Insuffisance rénale aigue

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1 Insuffisance rénale aigue
Pr Emmanuel Morelon Service de transplantation Hôpital Edouard Herriot

2 DOSSIER 1 Un homme de 62 ans est hospitalisé pour une insuffisance rénale de découverte récente. Il ne présente aucun antécédent particulier notamment néphro-urologique. Il y a 40 jours, des lombalgies tenaces à recrudescence nocturne ont amené la réalisation de radiographies du rachis qui se sont avérées normales et d’un bilan biologique qui notait une VS à 80 à la 1ère heure et une anémie modérée normocytaire à 10 g pour 100 ml d’hémoglobine. L’urée était à 7 mmol/l, la créatinine à 130 µmol/l. Une UIV est réalisée 3 jours avant l’hospitalisation, qui est normale.

3 (suite) DOSSIER 1 Le malade est traité par Profenid® et paracétamol qui n’entraînent qu’une réduction partielle des douleurs. 24 heures avant l’hospitalisation, un nouveau bilan est réalisé qui objective : VS : 100 à la 1ère heure, urée sanguine 22 mmol, globules rouges : , créatinine : 630 µmol/l, Hb : 9 g/100 ml, protidémie : 90 g/l, globules blancs : , Na : 130 dont 80 % de polynucléaires neutrophiles, K : 5,1, Cl : 110, oxygène totale : 17. Dans les urines : diurèse de 24 heures : 600 ml. A la bandelette : protides : 0, sang : 0, leucocytes : 0, pH : 5. Biochimie : protéinurie 0,40 g/24 h, Na : 100 mmol/l, Cl: 80 mmol/l.

4 Question 1. Quel type d’insuffisance rénale présente ce patient ? Sur quels arguments ?

5 Réponse 1 Insuffisance rénale aigue car
Pas d’antécédent uro-néphrologique Créatininémie normale 40 jours auparavant

6 QUESTION N° 2 Quelle hypothèse diagnostique évoquez-vous sur l’ensemble du tableau clinique et biologique ?

7 Insuffisance rénale aiguë organique au cours d’un myélome.
Réponse question n°2 Insuffisance rénale aiguë organique au cours d’un myélome. Commentaire : survenue chez un patient âgé avec lombalgies inflammatoires, VS élevée, hyperprotidémie, anémie et protéinurie d’une insuffisance rénale aiguë dans les suites d’une UIV.

8 QUESTION N° 3 Comment affirmez-vous ce diagnostic ?

9 Réponse question n°3 Myélogramme (éventuellement répété) ou biopsie médullaire qui montrent une moelle avec plus de 15 % de plasmocytes dystrophiques. L’électrophorèse des protides sanguins et urinaires qui trouve la protéine monoclonale avec protéinurie faite de chaînes légères, (appelée protéinurie de Bence-Jones). L’immunoélectrophorèse sanguine et urinaire qui permet de typer la protéine et le type de chaînes légères et d’objectiver la baisse des immunoglobulines normales. Squelette complet en radiologie pour recherche des lésions osseuses lytiques, à l’emporte-pièce.

10 QUESTION N° 4 Donnez les explications possibles à l’insuffisance rénale chez ce patient

11 Réponse question n°4 Précipitation de chaînes légères dans les tubules rénaux lors de l’UIV (iode, déshydratation et acidose). L’hypercalcémie avec déshydratation (néphrocalcinose). Néphrotoxicité médicamenteuse : AINS (mécanisme immunoallergique) Hyperuricémie avec néphropathie interstitielle aiguë

12 QUESTION N°5 Dans l’hypothèse où votre diagnostic principal est confirmé et l’insuffisance rénale directement dépendante, quelle attitude thérapeutique adoptez-vous ?

13 Réponse question n°5 Le premier temps du traitement comprend une réhydratation par sérum physiologique uniquement (environ 3 l/24 h sous surveillance de la fonction respiratoire). Après hydratation, si la diurèse ne repart pas, la relancer par du Lasilix ® IV en prenant garde à ne pas provoquer de déplétion chez le patient. Pas de potassium et même éventuellement du Kayexalate ® . Débuter ensuite une polychimiothérapie contenant le plus souvent du melphalan, et prednisone des corticoides fortes doses, et cyclophosphamide ou vincristine. Diminution des doses en raison de l’insuffisance rénale. Fasturtec ® IV pour abaisser l’hyperuricémie. Une alcalinisation par du bicarbonate à 14 pour 1000 est discutée. En l’absence d’amélioration, une hémodialyse peut être réalisée.

