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Troubles mentaux organiques chez la personne âgée Anne-Sophie Rigaud Pôle de gériatrie Groupe Hospitalier Cochin-Broca-Hotel-Dieu.

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1 Troubles mentaux organiques chez la personne âgée Anne-Sophie Rigaud Pôle de gériatrie Groupe Hospitalier Cochin-Broca-Hotel-Dieu

2 Personnes âgées malades Souffrant de multiples affections –Interagissant entre elles –Générant des phénomènes de cascades – Donc poly pathologie nécessitant une analyse et hiérarchisation des problèmes Avec expression spécifique de ces maladies sur des organes vieillissants –Diminuent le seuil de décompensation –Réduisent la capacité dadaptation face à un phénomène aigu Personnes âgées handicapées

3 Relation complexe entre troubles psychiatriques et affections médicales Fréquence dun problème diagnostique Ex : dépression –Coïncidence –Dépression réactionnelle –Dépression symptomatique

4 Les causes derreur diagnostique Liés à la maladie –Signes psychiatriques gênant lanamnèse –Signes psychiques= symptômes de la maladie Liés au malade –insuffisance d examen Liés au médecin –examen incomplet –interprétation :facteurs psycho-sociaux exagérés.

5 Signes suspects d organicité Absence de facteur déclenchant Absence dATCD psychiatriques Fluctuations des troubles Atypies sémiologiques Résistance au traitement

6 Règles cliniques Entretien+++ Revoir le patient Rechercher –ATCD maladie neurologique, thyroidienne, connectivite –sommeil –épisodes comitiaux –troubles cognitifs Examen clinique

7 Bilan dun trouble associé Tests neuropsychologiques Evaluation PatientCaregiver Examen somatique Biologie Neuro imagerie Evaluation fonctionnelle Evaluation sociale Evaluation psychologique

8 Examens complémentaires NFS VS Iono sang: créatinémie Calcémie TSH Transaminases Radio pulmonaire Sérologie

9 Evaluation gériatrique spécifique Bilan somatique Bilan fonctionnel Bilan social Synthèse - Hiérarchisation des problèmes Plan dintervention Médicaments Réadaptation Chirurgie Aides sociales Coordination du suivi Bilan psychologique

10 Confusion mentale Fréquente: 1.1% chez >55 ans Sévérité –court terme mortalité 20 à30% –long terme déficit fonctionnel et cognitif (Katz 2001) surmortalité RR 2.2 à 3 ans (Crysto 2000) Réversible si traité rapidement Difficultés diagnostiques: pas de signe spécifique

11 Confusion mentale Troubles cognitifs –Attention –Orientation, mémoire, langage Trouble de la vigilance –hypovigilance ou hypervigilance Trouble de l activité motrice –Ralentissement ou agitation Troubles de la perception –hallucinations ou illusions Troubles de l humeur –dépressive ou expansive

12 Confusion mentale : critères A. Perturbations de la conscience B. Perturbations –du fonctionnement cognitif –ou des perceptions C. Installation rapide et fluctuation des troubles

13 Confusion mentale : causes Facteurpsychologique Facteursomatique Terrainfavorisant

14 Facteurs de risque des confusions

15 Facteurs déclenchants des confusions Intoxications Médicaments+++ –Anticholinergique –Dopaminergiques –BZD, neuroleptiques, hypnotiques –Doses excessives et polymédication Alcool+++ CO

16 Causes des confusions : Encéphalopathies métaboliques Déficit d apport énergétique Intoxication endogène Augmentation demande métabolique

17 Causes des confusions Causes métaboliques et endocriniennes Hypoglycémie+++ Hypoxie Hypercalcémie Hypo ou hypernatrémie Hyperthyroïdie Hypercorticisme

18 Confusions : affections générales Infection+++ Infarctus du myocarde+++ Rétention aiguë durine, fécalome Traumatisme Intervention chirurgicale

19 Confusions : causes neurologiques Epilepsie Lésions cérébrales focales –hémisphère droit temporo-limbique temporo-occipital thalamus –tumeur, HSD, AVC Démence –démence à corps de Lewy

