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Insuffisance rénale chronique Dr Fanny Buron 19 03 2010.

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1 Insuffisance rénale chronique Dr Fanny Buron

2 Définitions

3 Débit de filtration glomérulaire (DFG) : indicateur de la fonction rénale Insuffisance rénale chronique : diminution permanente du DFG. Elle est secondaire à une maladie rénale chronique Maladie rénale chronique (K/DOQI, AJKD, 2002) : -Anomalies du structure ou de fonction du rein depuis plus de 3 mois : anomalies histologiques et/ou marqueurs datteinte rénale : anomalies sanguines, urinaires ou anomalies à limagerie -et/ou DFG < 60 mL/min/1,73m 2 depuis plus de 3 mois

4 Définitions Marqueurs datteinte rénale ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Septembre anomalies ioniques sanguines (tubulopathies)

5 Evaluation du débit de filtration glomérulaire 1.Mesure du DFG 2.Estimation du DFG

6 Evaluation du débit de filtration glomérulaire 1. Mesure du DFG Clairance (C) dune substance : volume virtuel de plasma totalement épuré de cette substance par unité de temps. C = U x V / P (V, débit urinaire) Pour une substance librement filtrée par le glomérule, ni sécrétée, ni réabsorbée par le tubule, sans élimination extra- rénale, la clairance rénale = le DFG Mesure du DFG -Clairance urinaire ou plasmatique dun marqueur : inuline, iohexol ou radio-isotopes ( 99m Tc-DTPA, 51 Cr-EDTA, 125 I- iothalamate) -Limites : complexité, disponibilité, coût

7 Evaluation du débit de filtration glomérulaire 2. Estimation du DFG Créatinine : mauvais marqueur -catabolisme de la créatine du muscle squelettique -dépend de la masse musculaire (âge, sexe, IMC) et des apports alimentaires -sécrétion tubulaire (10 à 20 %) inhibée par cimétidine et triméthoprine -élimination extra rénale minime -relation non linéaire créatinine / DFG -techniques de dosage non standardisées

8 Evaluation du débit de filtration glomérulaire 2. Estimation du DFG Relation entre créatininémie et DFG mesuré chez 171 patients ayant une néphropathie. La ligne horizontale en pointillé représente la limite supérieure de la créatininémie normale (14 mg/l) daprès les normes du laboratoire. Le DFG peut être estimé pour un sujet de 40 ans à 120 ± 15 ml/min/1,73 m 2. ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Septembre 2002

9 Evaluation du débit de filtration glomérulaire 2. Estimation du DFG Clairance de la créatinine -recueil des urines de 24h -surestimation du DFG (sécrétion tubulaire de créatinine) Cystatine C -polypeptide endogène dont la production est constante -librement filtré par le glomérule -ne dépend pas de la masse musculaire -varie avec les dysthyroïdies et les fortes doses de corticoïdes -techniques de dosage couteuses et non standardisées

10 Evaluation du débit de filtration glomérulaire 2. Estimation du DFG Formule de Cockcroft and Gault (140 – âge (années) x poids (kg) x k )/ créatinine (μmol/L) k (sexe) = 1,23 chez lhomme; 1,04 chez la femme -estimation de la clairance de la créatinine -limites : âges extrêmes, obésité, dénutrition -performance améliorée par la normalisation à la surface corporelle Equation MDRD 186 x (créatinine (μmol/L) x 0,0113) -1,154 x âge (années) -0,203 x 0,742 si femme x 1,212 si sujet noir -175 à la place de 186 si créatininémie standardisée IDMS -indexée sur la surface corporelle (mL/min/1,73m 2 ) -formule recommandée

11 Epidémiologie

12 Incidence de lIRT en 2008 en France -147 par million dhabitants 9300 patients ont débuté la dialyse (dont 12 % en DP) 300 patients ont eu une greffe préemptive (3 %) -Relative stabilité de lincidence globale depuis 2003

13 Evolution de lincidence standardisée de lIRT traitée par tranche dâge dans les 9 régions ayant contribué au registre. REIN, rapport annuel 2008 Epidémiologie