14 QUESTION N°6 Quel élément du bilan urinaire vous paraît évocateur du diagnostic ?

15 Réponse question n°6 L’existence d’une protéinurie au dosage pondéral en l’absence de protéinurie à la bandelette est très en faveur d’une protéinurie de Bence-Jones (chaînes légères) dans ce contexte.

16 Insuffisance rénale et myélome : rappel
Diagnostic du myélome : 2 des critères suivant. Myélogramme : > 15% plasmocytes et/ou présence de plasmocytes anormaux Pic monoclonal Lésions osseuses lytiques Insuffisance rénale est un facteur pronostique défavorable majeur.

17 Tubulopathie myélomateuse

18 Tubulopathie myélomateuse dépôts : marquage chaîne lambda

19 IRA et Myélome : facteurs favorisants
Hypercalcémie Déshydratation extracelullaire Infections Médicaments néphrotoxiques : aminosides Médicaments modifiant l’hémodynamique intrarénale : AINS, IEC, ARAII Produits de contraste iodé

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22 DOSSIER 2 Mme A., 68 ans, 65 kg pour 1,63 m, a un diabète sucré traité par insuline. Les examens faits il y a 2 mois montraient une créatininémie à 170 µmol/l sans protéinurie. Récemment, devant des douleurs de l’hypocondre droit associées à des vomissements, son médecin a fait faire un scanner avec injection. La radiographie sans préparation de l’abdomen a montré une lithiase vésiculaire et l’urographie montre deux reins normaux.

23 (suite) DOSSIER 2 Après cet examen, une insuffisance rénale aiguë oligo-anurique apparaît. Mme A. est hospitalisée d’urgence. Les nausées avec parfois des vomissements persistent. La pression artérielle systolique est de 110 mmHg en décubitus, le pouls est à 120 par minute, la fréquence respiratoire à 32 par minute. Il existe un léger pli cutané et des globes oculaires un peu hypotoniques. Un électrocardiogramme est fait de même que des examens biologiques sanguins qui montrent en particulier : pH artériel à 7,30 PaO2, à 85 mmHg, PaO2 à 28 mmHg, potassium à 7,5 mmol/l

24 Question 1: définissez l’état d’hydratation de cette patiente.

25 Cette femme a une déshydratation extra-cellulaire.
Quels sont les signes biologiques que l’on devrait observer si cette déshydratation extra-cellulaire était isolée ?

26 Réponse question n°1 Hyperprotidémie et augmentation de l’hématocrite (hémoconcentration). Hyperaldostéronisme secondaire : ARP et aldostéronémie élevées. Alcalose métabolique. Insuffisance rénale fonctionnelle donc natriurèse basse (NaU <10), urée urinaire élevée (U/P urée > 10).

27 QUESTION N° 2 Cette patiente a une hyperkaliémie.
Quels sont les signes électrocardiographiques que l’on pourrait observer ?

28 Réponse question n°2 Augmentation d’amplitude des ondes T, étroites, pointues et symétriques. Troubles de la conduction auriculaire, : diminution de P, blocs sino-auriculaires, auriculo-ventriculaires. Élargissement du QRS Troubles de conduction intra-ventriculaires, risque de fibrillation ventriculaire.

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31 Quelles sont les causes possibles de son Insuffisance rénale aigue ?
Comment les différencier ?

32 IR fonctionnelle par déshydratation extracellulaire
Nécrose tubulaire aigue Ionogramme urinaire Évolution après réhydratation

33 QUESTION N° 3 Il n’y a pas de rein artificiel dans l’hôpital et le centre le plus proche est à 50 km. Décrivez les différents traitements de l’hyperkaliémie que l’on peut faire à Mme A. en donnant schématiquement leur mécanisme d’action.

34 Réponse question n°3 Kayexalate ® : résine échangeuse d’ions,
2 cuillères de 15g ou 100 g dans 200 ml d’eau en lavement. Bicarbonate de sodium isotonique (1.4%) ou hypertonique (4.2% ou 8.4%) (100 ml molaire) : augmente le K+ intracellulaire. Gluconate de calcium : 20 ml à 10 % en IV rapide (patient diabétique, donc éviter le glucosé et insuline). Pas si digitalique Salbutamol 1mg en 1 h à la SE Lasilix 250 mg en 60 mn IVSE Hémodialyse si pas de reprise de diurèse

35 QUESTION N° 4 Quels étaient chez cette femme les facteurs qui pouvaient faire craindre qu’une complication apparaîtrait à la suite de l’urographie intraveineuse ?