20 Confusions : troubles psychotiques Aigus –Bouffée délirante Chroniques –Psychose tardive

21 Traitement des confusions Traitement du facteur déclenchant Prévention de l agitation et troubles psychotiques Maintien de l apport hydrique et nutritionnel Contrôle des facteurs environnementaux Essais des anticholinestérasiques

22 Principales affections médicales se manifestant par des symptômes psychiatriques chez la PA Affections neurologiques Endocrinopathies Causes médicamenteuses Intoxications Troubles métaboliques et ioniques Carences vitaminiques Causes infectieuses Connectivites et vascularites Cancer Causes cardio-respiratoires

23 Dépressions au cours dune maladie somatique Signes somatiques au premier plan –Perte dappétit –Perte de poids –Troubles du sommeil –Troubles cognitifs Signes psychologiques atypiques –Dysphorie –Absence de douleur morale

24 Substances à lorigine de dépression Médicaments –anti-inflammatoires/analgésiques –antiparkinsonien –antipsychotiques –cardiovasculaires –corticoïdes –sédatifs/hypnotiques Alcool

25 Affections somatiques à lorigine de dépressions anémie de Biermer et autres déficits vitaminiques maladies endocriniennes maladies infectieuses chroniques malnutrition affections neurologiques néoplasies et métastases perturbations électrolytiques affections cardiovasculaires

26 Syndrome dapnées du sommeil Arrêts de la respiration >10 pendant le sommeil >5 apnées /heure de sommeil 3 types : obstructives, centrales, mixtes degré de désaturation en O2+++ Cause de troubles cognitifs et somatiques : risque cardiovasculaire et cérébral

27 Dépression/amaigrissement Courbe de poids Examen : foie, ganglion, masse Difficulté d alimentation Causes –Médicaments –Affection somatique (rein, cœur, foie, poumons) –Dépression ou autre affection psychiatrique –Régime alimentaire (sans sel ou diabétique) –Appétit conservé (diabète, hyperthyroïdie)

28 Amaigrissement et causes organiques curables chez la PA diabète décompensé hyperthyroïdie œsophagite et ulcère tuberculose abcès profond collagénose malabsorption dépression facteurs favorisants –pauvreté –dépendance

29 Manifestations psychiatriques du Parkinson –Dépression initiale en cours d évolution –Troubles psychotiques intrinsèques détérioration intellectuelle psychose dopaminergique

30 Manifestations psychiatriques des AVC Troubles de l humeur –dépressions avérées –dépressions mineures –dysthymies (durable) –dépressions sans tristesse –dépression vasculaire –troubles de la régulation des émotions –états anxieux généralisés Etats psychotiques –Hallucinose –hallucinations auditives –idées délirantes

31 Manifestations psychiatriques des tumeurs cérébrales Troubles de lhumeur –asthénie psychomotrice –troubles maniaques Troubles de la personnalité –apathie (tumeur fronto-médiane) –désinhibition (tumeur orbito-frontale) Etats psychotiques (hallucinations visuelles, auditives, olfactives) Etats confusionnels

32 Idées délirantes Troubles du comportement Anxiété Modification de la personnalité Trouble thymique Hallucinations Identifications erronées Troubles psychiatriques dans les démences

33 Démences : critères (1) A-Déficits cognitifs multiples (1) altération de la mémoire (2) -aphasie -apraxie -agnosie -perturbation des fonctions exécutives b-Altération du fonctionnement

34 Maladie dAlzheimer et autres démences Anne-Sophie Rigaud Groupe Hospitalier Broca-La-Rochefoucauld, Université Paris 5 Site du CMRR Ile de France

35 Les lésions apparaissent dans le cortex temporal interne (cortex périrhinal et entorhinal) et lhippocampe trouble de la mémoire épisodique Puis les lésions touchent le cortex associatif temporal mémoire, langage le cortex pariétal apraxie, trouble visuo-spatiaux et le cortex frontal abstraction, jugement. Les lésions respectent les aires corticales primaires et le cervelet. Sémiologie et Maladie dAlzheimer