14 Incidence de lIRT traitée en 2008 en France -147 par million dhabitants 9300 patients ont débuté la dialyse (dont 12 % en DP) 300 patients ont eu une greffe préemptive (3 %) -Relative stabilité de lincidence globale depuis 2003 Prévalence de lIRT traitée en 2008 en France par million dhabitants 577 pmh en dialyse : patients (7,5 % en DP) 483 pmh transplantés : patients (7% d. vivant) -+ 4 % par an depuis 2003

15 Evolution de la prévalence globale standardisée de lIRT traitée par dialyse ou greffe dans les 9 régions ayant contribué au registre. REIN, rapport annuel 2008 Epidémiologie

16 Répartition selon lâge -1 patient sur 2 a plus de 70 ans au démarrage du traitement par dialyse ou greffe préemptive -60 % des patients dialysés ont plus de 65 ans -lâge médian des sujets greffés est de 54 ans Répartition selon le sexe -62 % des patients qui arrivent en IRT sont des hommes -1,6 fois plus dhomme parmi les patients dialysés et greffés

17 Incidence standardisée de linsuffisance rénale terminale par âge et par sexe pour lensemble des 20 régions. REIN, rapport annuel 2008 Epidémiologie

18 Maladie rénale initiale Distribution des cas incidents selon la maladie rénale initiale et le sexe. REIN, rapport annuel 2008

19 Diagnostic

20 1.Diagnostic de maladie rénale chronique 2.Diagnostic de chronicité 3.Diagnostic étiologique 4.Classification en 5 stades

21 Diagnostic 1.Diagnostic de maladie rénale chronique Cf définition Bilan minimum : -Contrôle de la créatinine -Recherche de protéinurie -Analyse du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie) -Morphologie : échographie rénale et voies urinaires

22 Diagnostic 2. Diagnostic de chronicité Maladie rénale chronique : > 3 mois Arguments anamnestiques : -créatinine, protéinurie, hématurie antérieures -atcd diabète, HTA, IU récidivantes, uropathie malformative, maladie athéromateuse -prise chronique de médicaments néphrotoxiques Arguments biologiques : -anémie -hypocalcémie (sf myelome, métastase osseuse) Arguments morphologiques : diminution de la taille des reins < 10 cm à léchographie (sf diabète, amylose, polykystose)

23 Diagnostic 3. Diagnostic étiologique Dautant plus difficile que la maladie rénale est évoluée Même démarche que pour lIRA : -obstacle -glomérulaire -tubulo-interstitielle -vasculaire -héréditaire PBR

24 Diagnostic 3. Diagnostic étiologique Bilan étiologique de lIRC ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Septembre 2002

25 Diagnostic 3. Diagnostic étiologique Orientation diagnostique devant une IRC ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Septembre 2002

26 Diagnostic 4. Classification en cinq stades Classification en cinq stades de la maladie rénale chronique K/DOQI, AJKD, 2002

27 Diagnostic 4. Classification en cinq stades Conduite à tenir en fonction du stade de maladie rénale chronique K/DOQI, AJKD, 2002 * Includes actions from preceding stages

28 Prise en charge des MRC

29 1.Traitement étiologique 2.Facteurs de progression Substances néphrotoxiques 3.Facteurs de risque cardiovasculaires 4.Complications de lIRC 5.Préparation au traitement de suppléance Préservation du capital veineux Vaccination contre lhépatite B

30 2. PEC des facteurs de progression : Tension artérielle et protéinurie Cibles : -TA < 130/80 (avec TAS 110) -Protéinurie < 500 mg/24h (ou 500 mg/g de créatininurie) Diététique : -Restriction sodée : 6 g NaCl par 24h suivi sur la natriurèse des 24h en période stable NaU / 17 consommation de sel en g par 24h -± Restriction protidique : 0,8 à 1 g/kg/j si DFG < 60 ml/min/1,73m 2 avec un apport calorique suffisant 30 à 35 kcal/kg/j UréeU / 5 consommation de protéines en g par 24h

31 2. PEC des facteurs de progression : Prescription des IEC et ARA2 Baisse de la TA et de la protéinurie Indication en labsence dHTA si protéinurie > 0,5g/j ARA2 si diabétique de type 2 ou intolérance aux IEC

32 2. PEC des facteurs de progression : Prescription des IEC et ARA2 artériole afférente artériole efférente glomérule protéinurie PIG

33 2. PEC des facteurs de progression : Prescription des IEC et ARA2 vasodilatation artériole afférente artériole efférente glomérule protéinurie PIG IEC ARA2 AT2 -

