Pathologie de la synoviale Anne Gomez-Brouchet 25 mars 2008 PCM2

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1 Pathologie de la synoviale Anne Gomez-Brouchet 25 mars 2008 PCM2

2 Etude du liquide articulaire  Très utile
- Tapisse les surfaces non cartilagineuses des articulations synoviales (gaines tendineuses, bourses séreuses) - Fournit les nutriments au cartilage - Elabore le liquide synovial - Fonctions mécaniques et de défense contre les infections et l’inflammation Etude du liquide articulaire  Très utile  Analyse rapide bactériologie, présence de cristaux Biopsie synoviale - Aide diagnostique quand liquide synovial non analysable ou étude est non contributive. Reste l’exploration de choix devant:  une monoarthrite inexpliquée  un processus tumoral Microscopie synoviale Couche discontinue de synoviocytes (1 à 4 C)

3 II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale
I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

4 II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale
I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

5 Le liquide articulaire (LA)
Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Lubrifier l’articulation (rôle mécanique) et assurer la nutrition du cartilage articulaire (rôle métabolique) - = dialysat de plasma - Conditions physiologiques  LA présent en faible quantité dans l’articulation et ne peut être ponctionné - Face à une agression   de la quantité de liquide articulaire  Epanchement articulaire - Ponction articulaire  But diagnostique et thérapeutique - Examen du LA  Orientation de façon assez précise vers le type de pathologie en cause « inflammatoire » ou « mécanique » - Dans les pathologies inflammatoires +++ dans les arthropathies métaboliques  Apport diagnostique fondamental car mev des microcristaux

6 Le liquide articulaire (LA)
Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) Modalités de sa prise en charge technique Liquide obtenu par ponction (parfois radioguidée) d’une grosse articulation (le genou) Nécessité de plusieurs ml pour une étude complète Une goutte de LA suffit pour un examen à l’état frais Le liquide ponctionné est recueilli dans des conditions strictes d’asepsie Dans un ou plusieurs tubes contenant un anticoagulant non cristallin comme l’héparinate de sodium Acheminement au laboratoire d’anatomie et cytologie pathologique le plus rapide possible  Examen à l’état frais Conservation possible sans dommage plusieurs heures au réfrigérateur (+ 4°C)

7 Le liquide articulaire (LA)
Examen du liquide synovial MICROSCOPIE MACROSCOPIE Couleur, Aspect, Viscosité LA normal Clair Incolore ou jaune pâle Très visqueux Ne coagule pas Liquides inflammatoires Troubles ou opaques parfois purulents viscosité  ou = 0 Peuvent coaguler ( fibrinogène) Examen à l’état frais May-Grünwald-Giemsa (MGG) Rouge d’Alizarine

8 MICROSCOPIE MGG Rouge d’Alizarine Examen à l’état frais
Analyse et Comptage des cellules Numération des cellules (Cellule de Malassez) Après centrigugation  Coloration par le MGG Meilleure analyse des cellules Formule numération LA normal 100 à 150 éléments/mm3 PNN, Ly macrophages et synoviocytes Rouge d’Alizarine En présence de calcium  Laque rouge biréfringente en lumière polarisée Microcristaux d’hydroxyapatite = rhumatisme à apatite Examen à l’état frais Orientation rapide vers un diagnostic Goutte de liquide frais sur une lame recouverte d’une lamelle Evaluation La cellularité (Polynucléaires) Hématies Microcristaux (lumière polarisée) Urate = Goutte Pyrophosphate calcium = chondrocalcinose

9 Le liquide articulaire (LA)
Corrélations cyto-pathologiques entre les types de LA et les catégories d’arthropathies Arthropathies non inflammatoires  0 à éléments /mm3 (prédominance d’éléments mononucléés) 2. Arthropathies inflammatoires non infectieuses  2 à éléments /mm3 (> 50 % de PNN) 3. Arthrites inflammatoires infectieuses septiques, à LA purulent   éléments /mm3 (> 90 % de PNN) 4. Arthropathies hémorragiques (LA sanglant) - 103 éléments /mm3 = seuil frontière entre liquides inflammatoires et liquides mécaniques - Degré d’activité inflammatoire de la maladie donné par le % de PNN - > 90 %  Premier diagnostic à envisager = arthrite septique

