Incontinence urinaire du Sujet âgé

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1 Incontinence urinaire du Sujet âgé
Dr Jean-Michel COULON Mars 2007

2 Définition INCONTINENCE: Perte d’urine (ou de selles) involontaire suffisamment importante ou fréquente pour constituer des troubles sociaux ou de santé. La sévérité des troubles est hétérogène et s’étend de simples gouttes à une incontinence majeure ou continue.

3 Incontinence : retentissement
Individuel Repli sur soi, sentiment de honte Conséquences sur le plan de la santé : Pb cutané, infectieux Isolement familial et social Collectif 2° raison conduisant à une mise en institution Coût financier considérable

4 Épidémiologie de l’incontinence urinaire

5 Enquêtes de prévalence
Variabilité des définitions retenues Prise en compte différente de la fréquence ou de l’intensité Protocole de remplissage des questionnaires Patient, entourage, professionnel Patients ambulatoires Patients en institution Âges différents des populations

6 Incontinence urinaire/Prévalence
Très variable d’une étude à l’autre De 5 à 45%...en France 1988 Grosshans et al: prévalence globale de 43,7%, mais 21,8% si exclusion des incontinents légers sur des personnes âgées de 60 ans et plus Etude multicentrique anglaise: 23 % hommes et 31 % femmes de > 65 ans 43 et 51 % >80ans Enquête australienne: 47 % hommes de 40 à 80 ans 54 % > 80 ans Étude canadienne: 50% des femmes de plus de 60 ans 15% des hommes 5 à 7% de la population générale 50% des personnes concernées ne consultent pas

7 Incontinence urinaire
Fréquence: En France: entre 3 et 3,5 millions de personnes sont confrontées avec ce problème 10 à 20% de la population générale Plus fréquente après 55 ans, mais peut concerner également des jeunes Femmes > hommes (70% environ)

8 Incontinence anale/ Prévalence
Non connue en France avec précision Denis et al, seule étude, en 89, sur un échantillon national de personnes âgées de plus de 45 ans vivant à domicile IA était estimée à 11% et IF à 6% Les résultats sont identiques sur les études anglo-saxonnes de 2,2 à 7, 1%

9 Incontinence anale Denis et al : Pays anglo-saxons
patients en institution 33 à 36% Pays anglo-saxons 10 à 46% selon le type d’établissement Ce qui représenterait plus de personnes en France de plus de 45 ans mais cela demande une validation Seulement 1 personne sur 3 consulte pour ce problème

10 Incontinences / Prévalence
Incontinence urinaire 10% des + de ans 25% > 85 ans 50 à 70% des personnes en institution Incontinence anale > 65 ans 11% chez l’homme et 13% chez la femme 30 à 50% en HLS et Psycho gériatrie

11 Types d’incontinence urinaire
Incontinence urinaire d’effort Impériosités Incontinence urinaire mixte Urgenturies

12 Incontinence urinaire femme âgée
Types d’IU IU mixte 55% IUE 27% IU par Impériosités 9% Fréquence des mictions < 8 / 24 h Nycturie : 25 % irritatif (> 3 / nuit) 24 % difficultés pour uriner

13 Incontinence urinaire homme âgé
Type d’incontinence urinaire IU par Impériosités 40 à 80 % IU mixte 10 à 30 % IUE < 10 % Fréquence des mictions > 60 ans 4 à 8 mictions / 24 h 2/3 nycturie 40 % 1 fois 17,8 % 2 fois 6,9 % 3 fois et + 1/3 pas de nycturie

14 Stratégie des patients pour contrôler les fuites urinaires
Produits absorbants ++++ Serviettes hygiéniques, papier toilette Couches absorbantes 2° méthode la + fréquente (42 %) Repérer les toilettes aussitôt arrivées dans un endroit non familier Mictions à heures fixes, tentative de miction avant de quitter le domicile (28 %) Modification alimentaire, consommation des boissons (16 %) Exercices de musculation pelvienne (12 %) Médicaments (6 %)

