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Spondylarthrite Ankylosante (SA) Dr Patrick KALFON Médecin légiste, médecin du travail Expert près les Tribunaux Chef du service de médecine du travail.

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1 Spondylarthrite Ankylosante (SA) Dr Patrick KALFON Médecin légiste, médecin du travail Expert près les Tribunaux Chef du service de médecine du travail du CH de LAVAL

2 S.A. : Plan du Cours Introduction – Généralités Introduction – Généralités Étiologie – Physiopathologie Étiologie – Physiopathologie Diagnostic et formes cliniques Diagnostic et formes cliniques Diagnostic radiologique Diagnostic radiologique Évolution Évolution Pronostic Pronostic Les traitements Les traitements

3 SA: Définitions, généralités Cest le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques de ladulte après la PR (2 ième rang derrière la PR) Cest le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques de ladulte après la PR (2 ième rang derrière la PR) Pelvispondylite rhumatismale (PSR) Pelvispondylite rhumatismale (PSR) Très rare évolution vers une invalidité importante contrairement à la PR Très rare évolution vers une invalidité importante contrairement à la PR Reconnaissance précoce permet un traitement rapide et évite lévolution défavorable vers lankylose de larticulation en mauvaise position. Reconnaissance précoce permet un traitement rapide et évite lévolution défavorable vers lankylose de larticulation en mauvaise position.

4 SA: Généralités (suite) Cause de la SA inconnue mais facteurs favorisants: génétiques et environnementaux Cause de la SA inconnue mais facteurs favorisants: génétiques et environnementaux Touche essentiellement les sujets masculins Touche essentiellement les sujets masculins (9 hommes pour 1 femme) (9 hommes pour 1 femme) Débute souvent vers 30 ans, mais parfois début dans lenfance (avec douleurs articulaires mal étiquetées) Débute souvent vers 30 ans, mais parfois début dans lenfance (avec douleurs articulaires mal étiquetées)

5 SA: généralités (suite) Fréquence: diversement appréciée Fréquence: diversement appréciée 1 cas pour 1000 à 2000 habitants 1 cas pour 1000 à 2000 habitants Chez les patients porteurs de lantigène HLAb27 20% vont présenter cette affection Chez les patients porteurs de lantigène HLAb27 20% vont présenter cette affection

6 Étiologie Facteurs génétiques: Facteurs génétiques: Il existe des familles porteuses de cette affection Il existe des familles porteuses de cette affection Observation de cette affection chez des jumeaux homozygotes (vrais jumeaux) Observation de cette affection chez des jumeaux homozygotes (vrais jumeaux) Plusieurs gènes sont associés à la SA Plusieurs gènes sont associés à la SA Présence fréquente de lAntigène HLA b27 Présence fréquente de lAntigène HLA b27

7 Étiologie Facteurs denvironnement : Facteurs denvironnement : Plusieurs agents infectieux jouent un rôle déclanchant possible: Plusieurs agents infectieux jouent un rôle déclanchant possible: Les agents infectieux entraînent une réaction inflammatoire dans la synoviale de larticulation: ARTHRITES Les agents infectieux entraînent une réaction inflammatoire dans la synoviale de larticulation: ARTHRITES Les manifestations articulaires peuvent être isolées ou associées à dautres manifestations: cutanées, digestives, Les manifestations articulaires peuvent être isolées ou associées à dautres manifestations: cutanées, digestives, Germes an cause: Salmonelles, Shigelles, Yersinia, Campylobacter, Uréaplasma, Klebsiella, Clamydiae. Germes an cause: Salmonelles, Shigelles, Yersinia, Campylobacter, Uréaplasma, Klebsiella, Clamydiae.

8 SA: Physiopathologie Les cellules inflammatoires (lymphocytes T) stimulées par les agents viraux ou bactériens vont se mêler au liquide synovial et entretenir linflammation qui va abîmer progressivement la membrane synoviale articulaire. Les cellules inflammatoires (lymphocytes T) stimulées par les agents viraux ou bactériens vont se mêler au liquide synovial et entretenir linflammation qui va abîmer progressivement la membrane synoviale articulaire.

9 SA: Diagnostic, le début… Début sous deux formes possibles: Début sous deux formes possibles: 80% Début pelvi rachidien avec signes situés dans la région lombaire et au niveau du bassin 80% Début pelvi rachidien avec signes situés dans la région lombaire et au niveau du bassin 20% Début par un arthrite des membres. 20% Début par un arthrite des membres.

