Spigel : drainé directement dans VSH accessoires vers VCI Chaque segment reçoit un pédicule portal TDM et IRM en phase portal permettent de définir le siège des lésions

5 T1 : foie + hypo que la rate : vaisseaux hypo : bonne étude
T2 : foie plus hyper que la rate ; souvent artefacts intéressants pour les vaisseaux et certaines lésions telles que ce kyste hyper

6 HISTOLOGIE DU FOIE NORMAL
Comme vous le savez, le parenchyme hépatique normal est divisé en lobules centrés par une VCL et limités en périphérie par des espaces portes qui contiennent chacun un canal biliaire et une branche de la VP et de l'artère hépatique. Entre ces 2 éléments se situent les travées hépatocytaires unicellulaires, séparées les unes des autres par les sinusoides qui d'ainent le sang de l'espace porte vers la VCL. Le foie normal contient une faible quantité de matrice extracellulaire. Comme le montre cette coloration par le rouge sirius, On en trouve dans les espaces portes autour des vaisseaux et des canaux biliaires ainsi qu'autour des veines centro-lobulaires, essentiellement sous la forme de faibles quantités de collagènes fibrillaires (I, III, V).

7 ORGANISATION DU LOBULE

8 Veine centrolobulaire
Espace porte Espace porte

9 Acinus : unité fonctionnelle triangulaire entre 2 EP et2 VCL.
3 rones qui diffèrent par équipement enzymatique et apport en oxygène zone :1 : O2;production du glucose, synthèse urée zone 3 : sensible à l ’hypoxie; synthèse des AG, captatio de glucose

10 CHOLESTASE Ensemble des signes liés à une altération ou une interruption du flux biliaire - atteinte primitive de la formation de la bile - obstacle à l’écoulement biliaire CC 1

11 Une femme, âgée de 50 ans, est hospitalisée pour asthénie associée à une perte de poids de 5 kg depuis 1 mois. Elle se plaint également d'un prurit d'intensité croissante depuis 1 mois, associé depuis une semaine à un ictère. Examen clinique : température : 37°C ; ictère franc, excoriations cutanées diffuses ; 10 angiomes stellaires cervico-thoraciques ; ongles blancs dépourvus de lunule. Hépatomégalie à bord inférieur mousse, splénomégalie débordant le rebord costal de 1 travers de doigt. Résultats biologiques : - Bilirubinémie totale 250 mol/l; conjuguée 225mol/l ; phosph alc : 885 (N<115) ; gammaGT 1500 (N<65) ; ASAT 75 (N<40) ; ALAT 45 (N<45). - TP 50 % ; facteur II 48 % ; facteur VII + X 43 % ; facteur V 90 % . 1) Quels éléments cliniques orientent vers un syndrome cholestatique ? 2) Quelles anomalies biologiques témoignent de l'existence d'un syndrome de cholestase ? 3) Quels autres examens biologiques peuvent être perturbés au cours du syndrome de cholestase ?

12 INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE Ensemble des signes liés à une altération des fonctions hépatocytaires (diminution ou dysfonction des hépatocytes) CC2

13 Un homme, âgé de 30 ans, est adressé aux urgences pour des troubles de la conscience. Il n'a pas d'antécédent particulier, ne consomme pas d'alcool ; il fume 5 cigarettes par jour. Il prend quotidiennement depuis 5 ans un cp/j de Stilnox au coucher en raison d'une insomnie chronique. L'histoire récente a été marquée par un épisode fébrile à 40°, accompagné de myalgies, 8 jours auparavant, suivi de l'apparition d'un ictère d'intensité progressivement croissante. Il existe également des nausées accompagnées de vomissements plusieurs fois par jour, pour lesquels il a pris 3 cp/j de Primpéran depuis 4 jours. Depuis 24 heures, il est somnolent. Examen clinique: Temp : 37 °C; ictère; TA 12/8; odeur douceâtre de l' haleine. L'examen neurologique montre un ralentissement idéatoire, l'absence de signe de localisation, la présence d'un astérixis. Examens biologiques : - numération globulaire : hémoglobine : 14 g/dl; VGM: 90 3; GB : 8000/ml; plaquettes / ml. - bilirubinémie : 250 mol/l ; ASAT: 2500 (N<40); ALAT: 3000 (N<45); phosphatases alcalines : 250 (N<115) ; gammaGT 185 (N<65). TP : 45 % ; facteur II : 38 %, facteurs VII + X : 43 %, facteur V: 45 % glycémie : 3 mmol/l ; natrémie : 138 mEq/l ; kaliémie : 3.2 mEq/l ; urée : 1.5 mmol/l (4<N<7,5) ; créatininémie : 80 mol/l 1) Quels éléments cliniques et biologiques relèvent du syndrome d'insuffisance hépato-cellulaire aiguë dans ce tableau ? 2) En cas d'insuffisance hépato-cellulaire chronique, quels autres éléments cliniques et biologiques peuvent être recherchés ? 3) Quels éléments cliniques et biologiques correspondent au syndrome de cytolyse ? 4) Quelles autres anomalies biologiques peuvent être observées en cas de nécrose hépatique aiguë ?