15 Facteurs de risque / Probabilités du risque d’IU
1. Association entre divers troubles et IU Restriction de la mobilité Besoins d’aide à la marche Antécédents de chutes Patients atteints d’arthrose Symptômes du B.A.U Diminution force du jet, pollakiurie,impériosités mictionnelles, dysurie et infection urinaire Autres facteurs = troubles fonctionnels AVC, Troubles cognitifs secondaires à la démence Médicaments: antidépresseurs, antipsychotiques,anxiolytiques/hypnotiques

16 Facteurs de risque / Probabilités du risque d’IU
2. Augmentation de l’IU avec äge Ce n’est pas l’âge en soi Autres effets du vieillissement Diabète sucré, Tb du sommeil 3. Pb spécifiques Homme : Prostate RE, prostatectomie radicale Femme : Passé obstétrical et gynécologique

17 Incontinence et sexe Risque 2 fois plus élevé chez la femme
Pas d’aggravation avec l’âge chez la femme Gouttes post-mictionnelles chez l’homme +++

18 Lien entre âge et incontinence
40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans hommes 10.6 19.0 30.5 40.4 femmes 15.5 18.2 23.8 28.7 Etude internationale sur 8000 personnes

19 d’incontinence urinaire
Causes iatrogènes d’incontinence urinaire Médicaments Effets Diurétiques Anticholinergiques Sédatifs et hypnotiques Opioïdes Alpha mimétiques Alpha bloquants Inhibiteurs calciques Remplissage vésical brutal Inhibitions contractions vésicales Confusion mentale Hypertonie sphinctérienne Hypotonie sphinctérienne Diminution contractions détrusor

20 Association avec une IA
Fréquence très importante chez les patients en institution Mécanismes physiopathologiques voisins Facteurs de risque communs Dépistage d’une incontinence anale chez tout patient présentant une incontinence urinaire

21 Impact socio-économique
Coûts directs: Investigations diagnostiques Prise en charge thérapeutique À visée étiologique: médicale, chirurgicale physiothérapie À visée symptomatique: nursing, blanchisserie, fournitures et matériels adaptés Conséquences: escarres, infections génitales et urinaires

22 Impact socio-économique
Coûts indirects: Souffrance morale (dépréciation de soi) Souffrance physique

23 Diverses évaluations Incontinence urinaire : problème de santé majeur dans les pays industrialisés 1O,3 milliards de dollars/an aux USA 10 milliards de francs en 95 en France, soit 215 millions d’euros pour les personnes en institution

24 Causes Réversibles D - Delirium I - Infection
A - Atrophie, vaginite ou uréthrite P - Pharmacologie P - Troubles Psychologiques E - Troubles Endocriniens R - Restriction de mobilité S - Selles bloquées 2

25 L’Incontinence urinaire est souvent Sous-Diagnostiquée et Sous-Traitée
Seuls 32% des médecins interrogent les malades 50 à 70 % des patients n’en parlent pas spontanèment 80% des incontinences urinaires peuvent être traitées ou améliorées

26 Sujet âgé et incontinence
Epidémiologie Prévalence Facteurs de risque Impact socio-économique Physio-pathologie de l’incontinence Rappels anatomo-physiologiques Principales causes d’incontinence urinaire Diagnostic Examen clinique Examens complémentaires thérapeutique

27 Physiopathologie Anatomie macroscopique et Fonctionnelle du plancher pelvien Physiologie de la continence Effets du vieillissement sur les tissus

28 Anatomie Macroscopique
Organe musculaire,creux 2 fonctions Continence Miction Dôme Base vésicale Plancher pelvien

29 Anatomie Macroscopique
Anneau pelvien osseux recouvert par muscles élévateurs de l’anus Plancher pelvien 2 parties spécifiques Muscle élévateur de l’anus Muscle coccygien (n’intervient pas dans motricité active du plancher pelvien)

30 Anatomie Macroscopique
Muscles élévateurs de l’anus Structure contractile de soutien efficace Large et fin feuillet Fixé en avant à face postérieure du corps du pubis Suspendu en dehors, de la paroi pelvienne à l’épine ischiatique en AR Innervation S 3 ++, S 4 et S 2 Nerfs élévateurs de l ’anus, branche du nerf pudendal