36 L’insuffisance rénale chronique. Le diabète.
Réponse question n°4 L’insuffisance rénale chronique. Le diabète. La déshydratation (vomissements).

37 QUESTION N° 5 D’une façon générale, quelles sont les contre-indications d’une urographie intraveineuse ? et en présence de facteurs de risque, quelles précautions doit-on prendre ?

38 Réponse question n°5 Allergie à l’iode (prémédication).
Grossesse (éviter la seconde phase du cycle menstruel). Le myélome. Le diabète, surtout en cas d’insuffisance rénale. L’insuffisance cardiaque évoluée. Le traitement par biguanides. Facteurs favorisants : hypovolémie, insuffisance respiratoire, âge avancé. Prévention : hyperhydratation avec sérum salé isotonique ou hypotonique 1ml/Kg/h 12 h avant l’injection N-acétylcystéine per os le jour précédent et le jour de injection pour certains

39 Hyperkaliémie Une des grandes urgences métaboliques
D’autant plus sévère qu’il existe une anurie et une lyse cellulaire Vérifier systématiquement les conditions de la prise de sang et le contexte du patient. Toujours demander un examen de contrôle Risque d’arrêt cardiaque par troubles du rythme ventriculaire Connaître par cœur les signes ECG et le traitement à instituer en urgence

40 DOSSIER 3 Mme R., 54 ans, a eu à 3 reprises une crise douloureuse sous-costale droite dont la dernière s’est accompagnée de fièvre et d’un ictère qui ont été régressifs. La dernière, qui s’est déclenchée il y a 5 jours, a été du même type. La patiente est fébrile, l’ictère est net et de type rétentionnel. Trois hémocultures ont été positives à Escherichia coli. On note une oligurie à 300 ml/24 h avec une natriurèse de 92 mmol/l. La créatininémie est à 650 µmol/l, glycémie : 5,6 mmol/l, potassium : 5,6 mmol/l, sodium : 127 mmol/l, chlore : 86 mmol/l, urée : 41 mmol/l. La patiente n’a pas vomi et a bu en grandes quantités. Elle est essoufflée et se plaint de céphalées. Le poids est de 5 kg au-dessus du poids habituel. Les plis du drap laissent une marque nette en creux sur le revêtement cutané du dos.

41 (suite) DOSSIER 3 La radiographie simple abdominale montre malgré de nombreuses images hydroaériques une lithiase vésiculaire et des calcifications de la zone corticomédullaire des deux reins qui sont de taille normale. Avant son épisode digestif, la patiente se plaignait de soif, de fatigue, de nausées et de douleurs osseuses, en particulier des jambes lors de la descente des escaliers. Le mois précédant, une prise de sang a été faite montrant une anémie, une urée normale, une phosphorémie basse et une calcémie à 2,7 mmol/l. Après 24 heures, la diurèse se maintient à 250 ml, les mêmes troubles hydroélectrolytiques sont observés, la créatininémie est à 815 µmol/l et la calcémie à 2,7, l’hématrocrite est à 28 %. L’examen des urines : urée : 250 mmol/l, Na+ : 88 mmol/l, K+ : 22 mmol/l, chlore : 91 mmol/l.

42 QUESTION N° 1 Quel est le type étiologique de l’insuffisance rénale aiguë ? Justifiez votre réponse.

43 Réponse question n°1 Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique de type organique : natriurèse élevée. Le rapport entre urée et créatinine plasmatique est égal à 60. Sa cause en est une angiocholite (association d’une douleur, d’une fièvre et d’un ictère), avec septicémie à bacilles à Gram négatif. Il s’agit probablement dans ce contexte d’une nécrose tubulaire aiguë.

44 QUESTION N° 2 Quel est le trouble de l’hydratation observé ?

45 Réponse question n°2 Hyperhydratation globale
l’hyponatrémie témoigne de l’hyperhydratation intracellulaire, les oedèmes, la prise de poids, la dyspnée de l’hyperhydratation extra-cellulaire.

46 QUESTION N° 3 Quels sont les éléments qui risquent de mettre sa vie immédiatement en danger ?

47 Réponse question n°3 Surcharge volumique : risque d’œdème aigu du poumon. L’hyponatrémie. Risque d’œdème cérébral. L’hyperkaliémie (qui est ici modérée).