14 INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE
Altération des capacités métaboliques du foie (médicaments, toxiques endogènes) Diminution de synthèse de certaines protéines (albumine, facteurs de la coagulation) Altération des fonctions biliaires : cholestase (conjugaison de la bilirubine conservée, mais réduction de l ’excrétion biliaire de BC : ictère à BC) Risque infectieux

15 gynécomastie

16 Angiomes stellaires

17 INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE

18 Physiopathologie : Neurotoxines d’origine intestinale
ENCEPHALOPATHIE Physiopathologie : Neurotoxines d’origine intestinale Ammoniac, GABA, Acides aminés aromatiques Sémiologie : I : asterixis sans trouble de conscience (jugement conservé ) II : confusion + asterixis (parfoishyperactivité ou syndrome maniaque) III : coma sans signe de localisation ; Babinski bilatéral; hyperventilation EEG : ralentissement sans signes de localisation

19 ENCEPHALOPATHIE et atteinte hépatique aiguë
Valeur pronostique péjorative signe de gravité : indication à la transplantation Facteurs favorisants hypoglycémie oedème cérébral administration de neurosédatifs d

20 CYTOLYSE Ensemble des perturbations liéees à la destruction des hépatocytes (nécrose ou apoptose) quelle que soit la cause (virus, toxique, anoxie, auto-immunité…) CC2

21 CYTOLYSE T1/2 : 36 à 48 heures Prédomine sur ALAT sauf alcool, toxique ou anoxie Diagnostic diff : muscle : CPK CC2

22 HTP VCI Pression portale > 15 mm Hg
gradient porto-cave > 5 mm Hg 7-12 mm Hg (sus-hépatique bloqué) 10-15 mm Hg Gradient > 10 mm Hg Artère 30 % Veine porte 70 % Dérivations porto-systémiques varices oeso-gastriques Ascite Comme dans n'importe quel autre vaisseau, la pression régnant au sein du système porte varie de façon proportionnelle à sa résistance et à son débit. Les facteurs régissant la résistance du système porte sont définis par la loi de Poiseuille ou n est le coefficient de viscosité, l, la longueur du vaisseau et r son rayon. Par conséquent, une augmentation de la pression porte peut être consécutive à une augmentation de débit ou à une diminution du calibre des vaisseaux du système porte. P portale = résistance portale x débit portal > 12 mm Hg L résistance = r4

23 Physiopathologie de l ’HTP
Pression Portale Résistance au flux portal débit splanchnique Résistance (intra-, supra- ou infra-hépatique) Shunts porto-caves Les facteurs contribuant au développement de l’HTP au cours de la cirrhose sont résumés sur cette plaque et on retrouve les 2 acteurs définis précédemment. L'élément déterminant est représenté par une élévation de la résistance intra-hépatique. Celle-ci va favoriser l'ouverture de shunts porto-systémiques entre le système porte et le système cave. Ces shunts s'associent à une augmentation du débit splanchnique assoicant une vasodilatation aartériolaire dans ces 2 territoires, une hypervolémie et une augmentation du débit cardiaque. l'’augmentation de résistance intra-hépatique comporte bien entendu part fixe en rappport avec la réduction de calibre des vaisseaux induite par les modifications de l’architecture hépatique, c’est à dire par les bandes de fibrose et les nodules de régénération. Néanmoins comme je vous le soulignais il y a un instant, il est clair que des modifications fonctionnelles interviennent également dans ce phénomène,avec notamment une vasoconstriction intra-hépatique active. vasodilatation artériolaire systémique et splanchnique débit cardiaque Anatomique : fibrose, nodules... Fonctionnelle : vasoconstriction vasoconstricteurs (endothéline) vasodilatateurs (NO)

24 Les 3 niveaux de bloc au cours de l’hypertension portale
- Obstruction des vsh (Budd-Chiari) - Obstruction des vcl (maladie veino-occlusive) vsh - Cirrhose - Schistosomiase - Hyperplasie nodulaire régénérative - Cirrhose biliaire primitive - cholangite scérosante I ou II - Compression de la VP - Invasion de la VP (CHC) - Thrombose de la VP VP : veine porte sh : sinusoïde hépatique vcl : veines centro-lobulaires vsh : veine sus-hépatique

25 1 supérieure 2 postérieure 3 antérieure 4 inférieure OD 1 Estomac 3 2
Azygos Estomac VCS Coronaire stomachique V splénique Para ombilicale VMI 3 VMS 2 inférieures : VMI, v hémorroïdaires, VCI supérieurs +++ par VCS et VCT vers réseau du cardia et de l’oeso puis vers v azygos et VCS postérieur : VCT post, v du pilier gauche du diaphragme et v surr , pusi VCI Antérieure : v du ligt falciforme vers paroi abdominale antérieur : Cruvelhier Baumgarten : br g TP, v para ombilicale, vers l’ombilic VCI V rénale 4