10 Le liquide articulaire (LA)
Corrélations cyto-pathologiques entre les types de LA et les catégories d’arthropathies Hémorragique Non inflammatoire Inflammatoire non infectieux Inflammatoire purulent Syndrome hémorragique, hémophilie Arthrose Polyarthrite Rhumatoide Arthrite septique/infectieuse Traumatisme fracture Traumatisme Arthropathies microcristallines Tuberculose Synovite villonodulaire Ostéonécrose Hémangiome Ostéochondrite disséquante Ostéochondromatose

11 II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale
I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

12 Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale
Macroscopie Aspect crayeux  Incrustation tissulaire microcristalline Couleur  Brun rouille (hémarthrose, SVN), gris noir (métallose) Hyperplasie des franges  +++ pathologie inflammatoire Fixation Dans du formol neutre ou tamponné Pas de fixateur acide  dépôts calciques dissous  Interprétation???? Inclusion en paraffine et mêmes techniques histopathologiques que pour les autres tissus

13 II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale
I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

14 Infections articulaires
LA trouble ou puriforme à 105 éléments /mm3 +++ PNN Si > 90 % PNNN  Diagnostic d’arthrite à pyogènes quasi certain Toujours faire la corrélation avec l’ensemble du tableau clinique Arthrite aiguë à pyogènes Tuberculose Arthrite à piquants (épine végétale, épine d’oursin)

15 Infections articulaires
Arthrite aiguë à pyogènes

16 Infections articulaires
Arthrite aiguë à pyogènes

17 Infections articulaires
Arthrite aiguë à pyogènes Exsudats fibrineux PNN

18 Infections articulaires
Tuberculose articulaire Nécrose caséeuse Synovite granulomateuse giganto-épithélioïde

19 Infections articulaires
Tuberculose articulaire Cellule géante plurinucléée

20 Réaction granulomateuse
Infections articulaires Arthrites à piquants Végétal Réaction granulomateuse au contact du piquant

21 Infections articulaires
Arthrites à piquants

22 Infections articulaires
Arthrites à piquants Cellules géantes plurinucléées Végétal

23 Arthropathies microcristallines ou métaboliques
LA  Cellularité variable Goutte Accès crise de goutte  , en moyenne à éléments /mm3 Entre les accès  103 éléments /mm3 Chondrocalcinose 5.103 éléments /mm3 Recherche de microcristaux à l’état frais sur une goutte de LA entre lame et lamelle, en lumière polarisée biréfringents en lumière polarisée. Goutte  Urate de sodium Chondrocalcinose  Pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD)

24 Arthropathies microcristallines ou métaboliques
GOUTTE Microcristaux d’urate de sodium très fins, 2 à 20 µM de long Forme d’aiguille avec des extrémités effilées En LP, biréfringents intracellulaires

25 Arthropathies microcristallines ou métaboliques
GOUTTE Examen histologique de la synoviale Tophus Goutteux = dépôts pâles, à bords hérissés - Microcristaux dissous - Ont laissé leur empreinte Aspect finement peigné caractéristique Réaction macrophagique

26 Arthropathies microcristallines ou métaboliques
Chondrocalcinose Microcristaux de Pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) 2 à 10 µM de long Forme rectangulaire ou losangique (parallélépipédique) En LP, biréfringents intracellulaires et extracellulaires

27 Arthropathies microcristallines ou métaboliques
Chondrocalcinose

28 Arthropathies microcristallines ou métaboliques
Chondrocalcinose PPCD

29 Arthropathies microcristallines ou métaboliques
Chondrocalcinose

30 Arthropathies à hydroxyapatite
Arthropathies microcristallines ou métaboliques Arthropathies à hydroxyapatite Dépôts d’apatite Calcifications tendineuses multiples Invisible en MO Très petite taille 0.1 à 0.2 µM Mise en évidence par la coloration au rouge d’Alizarine

31 Arthropathies microcristallines ou métaboliques
Arthropathies à hydroxyapatite Microcristaux de pyrophosphate de calcium

32 Caractéristiques des microcristaux du LA dans les arthropathies métaboliques
Etat frais Lumière polarisée Rouge d’Alizarine MGG Urate de sodium Effilés en aiguille Biréfringents - +/- PPCD Parallélépipédiques + Apatite Invisibles