10 SA: Atteinte pelvi rachidienne (80%) Douleurs lombaires, douleurs du bassin, survenant surtout le matin au réveil ou le soir, voire la nuit. Douleurs lombaires, douleurs du bassin, survenant surtout le matin au réveil ou le soir, voire la nuit. Douleurs indépendantes des efforts physiques Douleurs indépendantes des efforts physiques Lombalgies avec possibilité dirradiation sciatique ou crurale (difficultés diagnostiques) Lombalgies avec possibilité dirradiation sciatique ou crurale (difficultés diagnostiques) Arrêt souvent vers le creux poplité Arrêt souvent vers le creux poplité Douleurs et irradiations à bascule Douleurs et irradiations à bascule Raideur rachidienne, dérouillage matinal Raideur rachidienne, dérouillage matinal A lexamen, bonne souplesse du rachis, mais douleurs lors de la mobilisation des articulations sacro iliaques qui sont les mêmes que les douleurs spontanées A lexamen, bonne souplesse du rachis, mais douleurs lors de la mobilisation des articulations sacro iliaques qui sont les mêmes que les douleurs spontanées

11 SA: Début Arthritique (20%) La maladie peut débuter par une arthrite des membres La maladie peut débuter par une arthrite des membres Oligoarthrite: moins de 4 articulations touchées asymétriques ou Oligoarthrite: moins de 4 articulations touchées asymétriques ou Monoarthrite touchant les grosses articulations: Atteinte coxo fémorale très classique et inaugurale; mais engage le pronostic fonctionnel de larticulation, pouvant être source dinvalidité Monoarthrite touchant les grosses articulations: Atteinte coxo fémorale très classique et inaugurale; mais engage le pronostic fonctionnel de larticulation, pouvant être source dinvalidité

12 SA: Diagnostic A ce stade le diagnostic repose sur 3 examens complémentaires principaux: A ce stade le diagnostic repose sur 3 examens complémentaires principaux: VS, très souvent augmentée à ce stade, VS, très souvent augmentée à ce stade, Radio des articulations sacro-iliaques: Mais possible retard des signes radio / aux signes cliniques, si pas de signe radio REPETER lexamen. Sacro-iléïte (atteinte de linterligne articulaire) Radio des articulations sacro-iliaques: Mais possible retard des signes radio / aux signes cliniques, si pas de signe radio REPETER lexamen. Sacro-iléïte (atteinte de linterligne articulaire) Recherche de lAg HLA-B27. un résultat négatif ne doit pas faire rejeter le diagnostic. Recherche de lAg HLA-B27. un résultat négatif ne doit pas faire rejeter le diagnostic.

13 SA: Stade détat Forme rachidienne: Forme rachidienne: Douleurs lombaires chroniques, sans facteur déclanchant type lumbago Douleurs lombaires chroniques, sans facteur déclanchant type lumbago Irradiations ascendantes ou descendantes avec possibilités de douleurs dorsales ou thoraciques, limitation de lamplitude respiratoire, rachialgies cervicale, raideur globale du rachis Irradiations ascendantes ou descendantes avec possibilités de douleurs dorsales ou thoraciques, limitation de lamplitude respiratoire, rachialgies cervicale, raideur globale du rachis Indice de Schober diminué, ampliation thoracique diminuée. Tous ces chiffres seront précisément consignés et réétudiés plus tard, leur évolution permet de suivre lévolution de la maladie. Indice de Schober diminué, ampliation thoracique diminuée. Tous ces chiffres seront précisément consignés et réétudiés plus tard, leur évolution permet de suivre lévolution de la maladie.

14 SA: Stade détat (suite) Arthrites périphériques: Arthrites périphériques: Atteintes articulaires proximales inflammatoires, épaules, hanches, genoux et plus rarement pieds Atteintes articulaires proximales inflammatoires, épaules, hanches, genoux et plus rarement pieds Rarement atteinte des mains comme la PR Rarement atteinte des mains comme la PR Atteintes tendinopériostées: talalgies, douleurs des chevilles, Atteintes tendinopériostées: talalgies, douleurs des chevilles, Manifestations viscérales: Manifestations viscérales: ŒIL+++ très souvent touché, Uvéite antérieure (œil rouge, douloureux, diminution de lAV) souvent unilatérale, guérit en quelques semaines ou quelques mois. ŒIL+++ très souvent touché, Uvéite antérieure (œil rouge, douloureux, diminution de lAV) souvent unilatérale, guérit en quelques semaines ou quelques mois. Cette manifestation peut survenir à nimporte quel moment de laffection, peut être inaugurale de la maladie, elle existe dans 20% des SA Cette manifestation peut survenir à nimporte quel moment de laffection, peut être inaugurale de la maladie, elle existe dans 20% des SA Insuffisance respiratoire liée à la rigidité de la paroi thoracique, survenue possible de fibrose pulmonaire, Insuffisance respiratoire liée à la rigidité de la paroi thoracique, survenue possible de fibrose pulmonaire, Manifestations cardiaques classiques avec insuffisance aortique, troubles de la conductions AV avec un bloc électrique, Manifestations cardiaques classiques avec insuffisance aortique, troubles de la conductions AV avec un bloc électrique, Manifestations neurologiques avec un syndrome de la queue de cheval par arachnöidite Manifestations neurologiques avec un syndrome de la queue de cheval par arachnöidite

15 SA: Signes radiologiques au stade détat Déminéralisation des articulations sacro- iliaques, interlignes articulaires floues, Déminéralisation des articulations sacro- iliaques, interlignes articulaires floues, Érosions et géodes articulaires; Érosions et géodes articulaires; Parfois disparition complète des interlignes articulaires Parfois disparition complète des interlignes articulaires Images de ponts osseux Images de ponts osseux Ossification des ligaments rachidiens Ossification des ligaments rachidiens Signes datteintes des disques inter vertébraux avec ostéophytoses inter vertébrales. Signes datteintes des disques inter vertébraux avec ostéophytoses inter vertébrales.