26 TDM : varices oesophagiennes

27 Un homme de 60 ans, consommant 1 litre de vin à 12° et 200 ml de Whisky à 45° par jour depuis 10 ans arrive aux urgences pour une hématémèse. La température est à 37°2 C, la pression artérielle est à 90/50 mHg et le pouls est à 120/min. A l'examen clinique, on note un ictère cutanéo-muqueux franc, un abdomen augmenté de volume avec une matité des flancs, une circulation veineuse collatérale épigastrique, des ongles blancs, une dizaine d'angiomes stellaires thoraciques, une hypertrophie bilatérale des parotides et un astérixis. Le foie et la rate ne sont perçus par le signe du glaçon. Les examens biologiques réalisés à l'admission montrent : Leucocytes /ml (dont 85% de PNN), hémoglobine 6,8 g/dl, VGM 103 m3 plaquettes / ml. TP 37%, facteur V 39%. ASAT 145 UI/l (N<40), ALAT 80 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 130 UI/l (N<115), gammaGT 850 UI/l (N<65) et bilirubinémie totale 110 mmol/l, conjuguée 95 mmol/l. Natrémie 132 mmol/l, Kaliémie 4,2 mmol/l, urée 5,5 mmol/l, créatininémie 95 mmol/l. Electrophorèse des protides : albumine sanguine 31 g/l, gammaglobulines 21 g/l. Quels éléments cliniques vous permettent d’apprécier immédiatement la gravité de l’hémorragie ? Quels éléments de surveillance mettez-vous en oeuvre ? Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous en première intention ? Quels éléments cliniques et biologiques suggèrent l’existence d’une hypertension portale et quelle cause d’hématémèse évoquez-vous ? Cette hypothèse a-t-elle une incidence thérapeutique immédiate ? Quel examen à visée diagnostique proposez-vous et dans quelles conditions ? La fibroscopie montre de volumineuses varices oesophagiennes avec des signes rouges que vous tentez de scléroser sans succès. L’hémorragie se poursuit. Quelles sont les options thérapeutiques ?

28 VARICES OESOPHAGIENNES

29 VARICES OESOPHAGIENNES
Risque saignement : Corrélé à taille des varices Si signes rouges Si insuf hépatique sévère Corrélé au gradient porto-cave

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32 ULCERE GASTRIQUE

33 Sonde de Blakemore

34 Principe du TIPS : anastomose porto-cave intrahépatique par voie transjugulaire

35 Ascite au cours de l ’HTP
Bloc intrahépatique HTP Hyperproduction de NO dans le territoire splanchnique Vasodilatation artérielle splanchnique Hypovolémie efficace Débit cardiaque Tachycardie hypotension Production substances vasoconstrictrices (rénine-angiotensine-aldostérone, ADH, noradrénaline) Rétention H20 et Na vasoconstriction rénale ASCITE Syndrome hépato-rénal

36 Ascite + hernie ombilicale

37 Cirrhose : Atteinte diffuse par un processus associant une fibrose annulaire, des nodules de régénération (macro et/ou micronodulaires) et des remaniements de l’architecture vasculaire FOIE NORMAL FOIE CIRRHOTIQUE

38 Carcinome hépatocellulaire
Infections virales (virus B, virus C) Alcool Alcool Anomalies métaboliques Fibrose hépatique Fibrose hépatique Atteinte Atteinte Hépatite auto-immune hépatique hépatique Cirrhose Cirrhose Toxiques, médicaments Ascite Varices oesophagiennes Encéphalopathie... DIA 1 : De faÁon gÈnÈrale, le dÈveloppement d'une fibrose hÈpatique n'est rien d'autre qu'un processus de rÈparation tissulaire exagÈrÈ. La lésion initiale touche gÈnÈralement l'hÈpatocyte, plus rarement la cellule biliaire ou les cellules endothÈliale et dÈtermine une réaction inflammatoire, suivie d'une régénération cellulaire et d'une synthèse de composants matriciels, l'ensemble de ces évènements tendant à la cicatrisation de la lésion. Lorsque l'atteinte hÈpatique est aigue, ce processus conduit ‡ la cicatrisation de la lÈsion. En revanch, si la maladie causale se prolonge, l'inflammation devient chronique, la synthèse de composants matriciels devient excessive et il se développe une fibrose hépatique. Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante Carcinome hépatocellulaire

39 de matrice extracellulaire
AIGUE CHRONIQUE Atteinte hépatique Inflammation Régénération cellulaire Synthèse de matrice extracellulaire REPARATION TISSULAIRE FIBROSE

40 Progression de la fibrose
DIA 1 : La fibrose hépatique se caractérise par l'accumularion d'une matrice extracellulaire riche en collagËnes fibrillaires, notamment en collagËne de type I, qui s'organisent en larges bandes fibreuses, s'Ètendant ‡ partir du site de lÈsion initiale ‡ travers le lobule comme le montre cette biopsie au cours d'une maladie alcoolique, colorée par le rouge Sirius.

41 Trichrome de Masson On sait depuis 10 ans environ que les cellules responsables du développement de la fibrose hépatique sont ces cellules marquées en rouge par un anticorps dirigé contre l'a actine de type musculaire lisse, et que l'on voit en grand nombre dans cette bande fibreuse entourant un nodule cirrhotique. Ces cellules sont des myofibroblastes et il est maintenant admis que la majorité d'entre elles dérivent

42 cellule étoilée myofibroblastique
quiescente cellule étoilée myofibroblastique MOTILITE Hépatopathie chronique PROLIFERATION Synthèse de matrice extracellulaire

43 CIRRHOSE PIECE OPERATOIRE CIRRHOSE ROUGE SIRIUS

44 Aspect du foie en laparoscopie à 8 ans d ’intervalle
chez un malade atteint d ’hépatite chronique virale C

45 Causes des cirrhoses en France
Fréquentes : alcool (60-85 %) VHC (10-20 %) Plus rares : Stéatohépatite non alcoolique VHB (2 à 5 %) Hémochromatose (5 %) Cirrhose biliaire primitive (< 2 %) Hépatite auto-immune (< 5 %) Hépatites chroniques médicamenteuses (<2 %) Thrombose des VSH, foie cardiaque Cirrhose billiaire secondaire (< 1 %) Très rares : maladie de Wilson (<1 %), Déficit en alpha1 antitrypsine