33 Rhumatismes inflammatoires chroniques
Polyarthrite rhumatoïde +++ Spondylarthropathies Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique Arthrites réactionnelles LA  > éléments /mm3 Nombre d’éléments/ mm3  en poussée aiguë 5.103 à distance des poussées PNN = population cellulaire prédominante Aucune spécificité du LA dans les différents Rhumatismes inflammatoires Indications biopsie synoviale  Présentation clinique et évolution non typique MONOARTHRITE ≠ Infection ou rhumatisme inflammatoire

34 Rhumatismes inflammatoires chroniques
- Hyperplasie des franges synoviales et du revêtement synoviocytaire - Hyperplasie des vaisseaux synoviaux Infiltrat inflammatoire Ly/plasmocytaire superficiel Dépôts fibrineux ou fibrinoïdes avec parfois une infiltration de PNN Parfois ulcération du revêtement synoviocytaire

35 Rhumatismes inflammatoires chroniques

36 Rhumatismes inflammatoires chroniques
Nodule rhumatoïde

37 II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale
I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

38 Prothèses Durée de vie limitée
Après 10 ans, moins de 10 % des prothèses  Remplacement Cause la plus fréquente de descellement de la prothèse  Aseptique - Réaction inflammatoire aux débris d’usure prothétique - Mauvaise fixation initiale Infection  Devenue rare du fait de la meilleure gestion du risque septique Principaux biomatériaux utilisés en orthopédie - Alliages métalliques - Polymères - Céramiques

39 Indications Inconvénients Les métaux Implants temporaires Corrosion 
Implants définitifs Tiges de PTG, PTH Inconvénients Corrosion  Métallose Hypersensibilité Tumeurs malignes Aciers inoxydables Chromes-Cobalt Alliage en Titane

40 Métallose

41 Implant en Titane

42 Réaction inflammatoire
Les polymères Indications Inconvénients Dégradation+  Débris d’usure Réaction inflammatoire à corps étrangers Polyesters (dacron) Prothèses ligamentaires Polyéthylène (goretex) Polyamides (nomex) Carbone Ciments PMMA Matériau d’ancrage et de comblement, scellement Polyéthylène Matériau de frottement

43

44

45 PMMA

46 Polyéthylène et carbone

47 Tissu d’interposition
Mise en place prothèse non cimentée OS Tissu d’interposition fibreux Ostéolyse Ostéogenèse

48 Tissu d’interposition
Ostéolyse OS Ciment Mise en place prothèse cimentée OS Ostéointégration OS Tissu d’interposition fibreux

49 Nécrose osseuse

50 Membrane d’interposition

51 Ostéointégration du ciment

52 Place de l’anatomopathologiste
Eliminer une infection responsable du descellement Identifier les granulomes à corps étrangers

53 II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale
I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

54 Les tumeurs de la synoviale
Synovite villonodulaire Chondromatose de la synoviale Hémangiome de la synoviale Lipome de la synoviale

55 Chondromatose de la synoviale (CS)
Intra-articulaire (synovite villonodulaire hémopigmentée) ou extra articulaire (TTCG) Localisée ou diffuse Implication d’anomalies génétiques  Translocations région 1p11-13 Surexpression protéine CSF1  Prolifération cellules tumorales mononucléées Evolution  Destruction articulaire et arthrose secondaire Récidives  10 à 40 % Traitement chirurgical: Microscopie Cellules mononucléées Cellules géantes plurinucléées Macrophages spumeux Pigments d’hémosidérine Macroscopie Zones fibreuses blanchâtres Pigmentées brunâtres Xanthomateuses jaunâtres

56 Synovite villonodulaire (SVN)

57 Synovite villonodulaire (SVN)
CD 68 Coloration de Perls

58 Chondromatose de la synoviale (CS)
Intra-articulaire ou extra articulaire Gaines synoviale des tendons (mains, pieds) Probable origine néoplasique Evolution  Destruction articulaire et arthrose secondaire Récidives  variables, faible Traitement chirurgical: synovectomie et ablation de tous les corps étrangers Erreur diagnostic+++  Chondrosarcome Microscopie Nodules cartilagineux hyalins dans synoviale Chondrocytes regroupés en îlots +/- Remaniements Macroscopie Corps étrangers cartilagineux ou Ostéocartilagineux Libres ou enchassés dans la synoviale

59 Chondromatose de la synoviale (CS)

60 Chondromatose de la synoviale (CS)