16 SA: Diagnostic différentiel: Maladie infectieuse: Tuberculose osseuse Maladie infectieuse: Tuberculose osseuse Lumbago, discarthrose Lumbago, discarthrose Polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde Goutte…. Goutte….

17 SA: Évolution et Pronostic Évolution intermittente dans 2/3 des cas Évolution intermittente dans 2/3 des cas Possibilité dévolution continue, sans accalmie Possibilité dévolution continue, sans accalmie Évolution parfois sur une dizaine dannées Évolution parfois sur une dizaine dannées Évolutions suraiguës possibles Évolutions suraiguës possibles Aboutissement vers les ankyloses articulaires en quelques mois Aboutissement vers les ankyloses articulaires en quelques mois Le pronostic vital nest pas menacé; mais possibilité dévolution dune insuffisance cardiaque ou respiratoire Le pronostic vital nest pas menacé; mais possibilité dévolution dune insuffisance cardiaque ou respiratoire Le pronostic fonctionnel dépend de lévolution de cette maladie inflammatoire et du moment de la prise en charge. Le pronostic fonctionnel dépend de lévolution de cette maladie inflammatoire et du moment de la prise en charge. Malheureusement, évolution encore possible vers des ankyloses de certaines articulations en position vicieuse, Ex: Grande cyphose dorsale Malheureusement, évolution encore possible vers des ankyloses de certaines articulations en position vicieuse, Ex: Grande cyphose dorsale Le pronostic est fonction du stade du traitement. Précocité du traitement, pronostic fonctionnel est plutôt relativement bon. Le pronostic est fonction du stade du traitement. Précocité du traitement, pronostic fonctionnel est plutôt relativement bon.

18 SA: Stratégie thérapeutique Purement symptomatique Purement symptomatique Vise à limiter les phénomènes inflammatoires articulaires Vise à limiter les phénomènes inflammatoires articulaires Doit prévenir les attitudes en position vicieuse Doit prévenir les attitudes en position vicieuse Trois types de traitements complémentaires: Trois types de traitements complémentaires: Traitement médical Traitement médical Traitement de rééducation Traitement de rééducation Traitement chirurgical Traitement chirurgical

19 Traitement médical Repos physique et moral indispensable en période aiguë Repos physique et moral indispensable en période aiguë AINS (Phénylbutazone: 1g/24h) avec protection gastrique systématique. Traitement dentretien par la suite à doses moindres AINS (Phénylbutazone: 1g/24h) avec protection gastrique systématique. Traitement dentretien par la suite à doses moindres Corticoïdes (Rarement utilisés car moins efficaces que les AINS) Corticoïdes (Rarement utilisés car moins efficaces que les AINS) TT de fond: TT de fond: Salazopyrine* efficace sur les arthrites périphériques Salazopyrine* efficace sur les arthrites périphériques Méthotrexate Méthotrexate Produits en général indiqués si échec des traitements AINS ou contre indication digestive.

20 Traitement fonctionnel: KINE Hygiène de vie avec repos nocturne sur un plan dur et le plus à plat possible Hygiène de vie avec repos nocturne sur un plan dur et le plus à plat possible Exercices de posture et de gymnastique qui permettent le maintient en rectitude du rachis Exercices de posture et de gymnastique qui permettent le maintient en rectitude du rachis Exercices en piscine Exercices en piscine Doivent être pratiqués par la suite tous les jours par le patient Doivent être pratiqués par la suite tous les jours par le patient Kinésithérapie respiratoire Kinésithérapie respiratoire Corsets plâtrés et attelles de posture pour diminuer les risques de position vicieuse Corsets plâtrés et attelles de posture pour diminuer les risques de position vicieuse Orthèses plantaires (semelles) Orthèses plantaires (semelles)

21 CHIRURGIE Sadresse aux ankyloses articulaires en mauvaise position Sadresse aux ankyloses articulaires en mauvaise position Hanche: Arthroplastie, mais les malades sont jeunes, risques infectieux non rares Hanche: Arthroplastie, mais les malades sont jeunes, risques infectieux non rares Chirurgie rachidienne: rarement indiquée: ostéotomie du bassin ou du rachis. Chirurgie rachidienne: rarement indiquée: ostéotomie du bassin ou du rachis.


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