46 MODES de PRESENTATION Fortuit (cirrhose asymptomatique) Complication :
examen clinique, anomalie des tests hépatiques Anomalie de l ’échographie bilan de la maladie causale (VHC) Complication : Insuffisance hépatique HTP Carcinome hépatocellulaire

47 Un homme de 35 ans, ancien toxicomane intraveineux, consulte pour une augmentation chronique des transaminases. On note dans ses antécédents une appendicectomie dans l'enfance. Il consomme un verre de vin par jour. L'examen clinique montre un fois ferme à bord inférieur mince. Les examens biologiquess montrent : Leucocytes 6.500/ml, hémoglobine 13,9 g/dl, VGM 90 m3, plaquettes / ml TP 100%. Electrophorèse des protéines : albuminémie normale ; augmentation polyclonale des immunoglobulines. ASAT 48 UI/l (N<40), ALAT 92 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 90 UI/l (N<115), gammaGT 40 UI/l (N<65) et bilirubine totale 15 mmol/l (N<21). anticorps anti-VHC positifs ; Antigène Hbs négatif, anticorps anti-HBs positifs. 1) Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Justifiez. 2) Quel(s) examen(s) complémentaires réalisez-vous pour le confirmer et qu’en attendez-vous ? 3) Vous confirmez le diagnostic de cirrhose virale C. Y a-t-il d’autres explorations à prévoir et pourquoi ?

48 Prise en charge des varices oesophagiennes
Cirrhose Petites vo Grosses vo tous les 2-3 ans PROPHYLAXIE à 2 ans Première hémorragie (20 % à un an, 30 % à 2 ans) DEPISTAGE PREVENTION 30 % décès 50 % récidive à 1 an DEPISTAGE = fibroscopie tous les 2 à 3 ans PROPHYLAXIE = béta-bloquants non cardiosélectifs ou ligature si CI aux b- PREVENTION = béta-bloquants ou ligature élastique

49 Maniement des béta-bloquants
CI : asthme, artérite, insuffisance cardiaque, BAV (RT et ECG préthérap) Modalités : réduire la FC de 25 % en augmentant progressivement les doses par palier /3 ou 4 jours Formes galéniques : Avlocardyl (cps à 40 mg/j 2 prises/j ; ou cps LP à 160 mg : 1 fs/j) Corgard (cps à 80 mg) 1 fs/j Surveillance : pouls, TA (syst > 100 mm Hg) Efficacité : supprime le risque hémorragique chez 50 % des malades (varices et gastropathie) Effets indésirables : asthénie, hypoTA, impuissance, paresthésies distales, dyspnée, nausées, encéphalopathie, rebond d ’HTP si arrêt brutal Améliorer l ’observance : expliquer l ’objectif et préciser qu ’il s ’agit d ’un traitement de longue durée à ne pas interrompre sans avis médical. : risque élevé d’hémorragie dans les 10 jours suivant l’arrêt.

50 Hémorragies digestives au cours de la cirrhose
CAUSES Rupture de vo ou plus rarement cardio-tubérositaires (70 %) gastropathie d ’HTP (10 %) non spécifiques de la cirrhose (20 %) : ulcères, syndrome de Mallory-Weiss PRISE EN CHARGE Correction hypovolémie : 2 voies d ’abord ; solutés macromoléculaires ; culots globulaires iso-groupe. Objectifs : Hte : % ou Hb : g/dl Fibroscopie dans les 6 h pour ligature ou sclérose Prévention des infections : quinolone po ou iv Prévention encéhalopathie : lactulose ; éviction sédatifs Molécules vasoactives précocement, pendant 2 à 5 j En cas d’échec : TIPS en urgence ou anastomose porto-cave chirurgicale si TIPS non disponible

51 Une femme suivie pour une cirrhose alcoolique est hospitalisée en octobre 1998 pour des oedèmes des membres inférieurs et une distension abdominale. L ’examen clinique montre des angiomes stellaires sur la partie haute du thorax. Il existe un gros foie à bord inférieur mince et une splénoméalie, ainsi que des oedèmes malléolaires; 1) Quelle hypothèse faites-vous ? Comment la confirmer ? 2) Faut-il proposer un traitement et dans ce cas lequel ? L ’ascite disparaît. Trois ans plus tard elle subit une sigmoïdectomie après la découverte d ’un polype tumoral au stade C de Dukes. En post-opératoire apparaît une distension abdominale, associée à des oedèmes et à une prise de poids de 5 kg. L ’examen clinique montre une matité déclive, mobile aux changements de position. On ne palpe plus le foie ni la rate. 3) Quel est votre diagnostic ? Proposez-vous des explorations complémentaires et un traitement ? Quels sont ses modalités de surveillance. Justifiez.

52 Complications Première poussée infection hernies (rupture) dénutrition
- iono : Urée : 4 mmol/l ; Creatinine 45 mmol/l Sodium 135 mmol/L ; Potassium 4.2 mmol/L - AST 95 IU/L ; ALT 40 : IU/L ; PA : 125 IU/L (N: < 115) GammaGT : 250 IU/L(N: < 65 ) Bilirubine : 25 mmol/l TP : 68 % - Ponction d ’ascite : Protéines : 15g/l ; éléments : 70/ul (hématies : 5 % ; polynucléaires neutrophiles 2 % ; lymphocytes : 93 %) 3) L ’ascite disparaît. L ’intoxication alcoolique est reprise et vous perdez de vue la malade. Un an plus tard, vous la revoyez avec une ascite apparue depuis 2 mois, des oedèmes des membres inférieurs modérés et une dénutrition. ASAT : 95 ; ALAT : ; Bilirubine : 35 mmol/l; TP : 54 % ; Albumine : 24 g/l Quel traitement proposez-vous ? Complications infection hernies (rupture) dénutrition épanchement pleural gêne respiratoire syndrôme hépato-rénal Ascite chronique Résistante ou réfractaire Ponctions compensées (albumine) transplantation (mortalité à 1 an : 50 %) précédée éventuellement d ’un TIPS Première poussée Recherche facteur déclenchant (ponction) Evacuation (+ ou - compensation) Régime désodé (2 g) Diurétiques (sppironolactone + ou - furosémide Surveillance : poids, diurèse, iono sang et urinaire

