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Insuffisance rénale chronique Plan Definition Epidemiologie Diagnostic d une maladie rénale chronique –Stade –Etiologie –Facteurs de progression –Retentissement.

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1 Insuffisance rénale chronique Plan Definition Epidemiologie Diagnostic d une maladie rénale chronique –Stade –Etiologie –Facteurs de progression –Retentissement Insuffisance rénale terminale

2 Insuffisance Rénale Chronique Définition = diminution irréversible et permanente du Débit de Filtration Glomérulaire ( DFG )

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7 Insuffisance rénale chronique Cest la perte progressive et irréversible de la première fonction des reins : la filtration glomerulaire Liée à une destruction progressive des structures renales Par une maladie rénale chronique –Durée > 3 mois

8 Insuffisance Rénale Chronique Définition = diminution irréversible et permanente du Débit de Filtration Glomérulaire ( DFG )

9 urine primitive (100 ml/mn) urine finale (1 ml/mn) filtration glomérulaire

10 DFG x Concentration plasmatique = Elimination urinaire (ml/mn) (mg/ml)( mg/mn ) élimination urinaire doù DFG = concentration plasmatique DFG = U x V / P

11 Débit de Filtration Glomérulaire - mesure par méthode de référence - clearance de linuline -clearance dun traceur radio-actif -clearance d un traceur iodé -Valeur normale = 120 ± 20 ml/mn (1.73 m 2 ) - Diminue avec lâge : - 1 % par an après 40 ans

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14 Wesson,1969

15 Débit de filtration glomérulaire methodes disponibles Utilisation d un traceur endogène –La créatinine –Produite par les muscles –Elimination urinaire exclusive –( Sécretion # réabsorbtion tubulaires ) DFG # Clearance de la créatinine

16 masse musculaire production créatinine (1 mg/mn) créatinine (10 mg/l) Élimination créatininurie (1 mg/mn) Clearance = quantité de plasma épurée par minute (ici : 0,1 l/mn = 100 ml/mn)

17 Estimation du DFG Clearance de créatininurie (mg/mn ) = la créatinine créatininémie (mg/ml )

18 Estimation du DFG par mesure de la Clearance de la créatinine 1. Réalisation = - prise de sang - recueil des urines sécrétées sur 24 h 2. Dosages créatininémie/créatininurie 3. Calcul : UxV/P 4. Rapport à la surface corporelle / 1.73 m2 Difficultés pratiques = le recueil durines Problème méthodologique = secretion tubulaire

19 masse musculaire Age, Sexe, Poids production créatinine (1 mg/mn) créatinine (10 mg/l) créatininurie (1 mg/mn) Principe = remplacer la mesure de lélimination urinaire par une estimation de la production de créatinine utilisant une évaluation de la masse musculaire basée uniquement sur le sexe, lâge et le poids.

20 ESTIMATION DE LA CLEARANCE DE LA CREATININE Formule de Donald W. COCKCROFT et M. Henry GAULT (1976) : (140 - âge) (wt Kg) Ccr = 72 x Scr (mg/100 ml) wt : poids Scr : créatininémie Ccr : clearance de la créatinine NB : chez la femme, il faut diminuer la clearance de 15 %. Il existe une excellente corrélation entre la clearance estimée et la clearance calculée. (coefficient de corrélation : r = 0,83 ; p < )

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25 RECOMMANDATIONS = diagnostic de linsuffisance rénale chronique Objectif : Aider le praticien à reconnaître linsuffisance rénale débutante Et concourir à une prise en charge précoce

26 Formule MDRD simplifiée Levey et al, Ann Intern Med 1999, JASN 2000 Etude « Modification of Diet in Renal Disease » 1628 patients explorés à l inclusion Formule avec créatininémie, age, sexe et ethnie Résultats en ml/mn/1.73 m21.73 m2

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28 M.Froissart et al, JASN 2005,16,763