31 Physiopathologie Soutien des organes pelviens
Muscles et tissus conjonctifs Fascia endopelvien amarre utérus et vagin de chaque côté e paroi pelvienne

32 Anatomie fonctionnelle
Vessie/ urèthre Moyens de fixité du pelvis Plancher pelvien Périnée Sphincters pelviens Mécanismes de continence Compliance vésicale Rôle du col et du sphincter lisse Rôle du sphincter strié

33 Plancher pelvien Moyen de fixité le plus important du pelvis
Solidement fixé au niveau de sa face postérieure Diaphragme pelvien constitué par les muscles élévateurs de l’anus

34 Le périnée Plan musculofibrineux bi-ischiatique
centre tendineux du périnée et muscle transverse périnéal de chaque côté Loge périnéale antérieure Plan superficiel M ischio-caverneux M bulbospongieux M constricteur de la vulve Plan profond M transverse profond Sphincter strié de urèthre

35 Sphincters pelviens Col vésical Urèthre et sphincter lisse
Sphincter strié

36 Innervation vésico-sphinctérienne
Classiquement: Triple innervation: Sympathique, parasympathique et somatique Voies et centres nerveux

37 Innervation / Centres Centres médullaires Centre somatique (S2-S4)
Sympathique (D12-L2) Parasympathique (S2-S4) Centre somatique (S2-S4) Centres supra médullaires Facilitateurs ou inhibiteurs

38 Innervation de l’appareil vésico-sphinctérien
Innervation motrice 3 contingents périphériques Parasympathique sacré Sympathique dorso-lombaire Contingent somatique sacré Voies motrices centrales Voie pyramidale ( commande volontaire du sphincter strié)

39 Innervation de l’appareil vésico-sphinctérien
Innervation sensitive Récepteurs de la musculeuse: tenso et volo-récepteurs Récepteurs sous muqueux: douleurs, tact,température et distension Innervation intrinsèque Afférences et efférences cholinergiques et adrénergiques situés dans paroi vésicale et gg intra-muraux Innervation cholinergique uniformément riche Innervation adrénergique plus importante base vésicale

40 Innervation et physiologie
Sphincter externe (strié) Innervé par le nerf pudendal (S4) Ferme l’urèthre par contraction réflexe quand P intra abdominale▲ Muscles du plancher pelvien Innervé par nerf pudendal (S4) Maintiennent la vessie et l’urèthre en bonne position Sphincter interne (lisse) entoure l’urèthre postérieur Innervé par PΣ (S2-S4) et Σ (D12-L2) Fermeture par stimulation Tissu conjonctif para uréthral et muqueuse Riche en fibres élastiques, composante passive Détrusor Stimulation β adrénergique → relaxation (assure la fonction de réservoir)

41 Le pilotage neuronal intact
Organisé en circuits neuronaux Centre cortical fronto-pariétal Permet influence volontaire sur les différentes étapes Centres subordonnés du pont Centre du détrusor Au niveau de la moelle sacrée → régulation de la miction L’incontinence apparaît lorsque un ou plusieurs de ces facteurs sont perturbés

42 Cycle Continence / Miction

43 Continence et Miction sont le résultat d’une évolution en sens inverse des pressions dans la vessie et dans l’urèthre : quand la vessie se remplit,la pression vésicale reste basse et la pression urèthrale élevée; quand elle se vide le gradient s’inverse… Jean-Marie BUZELIN

44 La continence Passive assurée par :
Propriétés visco-élastiques des parois vésicales et urèthrales Active apparaît avec l’augmentation du volume vésical Activité des m striés urèthraux et para urèthraux augmentée Tonus des m lisses urèthraux augmente, associé à une inhibition d’origine centrale réflexe ou volontaire de l’activité réflexe du détrusor Renforcement des pressions de clôture urèthrale et inhibition du détrusor contribuent à la continence

45 La miction Volontaire, aisée, complète
Contraction du détrusor précédée d’une ouverture du col vésical et d’un arrêt de l’activité du sphincter strié urèthral Nécessite l’intégrité des structures nerveuses impliquées