34 2. PEC des facteurs de progression : Prescription des IEC et ARA2 vasodilatation artériole afférente artériole efférente glomérule protéinurie PIG IEC ARA2 AT2 - PGE2 AINS - vasoconstriction hypovolémie Insuffisance rénale fonctionnelle

35 2. PEC des facteurs de progression : Prescription des IEC et ARA2 Règles de prescription : -Débuter à petite dose et augmenter par paliers de 4 semaines jusquà atteinte des cibles -Contrôle créatinine et kaliémie 1 à 2 semaines après chaque changement de posologie -Si augmentation de la créatinine > 30 % : Arrêt des temporaire IEC/ARA2 Réintroduction progressive en labsence de sténose dartère rénale -Si hyperkaliémie > 6 mmol/L : Arrêt des temporaire IEC/ARA2

36 2. PEC des facteurs de progression : Prescription des IEC et ARA2 Recommandations pour éviter les épisodes dIRA -Education du patient à larrêt des IEC, ARA2 et diurétiques en cas dhypoperfusion rénale (déshydratation, chirurgie) -Attention aux autres médicaments modifiant lhémodynamique rénale (AINS, anticalcineurines)

37 2. PEC des facteurs de progression : Stratégie thérapeutique Anaes/Service des recommandations professionnelles/Sept embre 2004

38 2. PEC des facteurs de progression : Prévention des épisodes dIRA Deshydratation extracellulaire Obstacle Médicaments à effets hémodynamiques : AINS, IEC, ARA2, anticalcineurines Produits toxiques : -Produits de contraste iodés -Médicaments néphrotoxiques

39 2. PEC des facteurs de progression : IRC et médicaments Adaptation des doses des médicaments à élimination rénale Eviction des médicaments néphrotoxiques

40 2. PEC des facteurs de progression : IRC et médicaments Effets indésirables rénaux des médicaments

41 3. PEC des facteurs de risque cardiovasculaires Très haut risque cardiovasculaire des patients IRC Prise en charge des FDR CV +++ : -HTA -dyslipidémies -diabète -tabac -obésité -sédentarité

42 4. Conséquences de lIRC Altération de la filtration glomérulaire Accumulation des déchets azotés et de toxines urémiques Altération des fonctions tubulaires Altération de léquilibre hydroélectrolytique et acide base Altération des fonctions endocrines rénales Diminution de la production dEPO Diminution de la production de vitamine D active

43 4. PEC des complications de lIRC Les complications cliniques et biologiques de lIRC apparaissent progressivement en fonction du stade de lIRC : DFGcomplications < 60 ml/min/1,73m2HTA Métabolisme phosphocalcique Anémie Hyperuricémie < 30 ml/min/1,73m2Nycturie < 15 ml/min/1,73m2Troubles hydroélectrolytiques et acide base Dénutrition AEG, nausées, crampes nocturnes < 10 ml/min/1,73m2Encéphalopathie, polynévrite Péricardite

44 4. PEC des complications de lIRC 1.Cardiovasculaires 2.Métabolisme phosphocalcique et osseux 3.Hématologiques 4.Nutritionnelles 5.Métaboliques et endocriniennes 6.Hydroélectrolytiques 7.Autres -Neurologiques -Cutanés -Digestifs -Psychologiques

45 4. PEC des complications de lIRC 1. Cardiovasculaires Athérosclérose -Première cause de mortalité chez lIRC (>50% des décès) -PEC des fdr CV classiques -PEC des fdr CV associés chez le patient IRC : troubles de métabolisme P/Ca (médiacalcose) hyperhomocystéinémie anémie insulinorésistance toxines urémiques

46 4. PEC des complications de lIRC 1. Cardiovasculaires HTA -Précoce -Néphropathies glomérulaires, vasculaires et PK -Volodépendante : régime pauvre en sel et diurétiques Atteinte cardiaque -HVG +++ (HTA, anémie et hypervolémie) -Cardiopathie multifactorielle (calcifications, ischémie, toxines urémiques) -Péricardite urémique (rare et tardive)