48 QUESTION N° 4 Pourquoi l’hématocrite est-il à 28 % ?

49 Réponse question n°4 En raison de l’hémodilution associée à la surcharge

50 QUESTION N° 5 Quelles sont les données qui conduisent à écarter en première analyse l’hypothèse de l’évolution terminale d’une insuffisance rénale chronique ?

51 Réponse question n°5 Les reins sont de taille normale. L’hypophosphorémie et l’hypercalcémie.

52 QUESTION N° 6 Comment expliquer l’hypercalcémie ?

53 Réponse question n°6 L’hypercalcémie associée à l’hypophosphorémie évoque une hyperparathyroïdie primaire. La présence de douleurs osseuses et de calcifications vésiculaires confortent ce diagnostic.

54 QUESTION N° 7 Quelle est l’indication thérapeutique immédiate et son but ?

55 Réponse question n°7 Traitement de l’angiocholite : antibiothérapie adaptée (active sur E. coli, élimination biliaire, non néphrotoxique). Céphalosporine de 3ème génération, aminosides adaptés à la fonction rénale rééquilibration électrolytique puis intervention chirurgicale (ablation des calculs et cholécystectomie) Traitement de la surcharge par diurétiques de l’anse fortes doses, restriction hydrosodée, apports adaptés aux sorties. Régime sans potassium

56 DOSSIER 4 Un homme de 31 ans est amené aux urgences de l’hôpital X par Police Secours. Il a été trouvé par ses voisins, le 2 mars 1984 vers 10 heures du matin à son domicile, allongé sur le sol. Il était somnolent et avait auprès de lui des emballages vide® de Valium ® à 5 mg ainsi que plusieurs bouteilles de vin vides. A l’arrivée aux urgences à 12 heures, il est somnolent mais répond aux questions. L’interrogatoire apprend qu’il a absorbé la veille, vers 16 heures les médicaments cités ci-dessus et bu plusieurs bouteilles de vin. Il dit n’avoir aucun antécédent pathologique et être chômeur depuis 18 mois

57 (suite) DOSSIER 4 Examen clinique : patient de taille et corpulence moyennes, température : 38°C, pression artérielle : 120/80 mmgHg, fréquence cardiaque 100/mn, il existe une importante tuméfaction douloureuse de l’épaule, du bras, de la cuisse et la jambe droits. L’examen neurologique des membres supérieures est normal, il existe une paralysie des péroniers latéraux droits une hypoesthésie dans le territoire de S1 à droite et une abolition du réflexe achilléen droit, le toucher rectal est normal, de même que le reste de l’examen clinique. Une miction permet de recueillir immédiatement 50 ml d’urines foncées ; il existe ensuite une anurie.

58 (suite) DOSSIER 4 Examens complémentaires à l’admission : SANG :
GR : 4,6106/mm3, Hb : 14 g/100 ml, VGM : 90 µ3, Ht : 45 %, GB : 9500/mm3, plaquettes : /mm3, urée : 15 mmol/l, créatininémie : 385 µmol/l, , sodium : 137 mmol/l, K : 6 mmol/l; Chlore : 95 mmol/l, protides : 67 g/l, calcium : 1,80 mmol/l, phosphore : 2,56 mmol/l, acide urique : 660 µmol/l, glycémie : 5,5 mmol/l, gaz du sang en ventilation spontanée, air ambiant : pH à 7,37, p02 à 11,4 kPa (mmHg), PCO2 à 3,8 kPa, CO2 à 15 mmol/l

59 (suite) DOSSIER 4 URINES SUR ECHANTILLON
Bandelettes : protéines : traces - sodium : 56 mmol/l urée : 20 mmol/l créatinine : 11 mmol/l protéines : 0,10 g/l ECBU : rares hématies, rares leucocytes non altérés, absence de germes ECG : rythme sinusal de 100/mn, ondes T pointues et symétriques RADIOGRAPHIE DE L’ABDOMEN SANS PREPARATION : pas d’anomalie, reins paraissant de taille normale ECHOGRAPHIE RENALE : reins de taille normale, absence de dilatation pyélocalicielle

60 QUESTION N° 1 Quels sont les arguments en faveur du caractère aigu de l’insuffisance rénale ?

61 Réponse question n°1 Les arguments en faveur du caractère aigu de cette insuffisance rénale sont : L’absence d’antécédent (en particulier rénal) chez ce patient L’anurie Les reins de taille normale (radiographies sans préparation, échographie rénale) L’absence d’anémie et, bien sûr, l’existence d’un contexte évocateur.