46 Cycle continence/miction

47 Effets du vieillissement sur les tissus
Le vieillissement seul ne provoque pas d’incontinence Plusieurs changements et facteurs associés à l’âge peuvent y contribuer Bas appareil urinaire Capacité vésicale▼ ▼ pression uréthrale maximum ▼ débit urinaire Contractions vésicales involontaires + fréquentes Résidu post mictionnel▲ Mobilité Vitesse, amplitude et souplesse des mouvements Perception visuelle Coordination de la motricité Dysfonctionnement du SNC Rythme du sommeil Médicaments

48 Diagnostic d’une incontinence

49 Interrogatoire Circonstances de survenue
Urgences, effort, changements de position ou non Ancienneté du symptôme et sa fréquence Quantité et horaire des fuites Signes associés: dysurie,impériosités,constipation, incontinence anale Problème posé: qualité de vie Antécédents obstétricaux, chirurgicaux, médicaux notamment neurologiques Traitements médicamenteux

50 Examen clinique Examen du périnée TR
Femme: recherche d’un prolapsus, d’une atrophie vaginale Manœuvre de Bonney TR Tonus sphinctérien, Adénome prostatique, fécalome Recherche d’un globe, d’une épine irritative Examen neurologique Evaluation des fonctions cognitives

51 Statique Pelvienne Cystocèle Hystéroptose Rectocèle Elytrocèle

52 Testing des Releveurs Le périnée, constitué d’un ensemble de muscles, se teste comme tout muscle (de 0 à 5)

53 Manœuvre de Bonney Faire la preuve de la fuite à l’effort
Test de Bonney = contre épreuve démontrant que la prévention de l’hypermobilité du col corrige la fuite

54 L’examen Neurologique …. en Urologie

55 Autres éléments à prendre en compte
Rechercher une incontinence fonctionnelle liée à l’incapacité du malade de réaliser sa miction dans des conditions satisfaisantes Rechercher et traiter les facteurs aggravants ou précipitants: fécalome, infection urinaire,effets secondaires des médicaments, épine irritative Mesurer le résidu post-mictionnel Résidu nul ou faible = vessie instable ou incontinence sphinctérienne Résidu important = vessie atone ou obstacle uréthrale

56 Examens complémentaires
Examens complémentaires de 1° intention ECBU, glycémie Calendrier mictionnel Résidu post-mictionnel (bladder scan) Test de remplissage vésical ? Si besoin en 2° intention Examen urodynamique Imagerie médicale: UIV, UCRM, Echographie… Explorations urologiques

57 Bilan urodynamique

58 Débitmétrie Débit maximum Temps mictionnel Volume mictionnel
Allure de la courbe

59 Uréthro-cystomanométrie
Tonus de base B1 : sensation de remplissage B2 : besoin normal B3 : besoin urgent

60 Profil de pression urèthral
Statique P. uréthrale maximale P. de clotûre Longueur urèthrale f° Dynamique Transmission

61 Vessie instable Mictions impérieuses Pollakiurie diurne et nocturne
Envie précède toujours la fuite

62 Vessie atone

63 Choisir un Diagnostic Détrusor Hyperactif Détrusor Hypoactif Insuffisance sphinctérienne Obstruction

64 Au terme de cet examen: étiologies supposées
Incontinence urinaire d’effort Incontinence par impériosités Incontinence mixte Mictions incomplètes Incontinence fonctionnelle Autres causes: rétention d’urine dans l’urèthre postérieur….

65 Miction par regorgement
Type d’IU Mécanisme Causes Impériosités Inflammation chronique Obstacle fonctionnel Contrôle neuro altéré Réduction capacité vésicale Lithiase, SAD Adénome prostatique, sclérose du col, prolapsus Démence hydrocéphalie tumeur IUE Troubles de la statique pelvienne Trauma sphinctériens Carence oestrogénique Accouchements dystociques Prolapsus Séquelles chirurgicales d’adénomectomie Miction par regorgement Obstacle urèthral Atonie du détrusor Adénome et Kc de prostate Sclérose du col Sténose uréthrale Vessie claquée, diabète,médicaments

66 Le diagnostic posé Quelle prise en charge Patient en ambulatoire
Patient hospitalisé pour un problème aigu Patient en institution