47 Physiologie -PTH : Ca (os, rein, intestin) P (rein) principalement régulée par la calcémie -1,25OHvitD : Ca (intestin, os, rein) P (intestin) IRC : premier signe : PTH 4. PEC des complications de lIRC 2. Métabolisme phosphocalcique et osseux IRC 1,25OHvitD P Ca PTH

48 4. PEC des complications de lIRC 2. Métabolisme phosphocalcique et osseux Ostéodystrophie rénale -Os adynamique / ostéomalacie vitD basse, PTH freinée Déminéralisation, stries de Looser-Milkman -Ostéite fibreuse PTH élevée Résorption des extrémités osseuses Objectifs -Calcémie normale -Phosphorémie < 1,5 mmol/L -PTH < 3N

49 4. PEC des complications de lIRC 2. Métabolisme phosphocalcique et osseux Ostéite fibreuse : résorption des houppes phalangiennes

50 4. PEC des complications de lIRC 2. Métabolisme phosphocalcique et osseux Prise en charge -Correction carence en vitamine D -Alimentation restreinte en phosphore (hypoprotidique) -Carbonate de calcium (max 1,5g /jour) au cours du repas : chélate le phosphore en dehors de repas : augmente la calcémie -Chélateurs non calcique du phosphore (dialyse) -Vitamine D active (en labsence dhyperphosphorémie) -Calcimimétiques (dialyse) -Parathyroïdectomie

51 4. PEC des complications de lIRC 3. Hématologiques Anémie normochrome normocytaire arégénérative -Défaut de synthèse rénale dEPO -Asthénie, angor fonctionnel, dyspnée, HVG -Objectif Hb entre 11 et 12 g/dL -Correction dune carence martiale (ferritinémie > 200µg/L) -EPO recombinante SC (ou IV en dialyse) : 3 injections par semaine à 1 injection par 15 jours -Eviter +++ les transfusions si transplantation envisagée (dosage des anticorps anti-HLA)

52 4. PEC des complications de lIRC 3. Hématologiques Troubles de lhémostase primaire : -Tendance hémorragique (digestif, règles, ecchymoses) -TS allongé (défaut daggrégation plaquettaire et baisse de lhématocrite) -Bilan de coagulation normal Déficit immunitaire -Mixte, humoral et cellulaire -Moindre réponse aux vaccinations (VHB précoce++) -Susceptibilité aux infections

53 4. PEC des complications de lIRC 4. Nutritionnelles Dénutrition protéino-énergétique -Anorexie, acidose (catabolisme protéique), insulino- résistance -Suivi des paramètres nutritionnels biologiques : albumine, préalbumine prédicteurs de mortalité -Prise en charge diététique +++ apports caloriques 35 kcal/kg/j correction de lacidose indication à débuter lEER en cas déchec

54 4. PEC des complications de lIRC 5. Métaboliques et endocriniennes Hyperuricémie -Très fréquente, asymptomatique dans 75% des cas -Crises de goutte : traitement par colchimax 1 cp et 5 jours max, prévention secondaire par allopurinol Hyperlipidémie -Triglycérides et cholestérol -Régime hypolipémiant et statines

55 4. PEC des complications de lIRC 5. Métaboliques et endocriniennes Hormones sexuelles -Homme : fertilité diminuée, impuissance (50%) corriger lanémie, sildafénil -Femme : fertilité diminuée, troubles du cycle Contraception : progestatifs, DIU Désir de grossesse : risque maternel et fœtal : planification et suivi multidisciplinaire

56 4. PEC des complications de lIRC 6. Troubles hydroélectrolytiques Eau et sodium -Diminution de la capacité dadaptation des reins au bilan hydrosodé (déplétion ou surcharge) -Polyurie : mécanisme osmotique (urée) et insipide (baisse sensibilité à lADH), nycturie -Sel : 6 g/j -Eau : libre sauf IRC terminale

57 4. PEC des complications de lIRC 6. Troubles hydroélectrolytiques Potassium -Hyperkaliémie tardive -Limiter les aliments riches en potassium -Éviter les médicaments hyperkaliémiants (AINS, diurétiques épargneurs de potassium, sauf IEC/ARA2) -Corriger lacidose métabolique -Résine échangeuse dion (Kayexalate)