62 QUESTION N° 2 Quels sont les arguments en faveur du caractère organique de l’insuffisance rénale ?

63 Réponse question n°2 Le contexte L’anurie (il s’agit le plus souvent d’une oligurie dans les IRA fonctionnelles) La natriurèse élevée >40 mmol/l Le rapport urée urinaire/urée plasmatique est inférieur à 10 L’élévation parallèle de l’urée et de la créatinine

64 QUESTION N° 3 Quels sont les arguments en faveur d’une rhabdomyolyse ?

65 Réponse question n°3 Le contexte (compressions musculaires au cours d’un coma toxique prolongé, intoxication éthylique aiguë). Les signes de compressions musculaires étendues (tuméfaction douloureuse…) L’émission d’urines brunes (classiquement urines « porto ») Les caractères particuliers de l’insuffisance rénale aiguë : Hypocalcémie Hyperphosphorémie Hyperuricémie NB : les bandelettes montrent des traces de sang (++), or l’ECBU ne montre pas d’hématurie. Les bandelettes ne permettent pas de distinguer hématurie, hémoglobinurie et myoglobinurie et il s’agit donc vraisemblablement, chez ce patient, d’une myoglobinurie.

66 QUESTION N° 4 Quelle(s) anomalie(s) sanguine(s) supplémentaire(s) représenterait (ent), un argument de plus en faveur d’une rhabdomyolyse ? Quels sont les examens complémentaires plasmatiques utiles pour confirmer le diagnostic de rhabdomyolyse ?

67 -Elévation des enzymes musculaires SGOT CPK (et leur fraction MM)
Réponse question n°4 -Elévation des enzymes musculaires SGOT CPK (et leur fraction MM) Aldolase Recherche d’une myoglobinémie

68 QUESTION N° 5 Quelle(s) anomalie(s) urinaire(s) supplémentaire(s) aurait(ent) permis d’affirmer l’existence d’une rhabdomyolyse ?

69 Réponse question n°5 Myoglobinurie

70 QUESTION N° 6 Quelle est l’anomalie biologique justifiant un traitement d’urgence ?

71 Réponse question n°6 L’hyperkaliémie à 6 mmol/l

72 DOSSIER 5 Vous voyez un homme de 77 ans pour suspicion de vascularite systémique. Ancien grand fumeur et hypertendu sévère, il est suivi pour une cardiopathie ischémique et valvulaire. La dernière coronarographie, datant de deux mois, n’a pas montré de nouvelle sténose. Au décours de l’examen, la fonction rénale est restée normale. Depuis un mois, le patient se plaint de douleurs musculaires et abdominales. Un livedo est progressivement apparu sur l’abdomen et les membres inférieurs. Au cours des deux dernières semaines, la situation s’est dégradée. La tension artérielle n’est plus contrôlée. L’apparition d’une amaurose transitoire et la découverte d’une insuffisance rénale font redouter une vascularite systémique. Le patient vous est adressé. Il rapporte une inappétence et une perte de 5 kg.

73 (suite) DOSSIER 5 La température est à 38,4°C et les chiffres tensionnels à 190/100mmHg. L’examen montre, outre le livedo, des orteils bleus parcourus de petits foyers de nécrose péri-unguéaux. Les pouls sont tous présents. L’auscultation cardiaque retrouve un souffle d’insuffisance mitrale 4/6è. L’état bucco-dentaire est médiocre. Les premiers examens montrent : Hb : 9,5 g/dl, GB : /mm3 (PNN : 80 %, lympho : 10 %, PNE : 10 %), Na+ : 135 mmol/l, K+ : 5,0 mmol/l, urée : 45 mmol/l, créatininémie : 520 µmol/l, CRP : 135 mg/l, bandelette urinaire : sang ++, protéinurie ++. Le traitement en cours associe : Renitec® : 10 mg/jour, Lasilix ® : 40 mg/jour, Ténormine ® : 50 mg/jour, Plavix ® : 1 cp/jour

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75 QUESTION N° 1 Devant ce tableau, vous évoquez deux autres diagnostics que celui de poly-angéite microscopique. Lesquels ? Argumentez en faveur du plus probable.

76 Réponse question n°1 Maladie des emboles de cholestérol :
- homme de plus 65 ans - terrain vasculaire - début différé au décours d’une coronarographie - atteinte cutanée typique (orteils bleus, livedo) - altération de l’état général - déséquilibre tensionnel - symptômes digestifs - hyperéosinophilie Endocardite subaiguë d’Osler, compliquée : - potentiellement d’emboles septiques (amaurose) - de manifestations vasculaires et rénales liées aux dépôts de complexes immuns.