29 Diagnostic d une IRC En pratique, une IRC significative est définie par un DFG estimé < 60 ml/mn/1,73 m2 L IRC est la conséquence dune maladie rénale chronique Avant lIRC, il y a un stade de « maladie rénale chronique » attestée par des anomalies des urines ( proteinurie, hematurie,.. ) ou des anomalies morphologiques des reins

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31 Insuffisance rénale chronique incidence, prévalence Prévalence en France : mal connue… –Insuffisance rénale terminale Enquête CNAM juin 2003 –852 patients par million dhabitant –= 513 en dialyse et 339 transplantés

32 Midi-Pyrénées Dialysés :

33 Midi-Pyrénées Transplantés :

34 Midi-Pyrénées IRCT Totaux :

35 Insuffisance rénale chronique Insuffisance rénale chronique non terminale –Prévalence : mal connue… –USA : étude NHANES III Prévalence = 7 % de la population générale jusquà 50 % pour les sujets de plus de 70 ans

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37 Insuffisance rénale chronique Plan Definition Epidemiologie Diagnostic d une maladie rénale chronique –Stade –Etiologie –Facteurs de progression –Retentissement Insuffisance rénale terminale

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39 IRC Diagnostic etiologique 1. Obstacle chronique 2. Origine glomérulaire 3. Origine interstitielle 4. Origine vasculaire 5. Origine hereditaire

40 IRC Diagnostic etiologique 1.Obstruction chronique –Antecedents –Examen pelvien –Echographie : dilatation pyelo-calicielle

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42 IRC Diagnostic etiologique 2. Origine glomerulaire Primitive ou secondaire (Maladie générale : diabète,..) Proteinurie Hematurie micro/macro HTA Oedèmes Echographie –Taille des reins : si normale, biopsie rénale

43 IRC Diagnostic etiologique 3. Origine interstitielle Antecedents urologiques Medicaments nephrotoxiques Exposition à des toxiques Leucocyturie aseptique Proteinurie moderee Acidose hyperchlorémique

44 IRC Diagnostic etiologique 4. Origine vasculaire Ancienneté HTA Autres Facteurs de risque vasculaire Anomalie de lexamen des vaisseaux Autre retentissement de la pathologie vasculaire Echo doppler vaisseaux rénaux

45 IRC Diagnostic etiologique 5 Origine hereditaire –Antecedents familiaux –Polykystose hepato-renale, autosomique dominant –Syndrome dAlport, lié à lX –Autres, avec Anomalies oculaires Anomalies ORL ( surdité )

46 IRC Diagnostic etiologique Le diagnostic étiologique doit pouvoir etre porté avec : Antecedents personnels et familiaux Anomalies urinaires Echo rénale + Doppler artériel Examens complémentaires ciblés Il doit être précisé par biopsie rénale, en l absence datrophie rénale avancée

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50 Progression des IRC Observation : –Les insuffisances rénales chroniques évoluent habituellement vers l aggravation –Cette progression peut être liée : À la poursuite de la maladie causale ? À des lésions progressives des néphrons restant ?

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53 Progression des Néphropathies Chroniques Sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle Mécanismes en cours détude…. Relations avec HTA et proteinurie

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56 Progression des Néphropathies Chroniques Facteurs de risque de progression –Hypertension arterielle –Protéinurie Moyens thérapeutiques : anti-hypertenseurs, anti-proteinuriques ( IEC,ARA2,…) choisis selon létiologie Objectifs intermédiaires –Protéinurie < 1 g/24 h –TA 1g/j)

57 Néphroprotection par les IEC dans le Diabète de type 1

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60 Néphroprotection par les ARA 2 dans le Diabète de type 2

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63 Néphroprotection par les IEC, les ARA2, ou lAssociation IEC + ARA2 dans les GNC primitives Etude COOPERATE, Nakao N, Lancet 2003 –263 patients –50 % IgA, 14 % HSF, 11 % GEM –Creatinine : 265 umol/l –Proteinurie : 2,5 g/j

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66 CCr (ml/mn) ml/mn/an -5 ml/mn/an (années)