53 Un homme âgé de 55 ans est hospitalisé pour confusion et agitation
Un homme âgé de 55 ans est hospitalisé pour confusion et agitation. Il consomme chaque jour depuis environ vingt ans un litre de vin à 12°, un demi litre de whisky à 40° et un litre et demi de bière à 5°. Il n'a pas diminué sa consommation dernièrement. Il n'a aucun antécédent récent de chute ou de traumatisme. La température est à 38° C, la pression artérielle est à 100/60 mmHg, la fréquence cardiaque est à 100/min. L'examen clinique met en évidence une ascite de moyenne abondance, une circulation veineuse collatérale épigastrique, un asterixis, un ictère conjonctival, des ongles blancs et des oedèmes des membres inférieurs. Le toucher rectal est normal. 1) Quels examens prescrivez-vous en première intention ? Justifiez Leucocytes /mm3 (80% de polynucléaires neutrophiles), hémoglobine 10,5 g/dl, VGM 105 m3, plaquettes /mm3. TP 40%, Facteur V 45%. ASAT 82 UI/l (N<40), ALAT 60 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 130 UI/l (N<110), gammaGT 250 UI/l (N<65), bilirubine totale 40 mmol/l, conjuguée 25 mmol/l. Na mmol/l, K + 4,5 mmol/l, créatinine 115 mmol/l (N<130). Ponction d'ascite : liquide citrin, 15 g/l de protides ; Examen direct : éléments : 650/ml dont 75% de polynucléaires neutrophiles. Echographie du foie (cf planche suivante) 2) Quels sont les arguments en faveur du diagnostic de cirrhose chez ce malade ? 3) Citez les causes d'encéphalopathie hépatique chez un malade atteint de cirrhose. 4) Quelle est la cause la plus probable responsable de cet épisode d'encéphalopathie hépatique ? 5) Quel traitement instaurez-vous et comment surveillez-vous son efficacité ?

54 Aspect echographique du foie cirrhotique
Cirrhose : coupe transversale : aspect hétérogène de l ’échogenicité du foie Cirrhose : coupe transversale : contours hépatiques bosselés bien visibles en raison d ’une ascite

55 Infection du liquide d ’ascite
Manifestations polymorphes Facteurs favorisants : insuffisance hépatique (35 % à 1 an si protides ascite < 10 g/l) ; hémorragie digestive Pronostic sévère : mortalité au cours de l ’infection : 50 % ; dans l ’année suivante : 65 %

56 L’abus d’alcool en France
Buveurs excessifs = 5 millions - alcoolo-dépendants = 2,5 millions - non-alcoolo-dépendants = 2,5 millions Incidence : / habitants Prévalence : 200 cas / Risque cirrhose chez l’alcoolique : risque 2 % /an. A 10 ans : 20 % Cirrhoses alcooliques > Prévalence cirrhose chez buveur excessif (> 80 g/j) : 10 à 30 % (biopsies ou autopsies) Etude française : prévalence de cirrhose chez patients consultant pour alcoolisme : % MAF et consommation alcool en Italie (n = 7000 : risque MAF à partir de 30 à 60 g/j)

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58 Teneur en alcool des principales boissons alcoolisées
densité = 0, ml alcool = 0,8 g 10 ° = 10 % d ’alcool l de Bordeaux à 10 % = 0,8 x 100 = 80 g alcool

59 Un homme agé de 40 ans, maçon, est hospitalisé après une chute pour une fracture du tibia et du péroné.. L ’examen clinique est normal à l ’exception d ’une hépatomégalie modérée à bord inférieur mousse et d ’une maladie de Dupuytren bilatérale. Examens biologiques : Hémoglobine : 14g/dl; VGM : 107 m3 ; Leucocytes : 9000/ ml ; PNN : 80 % ; plaquettes : 25000/ul ASAT : 60; ALT : 40; PA : 110 : GammaGT : 180 TP : 100 % 1) Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le confirmer ? L ’interrogatoire vous apprend qu ’il consomme 1 l de vin /j et 2 whiskys avant chaque repas. Une échographie abdominale et un scanner ont été réallisés en ville. Quel diagnostic évoquez-vous sur ces images ? 2) Y a-t-il des mesures spécifiques à prévoir dans les jours suivants ? 3) Quels éléments supplémentaires en faveur du diagnostic d ’alcoolisme chronique pouvez-vous détecter dans la semaine suivant l ’admission ?