36 Evaluation des troubles cognitifs, comportementaux et fonctionnels

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38 Mini-GDS Vous sentez-vous découragé et triste? oui non Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? oui non Etes-vous heureux la plupart de temps? oui non Avez-vous limpression que votre situation est désespérée? oui non Score>1: présence dune dépression Score=0: absence de dépression

39 Activités de vie quotidienne ADL de Katz toilette habillage WC transfert continence alimentation IADL de Lawton téléphone transports médicaments finances ménage lessive courses

40 Critères de troubles cognitifs légers Petersen et coll. 1995, 1999 Arguments en faveur de troubles de mémoire Déficit de mémoire sur les tests neuropsychologiques < 1.5 DS Capacités cognitives globales conservées Capacités fonctionnelles globales et activités de la vie quotidienne conservées Exclusion de cause neurologique, psychiatrique ou médicale

41 MA: altération progressive du fonctionnement des patients Progression de la maladieProgression des symptômes Normal MA préclinique MAPas de déclin cognitif apparent Trouble cognitif légerPremiers symptômes de déclin cognitif (MCI) MA légèreOubli; problèmes notés par lentourage MA modéréeConfusion; parfois agitation, anxiété, apathie MA modérément sévèreIncapacité à prendre en charge ses affaires; dépendance; désorienté dans lespace et le temps MA sévèrePrise encharge temps plein; institutionnalisation; incontinent; délire; obsession MA très sévèrePerte du langage; locomotion; conscience Adapté de Reisberg et al., 1982

42 Maladie dAlzheimer NINCDS-ADRDA

43 Maladie dAlzheimer DSM IVR A) Installation de déficits cognitifs multiples : Troubles de la mémoire Une ou plusieurs perturbations suivantes: –Aphasie –Apraxie –Agnosie –Perturbations des fonctions exécutives B) Retentissement et déclin/fonctionnement antérieur C) Début progressif et déclin cognitif continu D) E) F) Absence dautre cause

44 Différencier dépression et MA

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47 Démences vasculaires DSM-IV (1994) tous les critères : –démence (DSM-IV) –symptômes ou signes neurologiques focaux –plusieurs infarctus cérébral (TDM ou IRM) –les troubles cognitifs ne surviennent pas exclusivement en période de confusion mentale

48 Démences vasculaires SCORE ISCHÉMIQUE de LOEB et GANDOLFO (1983) 5 items cotés 0, 1, 2 ou 3 score minimum = 0 score maximum = 10 score <3maladie dAlzheimer score = 3 - 4démence mixte score > 4démence vasculaire

49 Démences vasculaires SCORE ISCHÉMIQUE de LOEB et GANDOLFO (1983) début brutal2 antécédent dAVC1 symptômes focaux2 signes focaux2 tomodensitométrie –hypodensité unique2 –hypodensités multiples3

50 Démences vasculaires DSM-IV (1994) tous les critères : –démence (DSM-IV) –symptômes ou signes neurologiques focaux –plusieurs infarctus cérébral (TDM ou IRM) –les troubles cognitifs ne surviennent pas exclusivement en période de confusion mentale

51 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES des démences fronto-temporales Lund and Manchester (Brun, 1994) troubles du comportement troubles psycho-affectifs troubles du langage pas de trouble de lorientation spatiale pas de trouble praxique

52 Démences fronto-temporales Troubles du comportement négligence physique désinhibition rigidité psychique hyperoralité stéréotypie comportement dutilisation distractibilité impulsivité anosognosie

53 Démences fronto-temporales Troubles psycho-affectifs dépression anxiété fixation idéique délire hypochondrie plaintes somatiques indifference émotive apathie inertie

54 DFT: signes cliniques Examen neurologique –au début et pendant longtemps normal –signes frontaux, apraxie de la marche, signes parkinsoniens, sous-utilisation motrice, héminégligence –désordres végétatifs: hypotension, malaises –crises convulsives exceptionnelles

55 DFT : signes cliniques Examen neuropsychologique –MMS longtemps normal Désorientation temporelle Oubli des mots retrouvés par l indiçage Erreurs ou non réponse au compte à rebours Mauvaise reproduction de la figure –Pas de désorientation spatiale –Bonne gestion de l environnement (pas d apraxie, pas d agnosie) –Déficit tests fonctions exécutives