67 Progression des Néphropathies Chroniques Facteurs de risque de progression –Hypertension arterielle –Protéinurie Moyens thérapeutiques : anti-hypertenseurs, anti-proteinuriques ( IEC,ARA2,…) choisis selon létiologie Objectifs intermédiaires –Protéinurie < 1 g/24 h –TA 1g/j)

68 Insuffisance rénale chronique Plan Definition Epidemiologie Diagnostic d une maladie rénale chronique –Stade –Etiologie –Facteurs de progression –Complications Insuffisance rénale terminale

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70 Complications de l IRC Anémie : défaut de sécrétion d érythropoiétine Hypocalcémie : déficit de 1α-hydroxylation de la vitamine D Hyperphosphorémie : élimination insuffisante du Phosphore Acidose : acidification insuffisante des urines

71 Prévenir les complications Anémie : érythropoiétine humaine recombinante Hypocalcémie : apport oral de calcium, vitamine D, Un-alpha Hyperphosphorémie : restriction alimentaire, chélateurs du phosphore ( carbonate de calcium, renagel ) Acidose : apport oral de bicarbonate

72 Impact d une IRC sur la prise en charge globale 1. Prescriptions de médicaments pour toute pathologie associée ou intercurrente 2. LIRC comme facteur de risque cardio- vasculaire supplémentaire, autonome

73 Impact d une IRC sur la prise en charge globale 1. Prescriptions de médicaments –Choix du médicament HBPM ( curatif ) contrindiqués Diurétiques distaux … –Exemple de l étude RALES

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78 Impact d une IRC sur la prise en charge globale 1. Prescriptions de médicaments –Choix du médicament HBPM contrindiqués Diurétiques distaux …à discuter –Exemple de l étude RALES AINS,…etc… –Dosage du médicament Posologie Rythme d administration

79 Conséquences du dépistage d une IRC – Prescriptions de médicaments Choix du médicament –HBPM contrindiqués –Diurétiques distaux …à discuter »Exemple de l étude RALES –AINS,…etc… Dosage du médicament –Posologie –Rythme d administration

80 Impact d une IRC sur la prise en charge globale 1. Prescriptions de médicaments –Choix du médicament HBPM contrindiqués Diurétiques distaux …à discuter –Exemple de l étude RALES AINS,…etc… –Dosage du médicament Posologie Rythme d administration –Surveillance du traitement IEC, ARA2 : Créatininémie et kaliémie

81 Impact d une IRC sur la prise en charge globale 2. LIRC comme facteur de risque cardio- vasculaire supplémentaire, autonome

82 Mortalité cardiovasculaire du dialysé vs. population générale Le risque cardiovasculaire dun dialysé asymptomatique est 2 à 4 fois celui dun coronarien après un 1er infarctus Parfrey & Foley, JASN 1999

83 Shulman et al, Hypertension, 13: I-80 – I-93, 1989 N = pts – suivi de 8 ans mortalité à 8 ans (%) < > 225 Creat n = 8003 Valeur pronostique de la créatininémie chez les patients hypertendus (HDFP, Hypertension Detection and Follow-up Program)

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85 Insuffisance rénale et risque de décès ou dévénements cardiovasculaires dans la population générale : Kaiser Permanente Renal Registry Go et al, New Engl J Med 2004;351: adultes > 20 ans (~1/3 population SFBA) Période – suivi moyen : 2,84 années Analyse multivariée : –débit de filtration glomérulaire estimé (MDRD), –% décès, –% événements cardiovasculaires, –% hospitalisations

86 Insuffisance rénale et risque de décès dans la population générale : Kaiser Permanente Renal Registry Go et al, New Engl J Med 2004;351:1296

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88 Insuffisance rénale terminale Epuration extra-rénale –Hémodialyse périodique –Dialyse péritonéale Transplantation rénale –Donneur vivant volontaire –Donneur cadavérique