77 QUESTION N° 2 Dans votre démarche diagnostique, quels examens morphologiques et biologiques non invasifs allez-vous prescrire ?

78 Réponse question n°2 - fond d’œil (infarctus rétinien)
Recherche d’arguments en faveur d’emboles de cholestérol - fond d’œil (infarctus rétinien) - recherche d’une éosinophilurie Eliminer une endocardite - hémocultures - échographie cardiaque Exploration systématique de toute insuffisance rénale aiguë - échographie rénale - protéinurie des 24 heures Bilan immunologique d’une vascularite chez un homme âgé : - recherche d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles - recherche d’une cryoglobulinémie - dosage du complément sérique

79 QUESTION N° 3 Les examens entrepris ne vous donnent pas le diagnostic étiologique. Quel examen est utile pour le diagnostic et le pronostic ?

80 Réponse question n°3 Ponction biopsie rénale Car Insuffisance rénale aigue sans diagnostic et protéinurie suggérant une atteinte glomérulaire

81 QUESTION N° 4 On vous montre une des coupes obtenues à partir de la biopsie (photo 1). Quel est votre diagnostic ?

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83 Maladie des emboles de cholestérol Biopsie rénale :
Réponse question n°4 Maladie des emboles de cholestérol Biopsie rénale : cristaux de cholestérol (en aiguille biconvexe) obstruant une artérioles infiltrat inflammatoire intra-luminal Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire

84 Question 5 Quelles sont les autres localisations possibles ?

85 Réponse 5 Rétine Peau, muscle Tube digestif

86 Embole de cholestérol: atteinte rétinienne

87 QUESTION N° 6 Quelles mesures thérapeutiques allez-vous prendre à court terme ?

88 Réponse question n°6 Arrêt du Plavix® Contrôle tensionnel
Traitement par statine (stabilisateur de plaque ?) Traitement par stéroïde faible dose (1/2 mg/kg/jour) Séance d’hémodialyse sur cathéter central - sans héparine (dans les circuits de dialyse) - dans de brefs délais Mise en décharge des orteils ischémiques Soins et pansements des orteils quotidiens Renutrition hypercalorique Surveillance

89 QUESTION N° 7 Quels messages importants allez-vous transmettre au patient et à ses médecins au terme de son hospitalisation ?

90 Réponse question n°7 Contre-indication : à tout cathétérisme aortique
à un traitement antithrombotique à un traitement anti-coagulant

91 DOSSIER 6 Un enfant de 2 ans est amené par ses parents pour une altération de l’état général, survenant une semaine après une diarrhée fébrile. Les symptômes digestifs semblent en voie d’amélioration depuis deux jours. Il est apyrétique, mais vous paraît très fatigué. L’examen révèle une pâleur des téguments et muqueuses, et vous notez la présence d’éléments purpuriques non infiltrés sur les membres. Il n’y a pas de bulle hémorragique dans la bouche ni d’hémorragie rétinienne au fond d’œil. Les parents signalent que les urines sont devenues rares et foncées. La tension artérielle est élevée. Les examens réalisés en urgence révèlent une insuffisance rénale définie par une clairance calculée de la créatininémie à 8 ml/min. L’ ionogramme montre : Na+ : 135 mmol/l, K+ : 4,8 mmol/l et HCO3- : 22 mmol/l. la numération est la suivante : Hb : 5,5 g/dl, plaquettes /mm3, polynucléaires neutrophiles /mm3. L’haptoglobinémie est effondrée et les LDH sériques très augmentées.

92 QUESTION N° 1 Quel examen biologique manque-t-il pour conforter votre diagnostic ?

93 Réponse question n°1 Recherche de schizocytes Témoin d’une hémolyse mécanique

94 QUESTION N° 2 L’examen de la question 1 est positif, quel est votre diagnostic ?

95 Réponse question n°2 Syndrome hémolytique et urémique (SHU), forme
post-diarréhique, consécutive à une infection par une entérobactérie productrice de shigatoxine : - enfant < 5 ans - diarrhée fébrile (en moyenne 6 jours avant les premiers signes de SHU) - insuffisance rénale aiguë rapidement oligo-anurique - hémolyse mécanique (anémie hémolytique, schizocytes) - thrombopénie (purpura thrombopénique) - HTA - hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles

96 QUESTION N° 3 Quels examens à visée microbiologique (étiologique) allez-vous demander ?

97 Réponse question n° 3 Coproculture Recherche de shigatoxine ST1 et ST2 dans les selles Hémocultures si fièvre

98 QUESTION N° 4 L’ enfant est désormais anurique, quelles vont être vos mesures thérapeutiques ?

99 Réponse question n° 4 Hospitalisation en néphro-pédiatrie
Évaluation de l’état d’hydratation, estimation du poids sec Réhydratation et correction des troubles hydro-électrololytiques si besoin Transfusion de culots globulaires déleucocytés déplaquettés après vérification des RAI, pas de besoin plaquettaire dans l’immédiat (éviter les transfusions de plaquettes) Traitement antihypertenseur, contrôle tensionnel Début de l’épuration extra rénale, de préférence à cet âge par dialyse péritonéale Surveillance Clinique : diurèse des 24 heures, signes neurologiques et intestinaux, saignements Biologique : créatininémie, kaliémie, plaquettes, hémoglobine, LDH, schizocytes, haptoglobulinémie

100 QUESTION N° 5 Les parents, à qui vous avez expliqué le lien entre la diarrhée et l’épisode rénal actuel, sont très remontés. Ils reprochent au pédiatre, qui a vu l’enfant initialement pour la diarrhée, de ne pas avoir prescrit d’antibiotiques. Qu’allez-vous leur dire ?

101 Réponse question n° 5 En cas d’infection par un germe producteur de shigatoxine, un traitement antibiotique augmente l’incidence de SHU (d’un facteur 17) et risque d’aggraver sa présentation. En effet, l’effet bactéricide de l’antibiotique favorise la libération de shigatoxines. Le pédiatre a donc été bien inspiré de ne pas prescrire d’antibiotiques pour cette diarrhée et vous pouvez dissuader les parents d’une démarche procédurière…

102 QUESTION N° 6 Quelle lésion anatomique suspectez-vous ?

103 Réponse question n° 6 Lésions « patchy » de nécrose corticale, compliquant un SHU probablement dominé par des lésions artériolaires sévères, responsables d’une ischémie d’aval.

104 QUESTION N° 7 Quels sont les éléments de bon et mauvais pronostic dans cette observation ?

105 Réponse question n° 7 Signes de bon pronostic : - âge < 3 ans
- SHU « classique » post-diarrhéique - pas d’atteinte neurologique ou digestive sévère Signes de mauvais pronostic : - anurie prolongée (> 8 jours) - lésions artériolaires (HTA, PBR) - nécrose corticale +/- étendue - hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles > /mm3

106 QUESTION N° 8 Quelles implications à cette information sur votre action et celle des autorités sanitaires ?

107 Réponse question n° 8 Suspicion de toxi-infection alimentaire collective (TIAC) en collectivité fermée Déclaration obligatoire aux autorités sanitaires : - Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) - Direction des services vétérinaires (DSV) Le médecin de santé publique doit réaliser : - une enquête épidémiologique analytique, rétrospective de type cas-témoin - caractéristiques sociales (cas vs non-malades) - présentation clinique, courbe épidémiologique (incubation) - aliments et boisson consommés (cas vs malades) - prélèvements bactériologiques - selles des malades - reste des repas - étude de la chaîne alimentaire (froid, cuisiniers…)

108 Réponse question n° 8 (suite)
Dans le cas présent, il ne s’agit pas forcément d’une TIAC, mais toute suspicion doit être déclarée. En effet, les entérobactéries peuvent se transmettre directement chez les jeunes enfants, qui mettent des doigts parfois souillés à la bouche. Un inoculum bactérien très faible (100 germes) suffirait à induire la maladie. Il peut s’agir dans ce cas d’une épidémie débutante, par transmission directe, qui nécessiterait d’autres mesures, en particulier de dépistage et d’éviction.

109 QUESTION N° 9 Le risque est-il le même pour le personnel adulte de l’établissement que pour les autres enfants ?

110 Réponse question n° 9 Non.
L’expression du récepteur de haute affinité (Gb3) de la shigatoxine par l’endothélium rénal est considérablement diminuée à l’âge adulte. Le risque de développer un SHU post-diarrhéique au cours d’une infection par un germe producteur de shigatoxines est donc nettement inférieur chez l’adulte comparé à l’enfant (de moins de 5 ans) En revanche, le pronostic des SHU post-diarrhéiques de l’adulte est moins bon que celui de l’enfant. Les lésions de micro-angiopathiques sont plus volontiers artériolaires chez l’adulte, glomérulaires chez l’enfant.