56 DFT : examens complémentaires EEG normal EMG parfois différé /clinique LCR ? Imagerie morphologique : atrophie antérieure Imagerie fonctionnelle : hypofixation antérieure

57 DFT : critères diagnostiques (Brun 1994, Neary 1998) Changement de caractère, tr des conduites sociales Fonctions instrumentales préservées –Perceptions, habiletés spatiales, praxies, mémoire Critères diagnostiques majeurs –Survenue insidieuse et évolution progressive –Tr. précoce des conduites interpersonnelles –Tr. précoce dans la régulation des conduites de l inertie à l hyperactivité –Indifférence affective précoce –Anosognosie-anosodiaphorie

58 DFT : critères diagnostiques (Brun 1994, Neary 1998) Critères diagnostiques secondaires –Troubles du comportement –Troubles de la parole et du langage –Signes physiques –Examens paracliniques Neuropsychologie, EEG, imagerie

59 DFT : traitement Sérotoninergiques Neuroleptiques –Provoquent troubles cognitifs, agressivité, hallucinations, délires, syndrome malin, malaise, incontinence –Amélioration à l arrêt : MMS +5 points Anticholinestérasiques? Traitements non pharmacologiques

60 Démences sous-corticales Signes psychiatriques fréquents et initiateurs Répercussion sociale précoce Ralentissement Anomalies aux épreuves frontales Troubles mnésiques : déficit Rappel Libre avec amélioration par indiçage

61 Critères de diagnostic probable ou possible de DCL Elément essentiel Déclin progressif des fonctions cognitives perturbant l activité sociale ou professionnelle troubles mnésiques, parfois absents au début, constants dans l évolution troubles attentionnels et visuo-spatiaux ou syndrome sous-cortico-frontal possiblement prédominant

62 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES des démences avec corps de Lewy (DCL) (McKeith, 1996) critères majeurs : –syndrome extra-pyramidal –hallucinations visuelles –fluctuation de la vigilance –au moins 1 critère : possible DCL –au moins 2 critères : probable DCL critères mineurs : –chutes répétées –syncopes –sensibilité aux neuroleptiques –délire systématisé –hallucinations autres que visuelles

63 Difficultés diagnostiques : DCL/MA Lésions de DCL et MA se potentialisant DCL : Syndrome démentiel en qq années, parfois évident en QQ mois, sous-cortico- frontal DCL : Plus d altérations : fluence verbale, visuo-spatiales et constructives que MA

64 Distinction précoce DCL et MDPI (Litvan 1998) MDPI :bradykinésie asym., rigidité des membres asym., tremblement de repos unilat., dyskinésie Dopa induite, abs.d atteinte cognitive DCL: hallucinations non iatrogènes, abs. tremblement, de bradykinésie et de dystonie

65 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES des maladies de Parkinson (Ward and Gibb, 1990) évolution progressive au moins 2 critères majeurs : –tremblement –rigidité –bradykinésie au moins 2 critères mineurs : –réponse à la dopa –asymétrie des signes –début asymétrique

66 Traitement des troubles cognitifs de la DCL Etudes neurochimiques : effondrement des taux d acétycholine corticale Association fréquente : lésions de MA (70%) Travaux en faveur des anticholinestérasiques Questions en attente –Effets supérieurs à la MA? –Choix de la molécule? –Doses optimales?

67 Traitement des troubles psycho- comportementaux de la DCL Hallucinations et délire –ne traiter que si gênants Danger des neuroleptiques Place des NL atypiques? Place des anticholinestérasiques? Quels antidepresseurs?

68 Traitement des troubles moteurs de la DCL Sensibilité à la L-Dopa : moins bonne /MDPI Bien toléré avec L-dopa à doses progressives Eviter agonistes dopaminergiques, anticholinergiques

69 Prise en charge globale de la DCL Mauvaise tolérance des psychotropes Vérifier l absence de iatropathologie Sensibilité aux événements intercurrents Information des familles Importance stimulation cognitive, kinésithérapie, thérapie comportementale Mise en place des aides et mesures juridiques


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