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90 Hemodialyse périodique Préparation –Abord vasculaire Création d une Fistule artério-veineuse –Objectif 300 ml/mn Catheters à longue durée tunnélisés –Vaccination HB

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94 Hemodialyse periodique Standardisation du traitement –3 séances de 4 heures par semaine Progrès techniques –Pureté de leau –Haute perméabilité des membranes –Moniteur dultrafiltration Progrès des médicaments –Anémie : EPO –Hypocalcémie : Un-alpha – Hyperparathyroidie : Mimpara –Hyperphosphorémie : chélateurs non calciques

95 Hémodialyse périodique Des complications ont disparu Encéphalopathie à lAluminium Amylose B2-microglobuline Les autres sont en recul Calcifications vasculaires Calcifications valvulaires : R Ao Atherosclérose accélérée

96 Répartition par mode de traitement

97 Dialyse péritonéale Peut être une étape avant lhémodialyse, ou avant la greffe Traitement à domicile Progrès de la connectologie 3 ou 4 échanges quotidiens Introduction des cycleurs : DP automatisée –Traitement nocturne –En développement

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102 Transplantation rénale Meilleure méthode de suppléance –Qualité de vie –Morbidité cardiovasculaire moindre –Esperance de vie superieure –Cout très inférieur ( après la 1ère année ) Progrès des traitements immunosuppresseurs

103 IRT en Midi-Pyrénées Au : 1997 patients en IRT Dont 612 greffés et 1385 en EER ( 31 % TR ) Au : 2153 patients en IRT Dont 715 greffés et 1438 en EER( 33 % TR) Au : 2281 patients en IRT Dont 880 greffés et 1401 en EER( 39 % TR) Au : 2596 patients en IRT Dont 1076 greffés et 1520 en EER( 41 % TR)

104 Ratio TR / IRTT Norvège : 72 % Euskadi : 64 % Finlande : 60 % Hollande : 54 % Rhône-alpes : 50 % Bretagne : 49 % Basse-Normandie : 46 % EDTA - ERA REIN 2005

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106 CODE DE LA SANTE PUBLIQUE (Nouvelle partie Législative) Chapitre 1er : Prélèvement sur une personne vivante Article L (loi n° du 6 août 2004 art. 9 b II Journal Officiel du 7 août 2004) Le prélèvement dorganes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que dans lintérêt thérapeutique direct dun receveur. Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur

107 Par dérogation au premier alinéa, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement dorgane dans lintérêt thérapeutique direct dun receveur son conjoint, ses frères ou sœurs, ses fils ou filles, ses grands-partrents, ses oncles ou tantes, ses cousins germains et cousines germaines ainsi que le conjoint de son père ou de sa mère. Le donneur peut également être toute personne apportant la preuve dune vie commune dau moins deux ans avec le receveur

108 DONNEURS VIVANTS AnnéeTotal GreffesAdultesEnfants

109 RISQUES POUR LE DONNEUR (1) Anesthésie : 2 décès/ Chirurgie : étude américaine prélèvements - 5 décès - complications : abcès : 2.4 % pneumothorax : 1.2 % hémorragie : 0.8 %

110 RISQUES POUR LE DONNEUR (2) A long terme : 3000 donneurs. diminution DFG : 20 à 30 % : stable. protéinurie : 10 à 20 % : modérée prévalence + degré : stable. HTA après 50 ans augmentation 5 mm : 50 % cas. Espérance de vie : supérieure. 15 donneurs : insuffisance rénale chronique. insuffisance rénale terminale : 11. néphropathie de novo : 9

111 EVALUATION DONNEURS VIVANTS 1 – Age. Pas dexclusion à priori 2000 patients – 70 % centres : 70 à 75 ans 20 % : 75 à 80 ans 2 – Fonction rénale. DFG : 80 ml/m. Protéinurie : protéinurie/24 H microalbuminurie/24 H. Hématurie microscopique

112 3 – Facteurs de risque. HTA – problème HTA modérée – contrôlée. Dyslipémie. Surcharge pondérale

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