111 SHU: aspect en double contour

112 SHU: thrombose artériolaire

113 SHU: schizocytes sur un frottis sanguin

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116 Insuffisance rénale Les 4 questions
Répercussion: Dialyse ou non en urgence, corrections des troubles hydroélectrolytiques Aigue ou chronique Origine de l’atteinte: post rénale, prérénale, rénale (organique) Si rénale, atteinte tubulaire, glomérulaire, interstitielle, ou vasculaire Biopsie ou pas biopsie.

117 Insuffisance rénale Aigue ou chronique ?
Anamnèse, dossier antérieur Taille des reins Calcémie, phosphorémie, anémie Connaître les causes d’IRC à gros reins Connaître les causes d’IRC sans hypocalcémie Connaître les causes d’IRA avec hypocalcémie Connaître les causes d’IRA avec anémie

118 Définir le niveau de l’atteinte
prérénale, ou postrénale : Antécédents, contexte, échographie, biologie sang et urine, critère IRF IRA organique Rénale : tubulaire (NTA), interstitielle, glomérulaire, vasculaire.

119 IR obstructive (post rénale)
Obstacle sur les deux voies urinaires ou sur rein unique fonctionnel Atteinte vésicale (trigone, cancer) ou urétérale bilatérale (lithiase, cancer) Atteinte organique ou fonctionnelle (vessie neurologique) Atteinte prostatique Compression urétérale extrinsèque (fibrose rétropéritonéale) Diagnostique: contexte et examen clinique, échographie : dilatation des cavités pyélocalicielles, TDM rénale et pelvien pour apprécier l’environnement urétéral, vésical et rénal. Traitement en levant l’obstacle ou en dérivant les urines par montée de sonde ou néphrostomie par voie per cutanée

120 IR pré-rénale Contexte de bas débit sanguin rénal
Déshydratation extra cellulaire par perte d’eau et de sel d’origine rénale ou extra rénale (digestive, cutanée, respiratoire) Diagnostic en premier clinique, contexte, signe clinique de DEC, aidé par la biologie si cohérente Le bas débit peut être une hypovolémie efficace: Insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, cirrhose. Dans ce cas, augmentation des volumes extracellulaires, OMI, prise de poids… Le traitement de la cause corrige entièrement et rapidement la fonction rénale

121 IRA organique Tubulaire:
nécrose tubulaire aigue: première cause d’IRA organique. Contexte de choc ou de médicaments ou produits néphrotoxiques. Pas de PBR si cause évidente. Ionogramme urinaire évocateur. Doit guérir en 2 à 3 semaines Très fréquente en réanimation

122 Glomérulaire: Vasculaire
HTA, contexte de maladie de système, signes cliniques extra rénaux, syndrome inflammatoire, protéinurie, hématurie, bilan immunologique. Biopsie urgente pour diagnostic et pronostic Vasculaire Thrombose veineuse rénale: Douleurs lombaires, hématurie macroscopique, protéinurie abondante, échodoppler, TDM avec injection Thrombose artérielle rénale ou embolie artérielle: infarctus rénal. Augmentation des LDH, protéinurie modérée, échodoppler, TDM avec injection, angioIRM, artériographie Embolie de cholestérol Contexte artériolosclérose, anticoagulation, atteinte extrarénale, syndrome inflammatoire, geste endovasculaire. Diagnostic sur la biopsie rénale, fond œil. Microangiopathie thrombotique: IRA avec thrombopénie et anémie aigue hémolytique avec schizocytes HTA maligne

123 Néphrite interstitielle
Immunoallergique: prise de médicaments suspect, éruption cutanée associée, athralgie, hyperéosinophilémie, hyperéosinophilurie, Infiltrats interstitiels sur la biopsie rénale Pyélonéphrite aigue infectieuse bilatérale

124 Biopsie rénale et IRA Inutile ou contre indiquée si pré rénale, post rénale, Nécrose tubulaire aigue Indication si suspicion d’atteinte glomérulaire, certaines atteintes vasculaires, et si absence de diagnostic étiologique après 24 à 48 heures d’un bilan bien conduit

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129 Connaître les indications de la biopsie rénale
Connaître les indications de l’hémodialyse Connaître la prise en charge de l’hyperkaliémie et de l’œdème pulmonaire en attendant l’hémodialyse Ne pas oublier l’adaptation des doses des médicaments Prévention des hémorragies digestives