60 Foie stéatosique : TDM : zones hypodenses

61 STEATOSE Evolution : régression ou fibrose
Accumulation de triglycérides visibles en histologie dans > 5 % hépatocytes Formes asymptomatiques : le + fqt signes cliniques et biologiques d’alcoolisme Hépatomégalie (75 %) foie hyperéchogène en écho ou hypodense en TDM AST>ALT > 5 N et GGT peu élevées (2 à 4 N) dans 80 % des cas ; PA nles TP et EPH nx Formes symptomatiques : Douleurs HCD hépatomégalie sensible Cholestase anictérique Evolution : régression ou fibrose

62 STEATOSE FOCALE stéatose focale (1) zone hypodenses et hyperéchogènes de foie normal (2) zones isodenses et isoéchogènes de foie normal

63 Vous suivez régulièrement en consultation un homme de 55 ans pour une cirrhose alcoolique non sevrée. Il a augmenté depuis trois mois sa consommation d'alcool qui est estimée à 4 verres de vin par repas, deux verres de whisky par jour et'un verre de cognac le soir. Il revient vous voir car il se plaint depuis quelques jours de douleurs de l'hypocondre droit associées à une fièvre et un ictère cutanéo-muqueux. L’examen clinique montre une ascite modérée, des angiomes stellaires, une hypertrophie parotidienne, une maladie de Dupuytren bilatérale, une anesthésie en chaussettes et une abolition des réflexes achilléens. 1) Calculer la consommation quotidienne d’alcool de ce malade en grammes. 2 )Quels examens biologiques proposez-vous en première intention ? Leucocytes 15000/ml (75% de PNN), hémoglobine 9,8 g/dl, VGM : 106 ; plaquettes / ml TP 37% (16 sec) (facteur V 40%). ASAT 140 UI/l (N<40), ALAT 92 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 140 UI/l (N<115), gammaGT 960 UI/l (N<65) et bilirubine totale 150 mmol/l, conjuguée 120 mmol/l. Ponction ascite : protides : 12 g/l ; éléments 130 (lymphocytes 75 %, PNN 15 % ; cellules mésothéliales : 10 %) 3) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous et sur quels éléments ? Comment le confirmer ? 4) Y a-t-il un traitement spécifique à proposer ? Quelles en sont les modalités ?

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65 Hépatite alcoolique : évolution
Court terme : Score de Maddrey  = indice pronostique (TP malade(sec) – TP témoin (sec) ) x (bilirubine (mMol) / 17) décès : 50 % si > 30 et > 75 % si > 90 aggravation insuffisance hépatique, syndrome hépato-rénal, hémorragie Maddrey > 32 : indication à la corticothérapie (40 mg/j). Réduit la mortalité à 6 mois Moyen terme : régression ou fibrose (cirrhose) Long terme : En moyenne 50 % cirrhose à 10 ans

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67 Maladie alcoolique du foie : éléments diagnostiques
Anamnèse : Buveur excessif Signes cliniques d’imprégnation alcoolique Eléments biologiques : VGM > 106 : (normlisation en 10 à 12 semaines) gamma GT : normalisation en 10 à 15j si pas de fibrose, 1 mois si fibrose) bloc bétagamma si cirrhose (IgA) Histologie : stéatose hépatite alcoolique

68 Vous revoyez le patient précédent (55 ans, cirrhose alcoolique, ATCD d ’hépatite alcoolique sévère) au bout de 2 ans après l ’avoir perdu de vue.Il ne consomme plus d ’alcool depuis la dernière hospitalisation. Il est amené par sa femme en raison d ’un épisode confusionnel récent accompagné d ’une diarrhée et de douleurs abdominales. Une ascite est présente depuis 6 mois. Le traitement usuel de ce malade comprend : avlocardyl LP 160 mg/j, aldactone : 150 mg/j ; lasilix : 40 mg/j. L ’examen montre un patient dénutri.Température : 38°5 ; ictère marqué ; angiomes stellaires >10 ; ascite abondante avec hernie ombilicale, génant la palpation abdominale. Asterixis ; obnubilation ; absence de signes de localisations Biologie : Hémoglobine : 10g/dl; VGM : 110 m3; leucocytes : 8500; palquettes : Bilirubinémie : 96 mmol/l ; ASAT : 40; ALAT : 45; PA : 100 ; gammaGT : 120 TP : 32 %(V : 36 %) Albuminémie 23 g/l Natrémie : 125 mmol/l; kaliémie : 3.7 mmol/l; urée : 2.5 mmol/l; créatinine : 45 mmol/l 1)Quels peuvent être les causes de cet épisode d ’encéphalopathie ? Quelles conséquences en tirez-vous ? 2) Calculer le score de Child-Pugh de ce malade. Quel attitude thérapeutique proposeriez-vous dans l ’immédiat et à moyen terme ?. A = 5 à 6 B = 7 à 9 C = 10 à 15

69 Evolution des cirrhoses
Facteurs d ’aggravation : hémorragie infection bactérienne (ascite) carcinome hépatocellulaire liés à étiologie (hépatite alcoolique, réactivation virale B, arrêt du traitement d ’une hépatite auto-imune ou d ’une maladie de Wilson) Facteurs pronostiques péjoratifs : score de Child-Pugh élevé hémorragie digestive syndrome hépato-rénal foie atrophique infection sévère (ascite)