58 4. PEC des complications de lIRC 6. Troubles hydroélectrolytiques Acidose métabolique -Défaut délimination de la charge acide : TA modérément augmenté -Conséquences : aggravation des lésions osseuse augmentation du catabolisme protéique (dénutrition) hyperkaliémie -Prise en charge : objectif bicarbonates > 22mmol/L bicarbonate de sodium (gélules de 1 g) ou eau de Vichy Célestins (500 ml = 2 g)

59 4. PEC des complications de lIRC 7. Autres Digestives : nausées, vomissements en cas dintoxication urémique importante Neurologiques : -Crampes : corriger létat dhydratation, la dyskaliémie, lhypocalcémie, lhypomagnésémie -Polynévrite, encéphalopathie urémiques Cutanées : prurit fréquent : émollients Psychologiques

60 Prise en charge diététique A adapter au patient et au stade dIRC Apports protidiques Apports caloriques Boissons Sel Potassium Calcium Phosphore Acide urique

61 Préparation au traitement de suppléance

62 Information du patient +++ Prise en charge 100% Eventuel reclassement professionnel Préservation du réseau veineux (bras non dominant) Vaccination contre lhépatite B (IRC stade 3) Suivi clinique et biologique régulier pour anticiper le traitement du suppléance et éviter le début de lEER en urgence

63 Suivi biologique de lIRC Ionogramme sanguin, urée, créatinine, bicarbonates, acide urique Ca, P, PTH, vit D NFS, férritine Glycémie, EAL Albumine, préalbumine Ac anti HBs Ionogramme urinaire et protéinurie des 24h

64 Traitement de suppléance

65 1.Transplantation rénale 2.Hémodialyse 3.Dialyse péritonéale

66 Traitement de suppléance : 1. Transplantation rénale Meilleure espérance de vie et qualité de vie Moindre coût après la première année A envisager au stade 4 de lIRC Cf cours transplantation

67 Traitement de suppléance : 2. Hémodialyse Généralités -> 90 % des patients dialysés -Coût : 25 à euros par an par patient Principes -Abord vasculaire : FAV, cathéter -Circulation extracorporelle, anticoagulation -Dialyseur : membrane -Générateur dhémodialyse -Traitement de leau : eau ultrapure

68 Hémodialyse : cathéters Non tunnellisé type Shaldon Tunnellisé type Ash-plit ou Canaud

69 Hémodialyse : cathéters

70 Hémodialyse : FAV

71

72 Hémodialyse : CEC

73 Traitement de suppléance : 2. Hémodialyse Echanges -Diffusifs : gradient de concentration, petites molécules -Convectifs : gradient de pression, ultrafiltration et moyennes molécules dissoutes En pratique -3 séances hebdomadaires de 4 à 5 heures -Contrôle des volumes liquidiens (poids sec) -Equilibre hydroélectrolytique -Molécules à élimination urinaire

74 Hémodialyse : les échanges

75 Traitement de suppléance : 3. Dialyse péritonéale Généralités -Traitement à domicile -Mieux tolérée sur le plan hémodynamique Principes -Cathéter de dialyse péritonéale -Poches de dialysat -DP continue ambulatoire -DP automatisée

76 Dialyse péritonéale : les échanges OSMOSE pour les échanges liquidiens + CONVECTION ULTRAFILTRATION DIFFUSION petites et moyennes molécules (urée, créat, Na, P, K, Ca....) EPURER

77 Dialyse péritonéale : DPCA Les échanges sont réalisés manuellement par le patient sur la base de 4 échanges par jour

78 Dialyse péritonéale : DPCA 4 à 5 échanges par jour Volume 1,5 à 2 L 3 échanges de 4h : épuration petites et moyennes molécules 1 échange de stase longue : ultrafiltration et épuration des moyennes et grosses molécules Cycle de nuit Cycles de jour 8h 12h 16h 20h 8h

79 Dialyse péritonéale : DPA Les échanges sont réalisés automatiquement par la machine la nuit

80 Dialyse péritonéale : DPA DPIN DP Intermittente Nocturne DPCC DP Continue Cyclique DPF DP Fluctuante Cycles de nuit ventre vide le jour Cycles de nuit ventre plein le jour Cycles de nuit fluctuantsventre plein le jour

81 Dialyse péritonéale : DPA DPCO DP Continue Optimisée DPFO DP Fluctuante Optimisée Cycles de nuit ventre plein le jour Cycles de nuit fluctuants ventre plein le jour


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