70 Un homme de 45 ans est adressé par la médecine du travail pour bilan d ’une intoxication alcoolique chronique. Il boit 1, 5 l de vin par jour et 2 demis de bière. Depuis 20 ans. Il fume 2 paquets de cigarette par jour depuis 15 ans. Il n ’a pas d ’autre antécédents et ne prend aucun traitment. L ’examen clinique montre un patient en bon état général. Température : 37; TA : 12-8 Hépatomégalie ferme à bord inférieur mince ; splénomégalie ; angiomes stellaires; erythrose palmaire Hémoglobine : 12g/dl; VGM : 108: leucocytes : (PNN :8500); plaquettes : Bilirubinémie : 21 mmol/l; ASAT : 180 ; ALAT : 92 ; gamma GT : 225; PA : 110 1) Quelle hypothèse diagnostique évoquez-vous ? 2) Y a-t-il une indication à une biopsie hépatique et dans quelles conditions ? 3) Proposez-vous d ’autres examens complémentaires ? La fibroscopie montre des vairces oesophagiennes de grade 1 4) Comment organisez-vous la prise en charge de ce patient ? Un an plus tard, une échographie montre l ’aspect suivant :

71 Echographie :Coupe transversale
Comment complétez-vous le bilan ? Les chc sont habituellement en hypersignal en T2. EN T1, ils sont hyper, hypo ou iso. L ’injection de produit de contraste au gadolinium est indispensable pour révéler la tumeur. En T2 la tumeur est en iso et n ’est visible que par sa pseudo-capsule légèrement hyper. Le LCR est hyper l ’aorte également et la Vci en hypo. En T1, la tumeur est iso avec une capsule en hypo. LaVP dr et l ’a hépatique sont visibles. Images fantomes de l ’aorte sur le foie et la vertebre. Après injection de gado au temps artériel, la tumeeure est en hyper. L ’aorte, la hépatique et la Vci sont rehaussées Au temps porte : la tumeur est iso au foie. La VP et ses branches sont hyper Au temps tardif : la tumeur est hypo. L ’image de capsule eest en faveur d ’un CHC (visible au temps artériel souvent au temps porte)

72 Temps artériel Temps portal Sans injection Temps portal Temps tardif

73 Aspect comparé des CHC et des nodules de régénération en imagerie
Macronodule de régénération Carcinome hépatocellulaire Echo hypo hypo TDM sans inj hypo hyper artériel hypervasculaire pas de prise de contraste Portal lavage précoce capsule périphérique IRM T hypointense hyperintense T modérément hyperintense hypointense gadolinium cf contraste TDM cf contraste TDM Autres envahissement VP ou VSH taille > 3 cm

74 Cirrhose et CHC Incidence: 3 à 5 % (alcool, VHB, VHC, hémochromatose)
Modes de présentation : longtemps asymptomatique : dépistage +++ douleurs, AEG, ictère, ascite a-foetoprotéine incst : 75 % des CHC > 500 ng/ml : spécifique Pronostic spontané sombre sauf si dépistage précoce (tumeur < 3 cm, sans extension vasculaire) Dépistage : objectif : dépistage tumeurs de petite taille accessibles à un traitement curatif Actuellement échographie tous les 6 mois (échographiste spécialisé), à réévaluer (périodicité, sujets à haut risque)

75 Prise en charge du malade cirrhotique
Traitement de la cause Prévention des hémorragies digestives Dépistage du CHC Traitement précoce des infections (ascite+++) Médicaments : préférer les médicaments éliminés par voie rénale (en l ’absence d ’IR) Pas de neurosédatifs sauf nécessité absolue (ex : benzodiazépines pour traiter un sevrage) en cas d ’ascite : pas d ’AINS (risque d ’IR)

76 Une femme de 48 ans est adressée en consultation pour une asthénie évoluant depuis 2 mois , associée à un ictère depuis 15 jours. Dans ses antécédents, on note une appendicectomie dans l ’enfance, 2 grossesses sans complications et une hyperthyroïdie (thyro¨ditie de Hashimoto) traitée. Elle ne fume pas et consomme un apéritif occasionnellement. Examen clinique : hépatomégalie à bord inférieur mince, splénomégalie; ictère ; angiomes stellaires sur le thorax. Biologie : Bilirubinémie : 65 mmol/l à prédominance deconjuguée ; ASAT : 850 ; ALAT ; 1000 ; PA : 110 ; gammaGT : 250 hémoglobine : 12 g/dl ; polynucléaires neutrophiles : 1200 ; plaquettes : 75000 Des examens biologiques antérieurs montrent une hypertransaminasémie fluctuant entre 4 et 8 N depuis au moins 2 ans. 1) Quel diagnostic évoquez-vous et pourquoi ? 2) Quelles sont la ou les causes possibles de cette cirrhose ? 3) Quels examens complémentaires prévoyez-vous et dans quel objectif ? TP : 75 % albuminémie : 38 g/l ; gammaglobulines : 38 g/l dong IgG : 30 g/l AC anti noyaux positifs : 1/512; anticorps anti-muscle lisse positifs : 1/1280 ; AC anti-mitochondries : négatifs AC anti-VHC : négatifs ; antigène Hbs : négatif 4) Faut-il proposer un traitement et pourquoi ? 5) Comment surveillez-vous la malade ultérieurement ?

77 Bilan étiologique des cirrhoses
Alcool : anamnèse signes cliniques d ’imprégnation éthylique signes biologiques d ’intoxication alcoolique (macorcytose et gammaGT) ; IgA ASAT/ALAt >1 et < 10 N Autres complications de l ’alcool (polynévrite, encéphalopathie carentielle, pancréatite chronique) Histologie Diagnostic différentiel : stéatohépatite non alcoolique (surpoids, DNID, dyslipidémie) ; médicaments (cordarone) Attention aux causes intriquées (VHC ou VHB, surcharge en fer)

78 VHC : facteurs de risque (transfusion avant 1990, toxicomanie) atteintes extra-hépatiques (cryoglobuline : neuropathie, arthralgies, I rénale) Anticorps anti-VHC +, PCR du VHC + Histologie : stéatose ; granulomes lymphoïdes, lésions des canaux biliaires VHB : origine ethnique, facteurs de risque (toxicomanie, transfusion, voie sexuelle, mère-enfant) antigène HBs + histologie: hépatocytes en verre dépoli

79 Hépatite auto-immune ensemble de critères évocateurs : femme ;
ALAT/PA < 1.5 ; IgG > 2 N; AC anti-noyaux, anti-muscle lisse ou anti-LKM1 à un titre élevé ; absence d ’autre cause d ’hépatopathie crhonique manifestations extra-hépatiques : thyroïdite auto-immune ; colite ulcéreuse ; arthrites; syndrome sec, lichen plan, diabète Histologie : hépatite chronique, infiltrat lympho-plasmocytaire Diagnostic différentiel : hépatite virale B, B + D, C; maladie de Wilson, hépatite chronique médicamenteuse ; alcool Pronostic spontané sévère : survie : 40 % à 5 ans si il existe une cirrhose ; 90 % en son absence Traitement : immunosuppresseur

80 Hémochromatose génétique (prévalence : 3/1000 en France)
ATCD familiaux d’hépatopathie chronique arthralgies ; asthénie ; diabète ; insuf antehypophysaire ; mélanodermie ; insuf cardiaque. ferritinémie; hypersidérémie ; coefficient de saturation de la transferrine > 60 % (homme) ou > 50 % (femme) BH : élévation modérée des TA (ALAT >ASAT) test génétique : mutation C282Y homozygote (90 %) ou H63D homozygote ou hétérozygotie composite Histologie Diagnostic différentiel : hémochromatoses secondaires (CS transferrine < 45 %) hépatosidérose dysmétabolique (HTA, diabète, dyslipidémie, surpoids) ; porphyrie cutanée tardive ; hépatopathie alcoolque ou à VHC ; cirrhose sévère ; surcharge en fer iatrogène Prise en charge : saignées et dépistage familial

81 Maladie de Wilson Rare, transmission autosomique dominante
Surcharge en cuivre Atteinte extra-hépatique neurologique : syndrome extrapyramidal dépôt péricornéen de cuivre (ex à la lampe à fente) anémie hémolytique élévation de la cuprémie et de la cuprurie ; céruléoplasmine histologie avec dosage du cuivre pronostic grave : formes aiguës traitement : chelateur du cuivre à vie

82 Un homme de 50 ans d ’origine marocaine, suivi pour une cirrhose alcoolique non compliquée consulte pour une altération de l ’état général, associée à une fièvre à 38 et à une augmentation récente du volume de l ’abdomen. L ’examen clinique montre un subictère, une ascite abondante, une circulation collatérale épigastrique, des angiomes stellaires, une erythrose palmaire. Numération : Hémoglobine : 10 g/dl : VGM : 95 ; leucocytes : 8000 ; PNN : 4500 ; plaquettes : Bilirubinémie 60 mmol/l ; ASAT : 4N ; ALAT : 2,5 N ; PA : 2, 5 N ; gamma GT : 4 N iono sang ; fonction rénale : normaux : CRP : 125 mg/l 1) Quel(s) examen(s) réalisez-vous en première intention ponction d ’ascite : liquide citrin ; protides : 40 g/l; éléments 1800/ml ; lymphocytes 80 % culture : rien après 48 heures 2) Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le confirmer ?

83 Causes des ascites (1) Cirrhose : Bloc sus-hépatique
hypertension portale et rétention hydrosodée protides < 30g/l cellules < 200/ml (mésothéliales signes d ’HTP et d ’IHC ; oligurie et Na/K urinaire <1 infectée : PNN > 250/ml, protides souvent bas Bloc sus-hépatique Protides > 30 g/l, cellules < 200/ml. Hépatalgies ; hépatomégalie ; Si thrombose VCI : OMI, circulation collat cave-cave ; protéinurie Echographie- Doppler , TDM, PBH thrombose des VSH (Budd Chiari ou maladie veino-occlusive) Tuberculose péritonéale : protides > 30 g/l ; cellules > 200/ml (lymphocytes) ; culture (incst +) signes généraux, syndrome inflammatoire, terrain, IDR PCR du BK dans l’ascite Coelioscopie avec biopsies

84 Causes des ascites (2) Ascites tumorales
contexte évident ou révélateur absence d ’hépatopathie chronique, absence d ’OMI liquide parfois hémorragique ; riche en protides ; anapath du liquide d ’ascite, Na/K urinaire > 1 ovaire (echo, TDM, coelio), tube digestif (pancréas, colon, estomac), utérus, sein; (examen clinique, TDM, coelio + biopsies) mésothéliome : profession exposée; douleurs abdominales ; masses palpables; protides > 40 g/l acide hyaluronique +++ ; TDM et coelio + biopsies Ascite cardiaque : hyperpression dans cavités droites Protides > 30 g/l, cellules < 200/ml. Hépatalgies, signes cliniques d ’insuffisance cardiaque droite Echo du foie ; echo cardiaque ; cathétérisme droit Autres : pancréatite aiguë ou chronique (fissuration d ’un faux-kyste ou d ’un canal) : protides > 30g/l; cellules >200/ ml ; amylase +++ Anasarque avec hypoalbuminémies : syndroe néphrotique, dénutrition, entéropathie exsudative Maladies systémiques : lupus, vascularites, hypothyroïdie, hémodialyse chr